新生兒黃疸病例討論

1、新生兒黃疸病例討論新生兒黃疸病例討論 例例1 1 早期黃疸早期黃疸 第第1胎足月兒，順產(chǎn)無窒息，體重胎足月兒，順產(chǎn)無窒息，體重3200g，生后母乳喂養(yǎng)。第生后母乳喂養(yǎng)。第2d出現(xiàn)黃疸，第出現(xiàn)黃疸，第3d加重，加重，測皮膚膽紅素測皮膚膽紅素14mg/dl?；純壕窈梦薄；純壕窈梦庇辛Γ蟊泓S，尿不黃。有力，大便黃，尿不黃。查體：除黃疸外無其他陽性體征。查體：除黃疸外無其他陽性體征。 思考：思考：1. 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 2. 需作哪些實驗室檢查需作哪些實驗室檢查 3. 怎樣治療怎樣治療 4. 何時轉(zhuǎn)院何時轉(zhuǎn)院皮膚膽紅素與血清膽紅素皮膚膽紅素與血清膽紅素n皮膚膽紅素：皮膚外測定皮膚

2、膽紅素：皮膚外測定n轉(zhuǎn)換為血清膽紅素轉(zhuǎn)換為血清膽紅素1.1. 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷生理性黃疸生理性黃疸生后生后 2 23d 3d 出現(xiàn)出現(xiàn) 4 45d 5d 達高峰達高峰總膽紅素峰值總膽紅素峰值 12.9mg/dl 12.9mg/dl (221mol/l) (221mol/l) 7 7 10d 10d 消退消退本例特點：總膽紅素本例特點：總膽紅素14mg/dl 14mg/dl 超過峰值超過峰值排除生理性黃疸的標準排除生理性黃疸的標準 引自引自 avery gb（ed）: neonatology, 2nd. 1981, p486，taeusch hw. ballard ra. （ed）:

3、 averys dis of the newborn 7thed, 1999, p10041.生后生后24h內(nèi)內(nèi)出現(xiàn)的黃疸出現(xiàn)的黃疸（肉眼）（肉眼）1d 5 mg/dl 2.總膽總膽每日上升每日上升5mg/dl(85mol/l).2d 10 mg/dl3.峰值峰值:足月兒足月兒12.9 mg/dl(221mol/l). 13 mg/dl 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒15 mg/dl （257mol/l）4.直膽：直膽：1.5 2mg/dl（2634mol/l）5.黃疸持續(xù)：足月兒黃疸持續(xù)：足月兒 1周以上周以上 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 2周以上周以上標準質(zhì)疑？標準質(zhì)疑？ 本例特點：總膽本例特點：總膽14mg/dl 種族

4、：亞洲種族：亞洲 印第安印第安 非洲非洲 墨西哥墨西哥 高加索比歐美高高加索比歐美高 rbc分解分解 血紅素血紅素 膽綠素膽綠素 膽紅素膽紅素 co肺肺, ,hb 1mol co=1mol 膽綠素膽綠素 測定測定cohb量可證實膽紅素產(chǎn)量增高量可證實膽紅素產(chǎn)量增高 美美/港港/日日/以：以：95百分位百分位 17.77 mg/dl 協(xié)和協(xié)和 876例：平均例：平均 11.93.14 mg/dl （北京北京） 95百分位百分位 17.7 mg/dl 12.9 mg/dl 占占 34.4 地區(qū)：高原地區(qū)：高原 平原，平原，hb rbc破壞多破壞多遺傳：意大利研究遺傳與遺傳：意大利研究遺傳與rbc膜

5、穩(wěn)定性有關(guān)膜穩(wěn)定性有關(guān)喂養(yǎng)：喂養(yǎng)：12mg/dl：母乳母乳 13 人工人工 4 15mg/dl：母乳母乳 2 人工人工 0.3母乳喂養(yǎng)兒母乳喂養(yǎng)兒 12 mg/dl；12.9mg/dl 1975年、年、1994年年 33 1985年、年、1991年年 5060 母乳喂養(yǎng)性黃疸母乳喂養(yǎng)性黃疸（早發(fā)性黃疸）（早發(fā)性黃疸） 3d 3d 母乳少母乳少 喂奶少喂奶少 入量少入量少 熱卡少熱卡少 饑餓饑餓 脫水？血清滲透壓正常，脫水？血清滲透壓正常，hct正常，給水總膽增高正常，給水總膽增高 腸肝循環(huán)增加腸肝循環(huán)增加：入量少，大便排出少，膽紅素在入量少，大便排出少，膽紅素在 腸道停留時間長，再吸收增加腸道

