急性硬膜下血腫快速自然消散11例臨床分析

1、急性硬膜下血腫快速自然消散11例臨床分析 作者：吳曉明，楊旭明，夏風行【摘要】 目的 分析急性硬膜下血腫快速自然消散的機理及其促進因素。方法 對過去5年來快速自然消散的急性硬膜下血腫11例的臨床表現(xiàn)、形成原因及治療進行分析。結(jié)果 血腫于傷后6h內(nèi)已部分吸收或大部分吸收4例，18h內(nèi)完全消退6例，2448h內(nèi)3例，4872h內(nèi)2例。結(jié)論 對意識障礙輕、病情平穩(wěn)、血腫量小、腦損傷輕的急性硬膜下血腫患者在動態(tài)觀察下非手術(shù)治療獲得良好效果。 【關(guān)鍵詞】 血腫，硬膜下，急性；顱腦損傷 外傷導(dǎo)致急性硬膜下血腫在短期快速自然消散，以往文獻中報道不多。我院神經(jīng)外科自2002年2月2007年3月共收治急性硬膜下

2、血腫快速自然消散11例，現(xiàn)結(jié)合文獻報告如下：1 資料和方法1.1 一般資料本組男8例，女3例，年齡1368歲，平均40歲，致傷原因：交通傷8例，墜落傷2例，打擊傷1例。入院時GCS評分1315分7例，912分3例，58分1例。1.2 臨床表現(xiàn)患者均有不同程度的頭痛、惡心、嘔吐，抽搐3例，伴腦脊液鼻漏、耳漏1例，頸抵抗7例，病理征陽性3例，伴頭皮血腫3例。1.3 CT檢查所有病例傷后3h內(nèi)均行頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)均有硬膜下血腫，血腫量大多在1530ml，中線移位10mm，血腫位于額顳或顳頂區(qū)域。有2例伴有輕度腦挫裂傷，但未見有廣泛腦挫裂傷及嚴重腦腫脹，伴血腫側(cè)線性骨折3例。1.4 治療方法全部病倒

3、均在嚴密動態(tài)觀察生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的前提下采取非手術(shù)治療。住重癥監(jiān)護病房，絕對臥床，注意觀察意識、瞳孔及生命體征變化，每小時記錄1次GCS；常規(guī)應(yīng)用滲透性脫水劑、利尿劑、止血劑、保護胃粘膜藥物；病情穩(wěn)定后行腰椎穿刺引流血性腦脊液（CSF）至澄清，并根據(jù)腰椎穿刺術(shù)測定腦脊液壓力調(diào)整脫水劑用量。1.5 典型病例 病例1，女，21歲。車禍外傷后伴短暫昏迷入院。查體：嗜睡，GCS評分13分，雙瞳等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，四肢肌力級，傷后1h頭顱CT示：左額顳硬膜下血腫，中線向右移位5mm，量約25ml，入院后對癥治療，傷后3h頭顱CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)血腫明顯縮小，繼續(xù)監(jiān)護治療，傷后12h復(fù)查C

4、T見硬膜下血腫消失，患者恢復(fù)良好，無神經(jīng)功能缺損。 病例2，男，41歲。車禍傷后伴意識模糊入院。查體：意識模糊，GCS評分12分，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射存在，四肢活動無殊。傷后2h頭顱CT示：右額顳頂硬膜下血腫，量約30ml，中線向左移位7mm。收住ICU，積極術(shù)前準備，傷后4h頭顱CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)血腫明顯縮小，繼續(xù)保守治療，72h CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫已完全消失，患者治愈出院。2 結(jié)果 所有血腫均在72h內(nèi)消失，4例在傷后6h內(nèi)就已部分或大部分吸收，18h內(nèi)完全消退6例，2448h內(nèi)3例，4872h內(nèi)2例，最短7h。在血腫消散的同時存在廣泛蛛網(wǎng)膜下腔積血，治療中行腰椎穿刺

