骨關(guān)節(jié)炎的分類

1、表31-1 骨關(guān)節(jié)炎的分類 1.根據(jù)累及關(guān)節(jié)分類(1)單關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)（周身型）(2)根據(jù)主要累及關(guān)節(jié)和累及關(guān)節(jié)內(nèi)的部位髖（上端、內(nèi)端或同心性）膝（內(nèi)隔間、外隔間、髕股隔間）手（指間關(guān)節(jié)和（或）拇指底部）脊柱（骨突關(guān)節(jié)或椎間盤?。┢渌?.根據(jù)原發(fā)性、繼發(fā)性分類(1)原發(fā)性 即原因不明性(2)繼發(fā)性 性提示可能查出致病原因：代射性：例如肢端肥大癥，鈣結(jié)晶沉積、血色素沉著病、褐黃病等。解剖失常：例如先天性髖脫位，腿長度不等，活動度過大綜合征，股骨骺滑脫，blount?。▋和扔捎趦?nèi)脛髁骨折脫位）等。創(chuàng)傷性：例如骨壞死、關(guān)節(jié)貫穿骨折、關(guān)節(jié)手術(shù)如半月板切除術(shù)、慢性損傷（職業(yè)性關(guān)節(jié)?。?、劇烈關(guān)節(jié)

2、外傷等。炎性：任何炎性關(guān)節(jié)炎如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎等3.根據(jù)特殊表現(xiàn)分類(1)炎性（indflammatory）骨關(guān)節(jié)炎(2)侵蝕性（erosive）骨關(guān)節(jié)炎(3)退化性或破壞性（atrophic or destructive）骨關(guān)節(jié)炎(4)骨關(guān)節(jié)炎并有軟骨硬化癥(5)結(jié)節(jié)癥（nodal）骨關(guān)節(jié)炎(6)其他表31-3 膝骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn) 臨床1.前個月大多數(shù)日膝痛2.關(guān)節(jié)活動時有骨響聲3.晨僵30分鐘4.年齡38歲5.膝檢查示骨性肥大診斷骨關(guān)節(jié)炎如1、2、3、4或1、2、5或1、4、5存在臨床及放射學(xué)1.前個月多數(shù)膝痛2.x線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅3.關(guān)節(jié)液實驗室檢查符合骨關(guān)節(jié)炎（清晰、粘稠

3、、白細(xì)胞計數(shù)1遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)硬性組織肥大5.10個指定關(guān)節(jié)中1個畸形診斷骨關(guān)節(jié)炎如1、2、3、4或1、2、3、5存在，這是最低要求 表31-5 髖骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)臨床 臨床及放射學(xué)1.前月大多數(shù)日髖痛1.前月大多數(shù)日髖痛2.髖內(nèi)旋15。2.血沉20mm/h3.髖內(nèi)旋15。 3.線片股骨和(或)髖臼有骨贅4.血沉45mm/h5.血沉未作、髖屈伸115。6.髖晨僵60分鐘7.年齡50歲診斷骨關(guān)節(jié)炎如1、2、4或1、2、5或1、3、6、7存在4.x線片髖關(guān)節(jié)隙狹窄診斷骨關(guān)節(jié)炎如1、2、3或1、2、4或1、3、4存在只在走一定距離后1你能下蹲嗎?0 或2走不久即痛且走后增加2你能在不平的路上行走嗎?0

4、或25.坐位起立(不用上肢幫助)0或1評分法:0:很容易 6.最大步行距離(有痛) (或0.5或1.5)：有困難 不受限02：不可能 3.持續(xù)站立30分鐘0或17.日常生活4.走路時痛否你能上一層樓梯嗎?0或2無不適0你能下一層樓梯嗎? 0或21表33-2 痛風(fēng)及高尿酸血癥分類類型尿酸代謝紊亂遺傳特征發(fā)病率原發(fā)性 （一）酶及代謝缺陷 1.prpp合成酶活性增加prpp合成過多，尿酸產(chǎn)生過多x-聯(lián)1%2%2.hgprt部分缺少prpp濃度增加，尿酸產(chǎn)生過多x-聯(lián) （二）原因未明的分子缺陷 1.產(chǎn)生過多尿酸產(chǎn)生過多多基因10%2.排泄減少腎臟清除減少多基因90%繼發(fā)性 1.hgprt完全缺乏尿酸產(chǎn)

