小兒腎病綜合征激素應(yīng)用不同階段的中醫(yī)辨證論治

1、小兒腎病綜合征激素應(yīng)用不同階段的中醫(yī)辨證論治【摘要】 總結(jié)了小兒腎病綜合征激素應(yīng)用不同階段的中醫(yī)辨證論治要點(diǎn)。(1)大劑量激素誘導(dǎo)緩解階段以陰虛火旺為主，還會(huì)出現(xiàn)濕熱證，治宜滋陰降火，清熱利濕解毒。(2)激素隔日鞏固階段易耗氣傷陰，可致氣陰兩虛，治宜益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎健脾。(3)激素減量至小劑量階段以腎陽虛為主，治宜溫補(bǔ)腎陽。(4)激素停藥階段肺脾腎三臟俱虛，治宜益氣健脾補(bǔ)腎。 【關(guān)鍵詞】 小兒腎病綜合征 激素 中醫(yī)辨證 腎病綜合征（nephrotic syndrome , NS）簡稱腎病，是小兒時(shí)期泌尿系統(tǒng)的常見病，在小兒腎臟疾病中發(fā)病率僅次于急性腎炎。小兒腎病是一組由多種原因引起的腎小球?yàn)V過膜

2、通透性增高，導(dǎo)致大量血漿蛋白自尿中丟失的臨床綜合征，具有以下四大特點(diǎn)：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥（高脂血癥）和不同程度的水腫。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用激素治療，但在激素應(yīng)用過程中常出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能抑制、誘發(fā)感染、停藥易反復(fù)等不良反應(yīng)。在激素應(yīng)用過程中配合中藥治療，可減少其副作用，提高治愈率。且在激素應(yīng)用過程中有一定的中醫(yī)辨證規(guī)律及特點(diǎn)，現(xiàn)總結(jié)如下。 1小兒腎病的病機(jī) 腎病綜合征是西醫(yī)學(xué)病名，目前在中醫(yī)學(xué)科內(nèi)沒有專屬病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“水腫”范疇。靈樞·水脹曰:“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣?！惫糯t(yī)家的論述

3、與小兒腎病的癥狀極為相似。中醫(yī)認(rèn)為人體水液的正常代謝，依賴于肺的通調(diào)，脾的轉(zhuǎn)輸，腎的開闔與三焦、膀胱的氣化。而小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，明代著名兒科醫(yī)家萬全說“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺遭傷不易愈”。所以小兒時(shí)期肺、脾、腎三臟更易發(fā)生疾病。如小兒先天稟賦不足，或久病體虛，均可使肺脾腎三臟功能失調(diào)，水液輸化障礙，泛濫肌膚而成水腫。景岳全書·腫脹指出:“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！睆墓糯t(yī)家對(duì)水腫病因病機(jī)的論述中可以總結(jié)出腎

4、虛是小兒水腫發(fā)病的關(guān)鍵。水為有形之邪，其性寒冽，最傷陽氣，腎又為諸陽之本，故在水邪致病中腎亦首當(dāng)其沖。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)小兒腎病的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,其中微小病變型可能與T細(xì)胞免疫功能紊亂相關(guān)，膜性腎病和膜增生性腎炎可能與免疫復(fù)合物形成有關(guān)。近年來研究還發(fā)現(xiàn)腎病具有遺傳基礎(chǔ)，其發(fā)病與人種及環(huán)境亦有關(guān)1。 2對(duì)激素的不同認(rèn)識(shí) 2.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)激素作用的認(rèn)識(shí) 腎上腺皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)合成并分泌，具有很好的抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克、增強(qiáng)代謝、增強(qiáng)血液中紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白含量、增強(qiáng)凝血機(jī)制、減輕結(jié)締組織之病理增生、提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮、促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶分泌等作用2。激素作為誘導(dǎo)蛋白尿消失的有

5、效藥物，其作用機(jī)制并不十分清楚，可能與直接抗炎作用、免疫調(diào)節(jié)作用、利尿作用有關(guān)。 2.2中醫(yī)對(duì)激素的認(rèn)識(shí) 從中醫(yī)角度看，任何藥物都具有陰陽偏性和臟腑歸經(jīng)。確定藥物陰陽屬性與歸經(jīng)的一條重要法則是看服用該藥后機(jī)體出現(xiàn)何種反應(yīng)。服用激素后，機(jī)體出現(xiàn)陽亢或耗陰反應(yīng)，其藥性屬陽；服用或減停激素后出現(xiàn)腎臟功能的反應(yīng)，其歸屬腎經(jīng)。激素本是機(jī)體內(nèi)固有的生理物質(zhì)，與中醫(yī)“少火”的性質(zhì)相類似。內(nèi)經(jīng)云：“少火生氣?！笔褂眉に鼐褪抢闷洹吧鷼狻弊饔枚稣钚鞍l(fā)揮治療作用的。但大量外源性激素的使用，使其變?yōu)椤皦鸦稹保瑥亩a(chǎn)生類似“壯火”的副作用3。 3激素應(yīng)用過程中中醫(yī)辨證治療要點(diǎn) 3.1大劑量激素誘導(dǎo)緩解階段 由于小

