高級醫(yī)患溝通學概論

1、高級醫(yī)患溝通學概論一、醫(yī)患關系醫(yī)患關系的主體n醫(yī)方：醫(yī)療機構（法人） 獲得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)院、 保健院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、 診所、 衛(wèi)生所（室）、急救站等n患方：患者（惟一主體） 監(jiān)護人只是代理人。問題：醫(yī)者是誰?n是菩薩？n是白衣天使？n醫(yī)者是個人！ 是具有醫(yī)學知識和技能的職業(yè)人！能夠提供幫助、必須提供幫助的人！治病救人！ 問題：患者是誰?n是上帝？n是衣食父母？n患者是個人！ 身體結構別于正?；蚬δ苡挟惓５男枰獛椭娜?！處在痛苦、焦慮、不安、恐懼、孤獨、懷疑等陰影下的人！醫(yī)患關系是什么關系？n是親人？ 不可能。 你做不到，患者不認同，法律也不認可。 不可替代患者家屬的法律地位和作用。n

2、是朋友？ 有可能，但 許多糾紛出自相識的人。 隨時可能“翻臉不認人”n需要從醫(yī)患雙方的權利與義務來認定和理解醫(yī)患關系醫(yī)患雙方的權利與義務n患方的權利： 侵權責任法侵權責任法第一章第二條第一章第二條 侵害民事權益，應當依照本法承擔侵權責任。 本法所稱民事權益，包括生命權、健康權、姓名生命權、健康權、姓名權、名譽權、權、名譽權、榮譽權、肖像權、隱私權、肖像權、隱私權、婚姻自主權、監(jiān)護權、監(jiān)護權、所有權、用益物權、擔保物權、著作權、專利權、商標專用權、發(fā)現(xiàn)權、股權、繼承權等人身、財產(chǎn)權益。 醫(yī)患雙方的權利與義務n患方的權利： 生命權至高無上、不可侵犯！受法律保護。 醫(yī)患雙方的權利與義務n患方的權利：

3、 生命權 健康權是患者主要和重要的權利之一； 是醫(yī)方的主要義務之一； 醫(yī)方在維護健康的同時往往會造成或威脅造成另外健康問題。 醫(yī)患雙方的權利與義務n醫(yī)療活動是把雙刃劍： 為了健康 威脅健康 醫(yī)患雙方的權利與義務n患方的權利： 生命權 健康權 身體權我的東西我做主 案例眼角膜失蹤案n1998年10月份，由于冰箱里儲存的角膜因長時間保存已經(jīng)壞死，如果找不到新的角膜，一位燒堿燙傷的病人眼球就很快會腐爛失明，只有從新鮮的尸體上可以獲取到有用的材料。于是，出于挽救病人的目的，時任北京人民醫(yī)院眼科醫(yī)生的高偉峰去醫(yī)院太平間，用隨身攜帶的剪刀和鑷子取出了一具新鮮尸體的眼球，為兩位患者帶來了光明。死者家屬發(fā)現(xiàn)后

4、報案，公安機關根據(jù)是新刑法第302條：盜竊尸體罪、侮辱尸體罪立案偵查。由此引起一場法學界和倫理學界的軒然大波。 n2007年8月13日20時許，鄭州某醫(yī)院太平間，剛剛?cè)ナ赖膶幮栈颊哌h離了親人，靜靜地躺在太平間，而他的主治大夫王林卻走了進來，私自摘取了寧的雙眼眼球。次日，寧的眼角膜被移植到一張姓患者的眼球上。 “眼角膜不見了，誰偷走的？”還在沉痛中的寧的家人，又遭遇驚人事件，立即向公安部門報案。8月17日，公安部門調(diào)查找到寧生前的主治大夫王林，王林坦然地承認了自己摘取眼球的行為，并認為此事不足為怪，“很多醫(yī)生都是這樣做的”。 n問題：1、這兩個案例中醫(yī)方存在哪些共同的問題：2、醫(yī)方應該承擔什么責