5、生過多，lesch-nyhan綜合征x-聯(lián)2.缺乏葡萄糖6-磷酸酶尿酸產(chǎn)生過多和腎臟清除減少，糖原累積自體（autosomal） 病-型（von gierke?。╇[性（recessive）（二）伴有核酸轉(zhuǎn)換增加尿酸產(chǎn)生過多，如：慢性溶血，紅細(xì)胞增多癥，骨髓增生性疾病及化療或放療時 （三）伴有腎清除減少 特發(fā)性高尿酸血癥 腎功能減退，由于藥物、中毒或內(nèi)源性代謝產(chǎn)物抑制尿酸排泄和（或）吸收增加 未明（一）伴有嘌呤合成增多 表27-1 初發(fā)風(fēng)濕熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1992年最新修訂的jone標(biāo)準(zhǔn))主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)心臟病關(guān)節(jié)痛咽拭子培養(yǎng)陽性多關(guān)節(jié)炎發(fā)熱或快速鏈球菌抗原試驗陽生舞蹈病急性

6、期反應(yīng)物(esr增高或鏈球菌抗體效價升高環(huán)形紅斑crp陽性) 皮下結(jié)節(jié)p-r間期延長 表15-4 美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn) 需具有下列至少五項，持續(xù)至少兩個月一、 晨僵時間不超過15分鐘二、 無疲乏感三、 無關(guān)節(jié)壓痛四、 無關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)活動時無痛五、 關(guān)節(jié)或腱鞘無軟組織腫脹六、 血沉低于30mm/h（女性）或20mm/h（男性）有活動性血管炎表現(xiàn)、心包炎、胸膜炎、肌炎和（或）近期無原因的體重下降或發(fā)熱者，不能認(rèn)為緩解表15-5 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后指標(biāo)1 性別：總的說，一般認(rèn)為男性比女性轉(zhuǎn)歸預(yù)后好2 年齡：報道結(jié)果不一。有謂起病于年青女性者預(yù)后不佳3 起病時受累關(guān)節(jié)數(shù)或以后積累涉

7、及關(guān)節(jié)數(shù)204 骨侵蝕發(fā)生早（2發(fā)內(nèi)），或積累骨侵蝕數(shù)多5 關(guān)節(jié)功能喪失出現(xiàn)早（起病一年后）并積累增加6 治療前病史己有5年7 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，尤其數(shù)目多8 類風(fēng)濕因子，效價高（如條件允許測得血中高免疫復(fù)合物）9 有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)10續(xù)血沉增快，c反應(yīng)蛋白高，血嗜酸性粒細(xì)胞增高11跖趾滑膜炎（骨侵蝕）12嚴(yán)重周身癥狀（發(fā)熱、貧血、乏力）13早期激素治療（短期）癥狀不能獲得完全緩解，并不能以每日10mg表15-6 測量疾病活動性的核心指標(biāo)疾病活動性測量檢測方法1壓痛關(guān)節(jié)數(shù)記錄查體時壓迫和操縱68個關(guān)節(jié)*的有關(guān)節(jié)數(shù)，只記錄有無壓痛，其他不計2腫脹關(guān)節(jié)數(shù)記錄檢查66個關(guān)節(jié)（見第一章）的腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，只記錄腫或

8、不腫3患者對痛的評價用視力對照表（10cm）或likert級（見總論）評價目前痛水平4患者對病癥活動性的綜合評價可用aims提問寫出目前狀況如何，應(yīng)提供一視力對照表也可用likert表5醫(yī)生對疾病活動性的綜合評價用視力對照表及l(fā)ikert表由醫(yī)生記錄6患者對體力功能的評價在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中展示第三的有aims，haq，mhiq，mactar等7急相反應(yīng)物值魏氏法測血沉和（或）c反應(yīng)蛋白水平8放射學(xué)或其他顯相方法 （二）多關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕因子陰性，患病最初6個月內(nèi)波及5個以上關(guān)節(jié)應(yīng)描述：（1）發(fā)病年齡（2）關(guān)節(jié)炎模式：對稱性；不對稱性（3）抗核抗體特別要排除：類風(fēng)濕因子陽性（三）多關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕因子