6、兒素體腎常虛，激素藥性屬陽又歸腎經(jīng)，累積到一定程度，首先灼傷腎陰，腎陰為諸陰之本，陰液不足，不能制約陽氣，從而形成虛火內(nèi)盛的陰虛火旺的表現(xiàn)，發(fā)病機(jī)制為醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。癥見：五心煩熱、食欲亢進(jìn)、口干舌燥、滿月臉，舌質(zhì)嫩紅、少苔或無苔、脈虛數(shù)。治宜滋陰降火，方用知柏地黃丸加減。常用藥物有：知母、黃柏、生地黃、女貞子、五味子、龜板、鱉甲、白芍、玄參、地骨皮、旱蓮草、枸杞子等?，F(xiàn)代藥理研究表明，滋陰降火藥能加強(qiáng)激素對(duì)淋巴組織的抑制作用，對(duì)腎上腺卻有一定的保護(hù)作用，可免于腺體萎縮4。中藥與激素共同使用，在一定程度上能抵抗外源性皮質(zhì)激素對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制作用，防止激素單獨(dú)使用所致的下丘腦垂體腎上

7、腺皮質(zhì)軸(HPA)的功能紊亂。本期除以陰虛火旺為主外，由于腎病患兒體內(nèi)濕邪較重，濕熱互結(jié)，還會(huì)出現(xiàn)濕熱證，臨床表現(xiàn)為口苦、口干、口黏，舌苔黃膩等。治法：清熱利濕解毒。方藥：甘露消毒丹加減?；鹩忠字聊[瘍，臨床表現(xiàn)為各種化膿性感染，如痤瘡感染、咽部感染、腹膜炎等，癥見滿面通紅、局部瘡瘍腫痛、口苦口干，唇舌紅絳、舌苔黃燥、脈滑數(shù)等。治宜清熱解毒，方用五味消毒飲加減。在治療中應(yīng)注意隨證施方，辨證治療。 3.2激素隔日鞏固緩解階段 本階段激素對(duì)HPA軸功能的抑制作用逐漸減輕，隨激素量的變化，外源性陽剛燥熱之品減少，而“壯火食氣”的副作用表現(xiàn)出來?；鹨缀臍鈧?，可導(dǎo)致氣陰兩虛。主要癥狀有氣短乏力、自汗、易

8、感冒、手足心熱、納呆腹脹、大便稀溏、腰膝酸軟，舌質(zhì)淡有齒痕、脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)，即激素撤減綜合征，其發(fā)生機(jī)制與HPA軸系統(tǒng)暫時(shí)性功能紊亂有關(guān)。中藥治以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎健脾。方用參芪地黃丸和四君子湯加減。偏氣虛者，重用黃芪，加黨參、白術(shù)以益氣健脾；陰虛偏重者，加玄參、懷牛膝、麥冬、枸杞子等以養(yǎng)陰；亦可加菟絲子、杜仲等以補(bǔ)腎?，F(xiàn)代藥理研究表明，在激素減量階段，配合益氣補(bǔ)腎藥，有助于減少機(jī)體對(duì)激素的依賴，防止癥狀反跳，抵抗外源性皮質(zhì)激素對(duì)垂體腎上腺皮質(zhì)軸的反饋抑制，防止激素撤減綜合征，鞏固療效5。 3.3 激素減量至小劑量維持階段 本階段主要是鞏固治療，防止復(fù)發(fā)。經(jīng)過積極有效的治療，大多數(shù)腎病患兒病情都已緩

9、解，激素用量已接近人體的生理水平。由于大量外源性激素對(duì)內(nèi)源性“少火”產(chǎn)生的抑制，所以“少火生氣”作用減少，表現(xiàn)出腎陽虛的癥狀，即腎上腺皮質(zhì)功能不全的表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制為外源性激素對(duì)HPA軸長期負(fù)反饋抑制作用。此階段腎上腺皮質(zhì)處于長期抑制性萎縮狀態(tài)，皮質(zhì)醇分泌減少甚至停止，一旦激素減少或停用極易引起腎病復(fù)發(fā)6。腎陽為諸陽之本，腎陽虛則陽氣的溫煦功能減弱，癥見面色蒼白、倦怠乏力、肢涼怕冷、納呆，舌淡胖少苔、脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。辨證以腎陽虛為主，治宜溫補(bǔ)腎陽，方用金匱腎氣丸加減。常用藥物有：鎖陽、補(bǔ)骨脂、菟絲子、山茱萸、肉桂、杜仲、巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、干姜等?，F(xiàn)代藥理研究表明，溫腎藥可促進(jìn)腎血流量增加及腎