6、停留時間長，再吸收增加 饑餓饑餓：成人和動物饑餓時也有黃疸，與肝功有關(guān)成人和動物饑餓時也有黃疸，與肝功有關(guān) cohb：母乳人工，膽紅素產(chǎn)量未增母乳人工，膽紅素產(chǎn)量未增 勤喂：勤喂：9次次/d，不喂水和糖水不喂水和糖水，黃疸減輕黃疸減輕 促進腸蠕動和腸道排空，減少腸肝循環(huán)再吸收促進腸蠕動和腸道排空，減少腸肝循環(huán)再吸收 本例本例？ 2. 2. 需作哪些實驗室檢查需作哪些實驗室檢查血常規(guī)：血常規(guī)： 正常：正常：13d：hb 184 178 g/l， hct 0.58 0.56 多血：多血：rbc破壞多，膽紅素產(chǎn)量增加破壞多，膽紅素產(chǎn)量增加 貧血：貧血： 80120個分子個分子, ,直孔直孔3. ig

7、g的類型的類型 igg 3、igg 1( (量少量少) )：濃度低，可與濃度低，可與fc受受體結(jié)合有強的溶血活性，但量少，直孔體結(jié)合有強的溶血活性，但量少，直孔或或 w igg 2 ( (量大量大) ) ：不與不與fc受體結(jié)合不發(fā)生溶受體結(jié)合不發(fā)生溶血，但可致直孔和間孔血，但可致直孔和間孔 igg 4 ( (量少量少) ) ：不發(fā)生溶血不發(fā)生溶血輔助診斷輔助診斷：1 1 檢測檢測cohb（膽紅素產(chǎn)量（膽紅素產(chǎn)量） 溶血病的溶血病的cohb增高，與總膽增高成正比增高，與總膽增高成正比 cohb的檢測的檢測 日齡日齡d 總膽總膽mol/l mg/dl cohb%溶血病溶血病75例例 2.9 1.8

8、 333.8 130.6 19.5 3.7 0.8對照對照 40例例 2.7 2.0 130.6 72.2 7.6 2.4 0.4 p0.001 p3.2 % 異常異常 cohb與總膽增高成正比與總膽增高成正比 高膽高膽 mol/l mg/dl cohb% 24例例 257 15 3.5 0.5 11例例 337 20 3.7 0.5 有核黃疸風險有核黃疸風險 10例例 513 30 5.0 2.0 核黃疸核黃疸7例：例： 5.8 1.7 cohb輔助診斷輔助診斷abo溶血病溶血病 直孔（）者，直孔（）者，cohb增高，可輔助診斷增高，可輔助診斷 直孔直孔+ 直孔直孔 61例例 10例例黃疸出

9、現(xiàn)時間黃疸出現(xiàn)時間 h 24.610.3 29.6 16.0入院總膽入院總膽mol/l 336.014.4 316.0156.3總膽峰值總膽峰值 353.6158.2 322.5147.7 hb0.05 (%) 36 20 母免疫抗體母免疫抗體1:64 (%) 44 50 cohb % 3.70.9 3.60.6 王慧欣等：中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志王慧欣等：中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志2004,7:29312rbc表面抗體表面抗體igg的檢測的檢測 抗體多少與直孔結(jié)果相關(guān)抗體多少與直孔結(jié)果相關(guān) rbc表面抗體表面抗體igg檢測檢測abo溶血病溶血病50例例 直孔直孔 例例 igg(%) + 38 12.6 16.