9、陽性 病初6個月關(guān)節(jié)炎波及5個以上關(guān)節(jié)，伴有類風(fēng)濕因子陽性（至少兩次陽性，間隔3個月）應(yīng)描述：（1）發(fā)病年齡（2）關(guān)節(jié)炎模式：對稱性；不對稱性（3）抗核抗體特別要排除：有銀屑病家族史（四）少關(guān)節(jié)炎 病初6個月影響及14個關(guān)節(jié) （2）關(guān)節(jié)炎模式：僅限于大關(guān)節(jié)；僅限于小關(guān)節(jié)；大及小關(guān)節(jié)，主要影響上肢；大及小關(guān)節(jié)，主要影響下肢抗核抗體（3）抗核抗體特別要排除：（1）有銀屑病家族史（2）有脊柱關(guān)節(jié)病家族史（3）類風(fēng)濕因子陽性五）擴(kuò)展性少關(guān)節(jié)炎 病初6個月關(guān)節(jié)炎影響14個關(guān)節(jié)，6個月后擴(kuò)展到5個以上關(guān)節(jié)（積累數(shù)目）應(yīng)描述：（1）發(fā)病年齡（2）關(guān)節(jié)炎模式：僅大關(guān)節(jié)；僅小關(guān)節(jié)；大及小關(guān)節(jié)，主要影響上肢；大及

10、小關(guān)節(jié)，主要影響下肢；大及小關(guān)節(jié)，無特殊表現(xiàn)優(yōu)勢（3）關(guān)節(jié)炎對稱性（4）抗核抗體特別要排除：（1）有銀屑病家族史（2）類風(fēng)濕因子陽性（一）附著點炎有關(guān)的關(guān)節(jié)炎（1）關(guān)節(jié)炎及附著點炎，或2）關(guān)節(jié)炎及至少伴有以下兩項：骶髂關(guān)節(jié)壓痛；炎性脊柱痛；hlab27；有下述家族史（1或2級親屬中有至少以下一項：前眼色素層炎伴痛疼、發(fā)紅及畏光；由風(fēng)濕病學(xué)科醫(yī)生驗證為脊柱關(guān)節(jié)??；炎性腸?。?；前眼色素層炎常伴有痛疼、發(fā)光及畏光應(yīng)描述：（1）發(fā)病年齡（2）關(guān)節(jié)炎模式：僅大關(guān)節(jié);僅小關(guān)節(jié);大及小關(guān)節(jié),主要影響上肢大及小關(guān)節(jié),主要影響下肢;大及小關(guān)節(jié),無特殊表現(xiàn)優(yōu)勢;牽連脊柱(3)關(guān)節(jié)炎的對稱性 (4)病程:少關(guān)節(jié)炎或

11、多關(guān)節(jié)炎特別排除:類風(fēng)濕因子陽性或抗核抗體陽性(七)銀屑病關(guān)節(jié)炎(1)關(guān)節(jié)炎及銀屑病,或(2)關(guān)節(jié)炎及家族中雙親或兄弟姊妹有銀屑病史,有指(趾)炎或指(趾)甲不正常(凹入或甲脫離)應(yīng)描述(1)發(fā)病年齡(2)關(guān)節(jié)炎模式:僅大關(guān)節(jié);僅小關(guān)節(jié);大及小關(guān)節(jié),主要影響上肢;大及小關(guān)節(jié),主要影響下肢;大及小關(guān)節(jié),無特殊表現(xiàn)優(yōu)勢;牽連脊柱(3)關(guān)節(jié)炎對稱性(4)病程:少關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎(5)抗核抗體特別要排除:類風(fēng)濕因子陽性表16-3 幼年型慢性關(guān)節(jié)炎不同亞型的特點亞型所占比重(%)女 :男比例起 病年齡影 響 關(guān)節(jié)虹 膜 睫狀體炎系統(tǒng)性癥狀類風(fēng)濕因子抗 核抗體hla聯(lián)系5 年緩解(%)反 復(fù)病程(%)侵蝕

12、(%)結(jié)局系統(tǒng)型（斯蒂爾型） 20 1,5:1 全 兒童期(平均46歲) 任 何 關(guān)節(jié)少見 高熱,皮疹,肝、脾、淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞增高，貧血，生長異常 （一）（一）h l a -dr41020760病 死 率1%2%，嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎40%，3.5可作診斷（9）銀屑病或龜頭炎或腸病(潰瘍性結(jié)腸炎克羅 恩病)的病史陽性 2（二）放射學(xué)檢查（10）骶髂關(guān)節(jié)炎（雙側(cè)2級，單側(cè)3級） 3 （三）遺傳背景（11）hla-b27陽性或一級家屬中有陽性強(qiáng)直性脊柱炎、 賴特綜合征、葡萄膜炎、銀屑病或慢性結(jié)腸病 2（四）對治療反應(yīng)（12）用非甾類抗炎藥后風(fēng)濕性主訴明顯進(jìn)步，停藥后痛又復(fù)發(fā)表18-5mau脊柱關(guān)節(jié)病早期