5、任？3、當事醫(yī)生應該承擔什么責任？案例n某女，53歲，閉經(jīng)15個月，因多發(fā)性子宮肌瘤伴尿頻經(jīng)知情選擇流程，擬行子宮次全切除術治療。術中發(fā)現(xiàn)患者雙輸卵管積水，雙卵巢均有萎縮，遂改行子宮次全切除加雙輸卵管和雙卵巢切除術。術后恢復良好。但出院后患者以醫(yī)生擅自擴大手術范圍，切除其卵巢為由上訴到法院。n法院結合醫(yī)學會和司法鑒定中心鑒定意見，最終認定醫(yī)院醫(yī)療行為不當，并導致患者7級傷殘。判令醫(yī)院賠償16萬元。n問題：1、醫(yī)生的診療行為有何不對之處？2、法院的判決是否有醫(yī)學和法律依據(jù)？有何依據(jù)。醫(yī)患雙方的權利與義務n患方的權利： 生命權 健康權 身體權 隱私權 醫(yī)療處處是隱私n什么是隱私權？ 隱私權是指自然

6、人享有的私人生活安寧與私人信息秘密依法受到保護，不被他人非法侵擾、知悉、收集、利用和公開的一種人格權，而且權利主體對他人在何種程度上可以介入自己的私生活，對自己是否向他人公開隱私以及公開的范圍和程度等具有決定權。隱私權具有一定局限性，當與國家和公共安全相沖突時，隱私權應服從國家和公共安全利益。 醫(yī)療處處是隱私n葉某早孕2個多月，興沖沖來到老中醫(yī)何某的診室，準備讓何老中醫(yī)給配點安胎藥，順便在候診時發(fā)現(xiàn)診室門口的鏡框李有兩張似曾相識的紙，仔細一看，那不就是我寫給該醫(yī)生的信嗎？葉某一下臉脹得通紅，病也不看了，怒沖沖趕到醫(yī)院辦公室投訴去了。n原來葉某在何老中醫(yī)那結婚多年未孕，經(jīng)多方診治無果。后來在何老

7、中醫(yī)處看了半年，居然有喜了，葉某激動不已，就給何老中醫(yī)寫了一封信，表示感激。哪知和老中醫(yī)當是感謝信，掛到了診室門口。n問題： 何老中醫(yī)如此做法有何不妥？醫(yī)療處處是隱私如何保護隱私權？n某女，28歲，2年前人工流產(chǎn)后開始痛經(jīng)，并逐漸加重，一年前結婚，婚后未避孕但一直為孕。三年前還有一次藥物流產(chǎn)史，患者要求不要將兩次流產(chǎn)史記在門診病歷上。n問題： 該不該在門診病歷上記錄？ 為什么？醫(yī)療處處是隱私如何保護隱私權？n某教授帶四位實習同學去見習人工流產(chǎn)術，為免麻煩，讓學生先等在外面，待無痛誘導開始后，才讓學生進去，手術完成后，教授跟學生對手術進行了講解。結束后見患者在流淚不止，就安慰了她幾句，還不忘囑咐

8、她術后注意事項。n哪知，兩小時后，一個男子怒氣沖沖的沖進教授辦公室，抓住衣領就要揮拳，并怒吼：“你剛剛手術對我女朋友怎么啦？”n問題： 猜猜，術后發(fā)生了什么事？ 教授能避免類似事情發(fā)生嗎？n李某，42歲，因“停經(jīng)3月”慕名到方教授門診就診。方教授經(jīng)仔細詢問病史和檢查，并作了必要的輔助檢查。下午4點多，李某拿著化驗報告，回到診室，方教授給開了處方，并告知注意事項。李某說：“我本還要掛號去看泌尿科的，現(xiàn)在可能來不及了，方教授，你能不能給我再配點藥，我剛剛沒跟你說，我最近檢查有血尿?！狈浇淌冢骸安恍械?，我不看泌尿科?！崩钅秤悬c不高興了：“我只是讓你幫我開點藥，要不了你多少時間?！薄皩Σ黄?，我不會看泌