10、小球?yàn)V過率的增加，還可對(duì)抗激素對(duì)胸腺及脾臟的抑制作用，并能促使腎上腺肥大，故溫補(bǔ)腎陽藥能在一定程度上減弱外源激素對(duì)具有免疫功能的淋巴組織及腎上腺的抑制作用4。近年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，單純性腎病綜合征患兒，在激素治療前即存在腎上腺皮質(zhì)功能低下。大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療，一方面雖能使腎病緩解，另一方面又使得HPA受到抑制，皮質(zhì)醇水平不斷下降。血清皮質(zhì)醇水平的持續(xù)降低又可通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)，使腎小球病變持續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。補(bǔ)腎中藥可以拮抗皮質(zhì)激素對(duì)HPA的抑制作用,從而減少了激素的副作用，也降低了小兒腎病的復(fù)發(fā)率7。 3.4激素停藥階段 本階段主要是預(yù)防各種感染，提高機(jī)體抗病能力，防止腎

11、病反復(fù)。感染已被公認(rèn)為小兒腎病最常見的合并癥及引起死亡的主要原因，其中以呼吸道感染最為常見。感染不僅與腎病的發(fā)生有關(guān)，還是小兒腎病復(fù)發(fā)的重要因素。小兒對(duì)各種疾病的抵抗力較差，加之寒溫還不能自調(diào)，飲食又不知自節(jié)，一旦調(diào)護(hù)稍有失宜，就易被外邪所傷。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為反復(fù)感染患兒與其機(jī)體的免疫力低下有關(guān)。免疫力屬于中醫(yī)“正氣”范疇，中藥對(duì)于扶助人體正氣、預(yù)防疾病的發(fā)生有一定的作用。本階段癥見：面色蒼白、氣短乏力、納呆便溏、自汗、易感冒、腰膝酸軟，舌淡胖、脈沉弱等。辨證屬肺脾腎三臟俱虛，治宜益氣健脾補(bǔ)腎，方用玉屏風(fēng)散合金匱腎氣丸加減。常用藥物有：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、山藥、肉桂、熟地黃、肉蓯蓉、菟絲子、

12、茯苓等。如出自丹溪心法的玉屏風(fēng)散由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成，是中醫(yī)扶正固本的經(jīng)典方劑。近年來研究發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng)散對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，有利于腎病的治療。中醫(yī)藥試驗(yàn)研究表明：應(yīng)用玉屏風(fēng)散可使患兒血清IgA、IgG水平顯著升高，還能使患兒低于正?；蚋哂谡５腎gM恢復(fù)正常。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明玉屏風(fēng)散對(duì)體液免疫、細(xì)胞免疫及T細(xì)胞功能均有一定保護(hù)作用。玉屏風(fēng)散可能不會(huì)直接導(dǎo)致腎病緩解，但其可改善腎病患兒免疫狀態(tài)，降低合并感染和復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，所以玉屏風(fēng)散治療小兒腎病繼發(fā)性免疫功能低下在臨床中已被廣泛應(yīng)用9。 5小結(jié) 綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療小兒腎病綜合征取得了較大進(jìn)展，在應(yīng)用激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥，不僅可以

13、拮抗西藥的副作用，減少并發(fā)癥及撤減西藥后的反跳現(xiàn)象，而且能縮短激素的用藥時(shí)間，預(yù)防感染，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少復(fù)發(fā)。中醫(yī)從整體觀出發(fā)，辨證論治，靈活加減，標(biāo)本兼顧，治療小兒腎病綜合征療效顯著、副作用小，彌補(bǔ)了西醫(yī)單純運(yùn)用激素、環(huán)磷酰胺治療的不足，顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。如在今后工作中能把西醫(yī)的辨病與中醫(yī)的辨證有機(jī)地結(jié)合并用于指導(dǎo)臨床，就可更好地提高患兒的生活質(zhì)量，降低腎病患兒的易感性和反復(fù)性，使中西醫(yī)結(jié)合治療小兒腎病綜合征的水平達(dá)到新的高度。【參考文獻(xiàn)】 1羅笑容，許尤佳.中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)M.北京：科學(xué)出版社，2003：177188.2陳新謙，金有豫.新編藥物學(xué)M.第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：362363. 3邰清亮.對(duì)激素副反應(yīng)的認(rèn)識(shí)與用藥心得J.中醫(yī)藥信息,2002,19（1）:1.4羅世杰.小兒難治性腎病中西醫(yī)結(jié)合治法初探J.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000,3(5):31.5朱辟疆,周遜，趙華，等.潑尼松聯(lián)合中藥分階段辨證治療小兒腎病綜合征療效觀察J.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006,15(14):1870.6劉曉鷹，倪珠英,龔紅衛(wèi).小兒腎