13、診斷標(biāo)準(zhǔn)*項目 標(biāo)準(zhǔn) 計分遺傳 hla-b27（+） 1.5 臨床 炎性脊柱痛 1 腰痛放射至臀、大腿后側(cè)，自發(fā)或骶髂關(guān)節(jié)加壓后引出 1胸痛，自發(fā)或胸加壓后，或胸擴(kuò)2.5cm 1周圍關(guān)節(jié)痛或足跟痛 1前虹膜炎 1頸椎或腰椎活動幾方面活動受限 1實驗室檢查 血沉增快 50歲以下，男女15mm/h 50歲以上，男20，女30 mm/h 1放射檢查 骨贅、椎體方形、桶狀胸、椎體骨突 11 1hla-b27（+） 76%初診時骶髂關(guān)節(jié)相： 正常 50%可疑 50%隨訪后診斷：肯定強(qiáng)直性脊柱炎 59%未分化脊柱關(guān)節(jié)病 19%其他診斷 22%最初符合早期診斷，最后診斷為：強(qiáng)直性脊柱炎 88%未分經(jīng)脊柱關(guān)節(jié)

14、病 60%其他診斷 25%骶髂關(guān)節(jié)炎無脊柱x線片改變（追隨過程中）：肯定強(qiáng)直性脊柱炎 7%未分化脊柱關(guān)節(jié)病 6%脊柱x線片異常： 初診時 7%追隨過程中 4% 表18-9強(qiáng)直性脊柱炎的羅馬標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)：1.腰痛、晨僵3個月以上，休息不緩解2.胸部疼痛、僵硬3.腰椎活動受限4.胸廓擴(kuò)張受限5.虹膜炎現(xiàn)在癥、既往史或后遺癥放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)6.x線雙側(cè)強(qiáng)直性脊柱特征性骶髂關(guān)節(jié)表現(xiàn)（應(yīng)除外雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和5項臨床標(biāo)準(zhǔn)之一，或具備4項臨床標(biāo)準(zhǔn)者，可診斷強(qiáng)直性脊柱炎 表18-10強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)一、診斷1.腰椎前屈、后伸、側(cè)彎三個方向活動受限2.腰背痛史或現(xiàn)在癥3.第4肋間隙測量胸

15、廓活動度90% 90% 表18-17 hla-b27(一)和hla(+)強(qiáng)直性脊柱炎臨床比較臨床特點 b27(+) b27(-)人群分布 所有人種 非高加索人群較多hla抗原 b27 黑人b7、白人b238增多發(fā)病年齡(歲) 1540 1850家族史 + + -急性虹膜炎 + + -病情嚴(yán)重性 + + +病情活動性 多與c反應(yīng)蛋白、珠蛋白關(guān)聯(lián) 多與血iga水 平關(guān)連 表18-1血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病概況 強(qiáng)直性 賴特 銀屑病 腸病性 反應(yīng)性 未分化脊柱 脊柱炎 綜合征 關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié) 性別 主要為男性 男女 男=女 男=女 男=女 男=女 起病 緩 急 緩急 緩 急 緩，急 起病年齡

16、 青年成人 青中年成人 任何年齡 任何年齡 任何年齡 任何年齡骶髂關(guān)節(jié)炎 95% 多見 多見 多見 多見 對稱性 對稱 不對稱 不對稱 對稱 皆可 周圍關(guān)節(jié) 25% 90% 95% 偶見 95% + 下肢上肢 下肢上肢 上肢下肢 下肢、上肢 下肢上肢 下肢=上肢hla -b2790% 20% 5% 80% （有骶髂關(guān)節(jié) （有骶髂關(guān)節(jié) 炎50%） 炎50%） 緩解、復(fù)發(fā) - - 葡萄膜炎 + + + + + + + 結(jié)膜炎 - + - - + -心臟受累 1%4% 5%10% ? ? + 皮膚或指甲受累 - 多見 幾乎全有 - - 尿道炎 - + - - 家族聚集 + + + + + +粘膜受累 - + - + - 脊柱炎或骶髂關(guān) 幾乎100% 50% 20% 20% gg（hsp） hsp 90 50 t細(xì)胞、b細(xì)胞表面表害達(dá)+淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞細(xì)胞漿內(nèi)表達(dá)細(xì)胞膜 磷脂 磷脂dna 2040 反復(fù)流產(chǎn)，栓塞 神經(jīng)元抗原 神經(jīng)元細(xì)胞 7090 血、腦脊液中陽性，與淋巴細(xì)胞表 試管內(nèi)培養(yǎng)表達(dá) （中樞神經(jīng)+）10 面交叉反應(yīng)（中樞神經(jīng)-）hla成分cd4+cd8+