9、尿科?！薄澳悴皇菍＜覇?？怎么說不會呢？”“專家怎么啦？專家就要從頭到腳看個遍？”隨后就不管李某，把下一個候診的病人叫了進來，嘴里還嘟噥著：“你今天是來看更年期的，我認認真真給看了，現(xiàn)在倒說我的不是了?！崩钅痴庾撸宦牎案昶凇被鹨幌伦佑制饋砹耍J為方教授侵犯了她的隱私權，找到了院領導，一定要方教授道歉。n問題：1、方教授有錯嗎？錯在哪？2、你認為方教授應該如何處理患者提出的要求？醫(yī)患雙方的權利與義務n患方的權利： 生命權 健康權 身體權 隱私權 知情選擇權n一對戀人在婚檢時，女方被檢出hiv陽性。女方要求醫(yī)生不要告知對方。問題：問題：1、醫(yī)生該不該將結果告訴給她的未婚夫？2、該如何告知他們

10、這一結果？知情選擇權n某女，26歲，妊娠40周入院，查身材矮小，骨盆狹窄，經(jīng)試產(chǎn)陰道分娩困難，孕婦要求剖宮產(chǎn)，醫(yī)生亦認為剖宮產(chǎn)合適，但其丈夫擔心生個女孩，下次不能生育，先是不同意，接著干脆玩失蹤。致手術未能及時進行導致子宮破裂無法修補，胎兒經(jīng)搶救無效死亡。n問題： 誰應該對此事件負責？為什么？案例n 男孩，14歲時發(fā)現(xiàn)生殖器發(fā)育不全，醫(yī)生初步診斷為“男性甲兩性畸形”，建議手術切除發(fā)育不全的外生殖器，母親簽字同意，術中同時還做了腹腔鏡檢查，未見腹腔內(nèi)有卵巢和子宮。術后他的身份證和戶口都改為女性。醫(yī)生給服雌激素來維持女性性征。 到了青春期，這個孩子發(fā)現(xiàn)自己好像和別的女孩子不一樣，有一種對同性的沖動

11、，還去找女朋友。快三十歲的時候，由于經(jīng)常出現(xiàn)骨折住院，醫(yī)生認為他以前做的這個手術可能有問題，建議他做染色體檢查，結果為46，xy，并非真兩性人，而只是生殖器發(fā)育不全的男性。 這時他就覺得原來醫(yī)院的治療有問題了?；颊哒J為，我寧可做一個有生理缺陷的男人，也不愿意做一個現(xiàn)在不男不女的人。 而醫(yī)院認為當時的治療是正確的，如果不做這個手術，到中老年生殖器官發(fā)生惡性腫瘤的幾率會增加20到30倍，而且家長也在手術同意書上簽了字的。n知情與選擇：讓患者知情。怎樣才算知情？n簽字等于同意？ 醫(yī)務人員要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的夫權父權式的思維方式，為患者做決定，甚至是按照自己的喜好，去為患者做決定?，F(xiàn)代醫(yī)學模式，要考慮到生理、

12、心理和社會。對于這個患者，他有生理性別-男性，他的心理性別呢，也是男性，而他的社會性別，一調(diào)查就會發(fā)現(xiàn)，他周圍的小伙伴都認為他一個男性。這時我們的醫(yī)生要綜合三個方面考慮如何給這個患者做出一個建議。闌尾炎手術切除卵巢家屬卻不知闌尾炎手術切除卵巢家屬卻不知n 2007年8月24日，遲珊感覺腹部有點痛到某醫(yī)院門診室打了靜脈點滴，但病情仍然沒有得到很好的緩解。8月25日，遲珊到九江市潯陽區(qū)濱江路某醫(yī)院進行治療。檢查結果 “急性化膿性闌尾炎并腹膜炎?！碑斕?，醫(yī)生建議遲珊動手術進行治療。擬定的手術方式為闌尾切除術和腹腔引流術。當日下午4時許，醫(yī)院與家屬簽署了手術知情同意書,當晚11時18分許，遲珊被推出手