10、8 12 4.54 2.54 對照對照 30 1.59 0.79igg高限值：高限值： 1.59+20.79=1.59+1.583.17 3.17者：者： 直孔直孔+ 組組 82 % 直孔組直孔組 92 % 王亞娟等，中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志王亞娟等，中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志2004，79(4):223225 本例本例abo溶血病？溶血病？母子血型不合，母母子血型不合，母o 子子b總膽輕度增高，無貧血，無溶血總膽輕度增高，無貧血，無溶血直孔直孔 w w+ +，間孔間孔母免疫抗體母免疫抗體 1 1：1616abo溶血病可疑，或為輕癥溶血病可疑，或為輕癥高膽紅素血癥（間膽）的診斷步驟高膽紅素血癥（間膽）的診斷步驟

11、 () coombs t () 新生兒溶血病新生兒溶血病 hb abo rh 其他血型其他血型 正常正常 高高 網(wǎng)赤網(wǎng)赤 低低 多血癥多血癥 高高 雙胎輸血雙胎輸血 rbc形態(tài)形態(tài) 正常正常 母胎輸血母胎輸血特異性特異性 正常正常 內(nèi)出血內(nèi)出血 臍帶結(jié)扎晚臍帶結(jié)扎晚 球形球形 g6pd 腸肝循環(huán)增加腸肝循環(huán)增加 sga 楕圓形楕圓形 pk 排胎便延遲排胎便延遲 大便少大便少 裂紅細胞裂紅細胞 dic 腸梗阻腸梗阻 固縮固縮 熱卡不足熱卡不足 脆性脆性 出生窒息出生窒息 ( pk丙酮酸激酶丙酮酸激酶) 感染性黃疸？感染性黃疸？先天感染先天感染：查血查血“ torch ”后天感染：有感染病灶后天感

12、染：有感染病灶本例：精神反應(yīng)良好，無癥狀，本例：精神反應(yīng)良好，無癥狀， 白細胞正常，無感染病灶白細胞正常，無感染病灶 母無感染史母無感染史 可排除感染性黃疸可排除感染性黃疸診斷：生理性？母乳喂養(yǎng)性？診斷：生理性？母乳喂養(yǎng)性？ 3. 3. 怎樣治療怎樣治療光療效果光療效果：間歇持續(xù)，間歇持續(xù)， 4h tid，8h bid，12h qd 1箱多人交替用（光療燈、毯、室）箱多人交替用（光療燈、毯、室）每日總膽：下降每日總膽：下降 12 mg/dl （5d療效好療效好） 上升上升 37w 2500g apgar837w 2500g apgar8分分 orhdorhd（+ +）g6pdg6pd（- -）

13、 結(jié)結(jié) 果果 經(jīng)濟條件經(jīng)濟條件差差的醫(yī)院的醫(yī)院比比 經(jīng)濟條件經(jīng)濟條件好好的醫(yī)院的醫(yī)院 高膽的發(fā)生率高膽的發(fā)生率高高2.52.5倍倍（二）川黃蓮、牛黃、茵陳（二）川黃蓮、牛黃、茵陳 靜脈注射剤靜脈注射剤 對膽紅素的作用對膽紅素的作用 方法：方法：1 1 測定游離膽紅素：辣根過氧化物法測定游離膽紅素：辣根過氧化物法 2 2 細胞培養(yǎng)：觀察膽紅素對細胞的影響細胞培養(yǎng)：觀察膽紅素對細胞的影響 結(jié)結(jié) 果果1 1 中藥使膽紅素與蛋白質(zhì)脫離，游離膽紅素增高中藥使膽紅素與蛋白質(zhì)脫離，游離膽紅素增高2 2 游離膽紅素增高時，細胞破壞及死亡增加游離膽紅素增高時，細胞破壞及死亡增加3 3 細胞培養(yǎng)中加入微量細菌內(nèi)毒素和腫瘤壞死因子細胞培養(yǎng)中加入微量細菌內(nèi)毒素和腫瘤壞死因子 (tnf-)，能增加膽紅素對細胞的破壞和死亡能增加膽紅素對細胞的破壞和死亡4 4 tnf- 能直接使細胞破壞和死亡能直接使細胞破壞和死亡5 5 游離膽紅素和游離膽紅素和tnf-對細胞的破壞直接與其濃度有對細胞的破壞直接與其濃度有關(guān)關(guān)結(jié)結(jié) 論論1 1 衛(wèi)生護理差