5、術(shù)見腦脊液呈血性。本組11例血腫自然消散的患者均恢復(fù)良好，無神經(jīng)功能缺失。隨訪半年未發(fā)現(xiàn)外傷性腦積水患者。3 討論 急性硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損害，占顱內(nèi)血腫的40%左右1。傳統(tǒng)上，開顱血腫清除是其主要的治療方法，并可明顯降低急性硬膜下血腫的病死率2。選擇一般狀態(tài)較好的病人保守治療，血腫一般于710天逐漸開始吸收3。隨著CT的應(yīng)用、發(fā)展和普及，診療技術(shù)的提高，一部分患者在CT動態(tài)觀察和嚴密監(jiān)護下非手術(shù)治療取得了成功。 急性硬膜下血腫快速自然消散的機理，目前多認為與以下因素有關(guān)：由于急性腦腫脹和顱內(nèi)高壓使積血在硬膜下重新分布46。急性硬膜下血腫在腦壓的作用下重新分布于整個硬膜下腔，形成

6、很薄的薄層，以致CT因分辨率達不到而造成完全吸收的假象7。本組11例中，1840歲者5例，以青壯年為主，這說明自行消散可能與患者腦相對飽滿，腦搏動好，且發(fā)生外傷后伴有不同程度的腦腫脹，擠壓限制了血腫增大有關(guān)。腦脊液對血腫的溶解稀釋。蛛網(wǎng)膜撕裂，使得硬膜下腔與蛛網(wǎng)膜下腔得以溝通，腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜破口進入硬膜下腔對血腫溶解稀釋，并經(jīng)破口回流入蛛網(wǎng)膜下腔。本組有6例患者MRI均證實蛛網(wǎng)膜下腔有明顯的血性高密度影，且隨著血腫的進行性消退，血性密度影呈增高趨勢。如若血腫部位存在伴有硬膜破裂的顱骨骨折，血腫通過硬膜破口和骨折裂縫被擠出顱腔到頭皮軟組織下，快速吸收或形成頭皮血腫8。本組11例中，18歲以下3例

7、，這可能與該年齡段患者，特別是兒童，顱骨與硬腦膜粘連較緊密，當有骨折時可一并撕裂硬腦膜有關(guān)。 本組快速自然消退的急性硬膜下血腫有以下臨床特點：多見于輕型顱腦損傷，GCS評分9分9例，平均12分；傷后超早期頭顱CT檢查，血腫量多在1530ml，平均22ml，中線移位10mm；血腫多位于側(cè)裂附近的額顳或顳頂部；年紀輕者多伴有腦挫裂傷，腦腫脹和顱內(nèi)壓增高，年紀大者多伴有腦萎縮；保守治療過程中，患者顱內(nèi)壓增高癥狀明顯好轉(zhuǎn)，生命體征趨于穩(wěn)定；動態(tài)復(fù)查頭顱CT可見血腫顱骨內(nèi)板之間有等密度或低密度間隙，這是腦脊液對血腫溶解稀釋的表現(xiàn)，是預(yù)后良好的標志。本組11例患者均做好術(shù)前準備，嚴密監(jiān)測生命體征，隨時CT

8、復(fù)查，若血腫增大則立刻手術(shù)治療。由于快速自然消散的急性硬膜下血腫存在蛛網(wǎng)膜下腔的大量積血，因此治療過程應(yīng)行腰椎穿刺腦脊液置換，可有效促進血腫吸收，防止并發(fā)癥發(fā)生，但操作過程須嚴密觀察生命體征的改變，監(jiān)測顱內(nèi)壓以避免腦疝發(fā)生。 急性硬膜下血腫在傷后2472h內(nèi)變化最為明顯，多數(shù)血腫擴大，而少數(shù)血腫自然快速消散。本組11例急性硬膜下血腫患者在動態(tài)頭顱CT掃描下采用非手術(shù)治療過程中自然消散，且患者恢復(fù)良好，未遺留神經(jīng)功能缺失。頭顱CT動態(tài)掃描極為重要，因為它既可以發(fā)現(xiàn)血腫擴大及遲發(fā)性血腫，以便及時轉(zhuǎn)手術(shù)治療，保證患者的安全，又可以及時發(fā)現(xiàn)血腫的快速消散，避免開顱手術(shù)且獲得良好的效果?！緟⒖嘉墨I】 1

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