13、術室，手術中還進行了剖腹探查術。20天后康復出院。n 回到家后，遲珊越想越覺得不對勁，一個普通的闌尾炎手術為何要進行剖腹探查術。于是，她來到另外一家醫(yī)院檢查身體，檢查發(fā)現(xiàn)被切除的并不是闌尾，而是右側(cè)的卵巢。n 遲珊：“這太沒道理了，我的卵巢被切除了一個，而我和我的家人竟然全都不知道，難道醫(yī)院可以想切哪就切哪？” n 冷醫(yī)生：“在手術時，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)遲珊的腹腔內(nèi)有暗褐色液體約1000毫升，為了進一步明確診斷，在口頭上與病人家屬交流后，就實行了剖腹探查術，發(fā)現(xiàn)病人的卵巢囊腫破裂，而并非是之前診斷的急性闌尾炎?！崩溽t(yī)生在口頭上告知了病人家屬后進行了右側(cè)卵巢切除術。醫(yī)生稱鑒于當時特殊情況，時間不等人，萬一

14、病人出了意外，那時誰也負不起這個責任。n 遲珊的家人：“根本就沒有告訴我或者其他在場的親屬，既然告訴了，那為什么不等我們簽署了知情同意書后再行手術呢？” 闌尾炎手術切除卵巢家屬卻不知闌尾炎手術切除卵巢家屬卻不知n法院認為，醫(yī)院的醫(yī)療行為未違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章制度和治療護理規(guī)范，診斷腹膜炎成立，選擇手術治療是及時準確的，在手術中剖腹探查，發(fā)現(xiàn)原告無正常卵巢組織，選擇卵巢切除有醫(yī)學指征；再者，該手術與原告的人身損害沒有必然的聯(lián)系，不存在殘疾的問題，故不構成醫(yī)療事故。n法院同時認為，醫(yī)院在手術中置與遲珊親屬簽署的手術知情同意書而不顧，擅自進行剖腹探查術，造成遲珊身體傷殘九級，且切

15、除右側(cè)卵巢，卻無證據(jù)證明醫(yī)院已履行了告知病人家屬并獲得同意的義務。該行為嚴重侵犯了遲珊的知情同意權和選擇治療措施的權利，醫(yī)院應承擔相應的賠償責任，考慮到遲珊的卵巢是非正常的，醫(yī)院主觀上并無惡意，也治愈了遲珊的病，可酌情免除醫(yī)院承擔損害20%的賠償責任。判決醫(yī)院存在過錯，賠償3.5萬元。醫(yī)患雙方的權利與義務n患方的義務： 提供真實病史 遵守醫(yī)院規(guī)章制度 配合治療 保持和恢復健康 支付醫(yī)療費用 幫助教學的義務？n看嗓子疼的患者看嗓子疼的患者 某男，因嗓子干痛、嘶啞到某附屬醫(yī)院就診。一看里面老教授身邊圍坐著6個學生，當時心里就犯嘀咕，猶豫著要不要進，可是想想掛到該老教授號不容易，而且請了半天假，也等

16、了老半天，就硬著頭皮走了進去。接下來的事情，讓他直后悔。在座的每位學生都讓他“啊啊”等看完病，嗓子火辣辣的更疼了。n產(chǎn)婦肚皮上的手產(chǎn)婦肚皮上的手 某女，30歲，因妊娠37周，臀位收入院待產(chǎn)。 查房時某男教授帶著6-7個醫(yī)學生來到病房，圍在該孕婦床邊。 該教授一邊向?qū)W生講解臀位的特點和分娩方式、分娩風險，一邊一只手不停在孕婦一直被裸露的肚皮上又拍又摸，全然不顧孕婦越來越驚恐、尷尬和無奈的臉。完了還讓每位學生都去體會一下臀位的四步觸診，就在查房快結束時，孕婦一聲驚叫，嚇了所有在場的人一跳，那可是她屏了很長時間后發(fā)出的。原來她胎膜破了，而且羊水渾濁。醫(yī)護人員急急忙忙為她行剖宮產(chǎn)，總算是母子平安?？沙?/p>

17、院時她叫來了電視臺和報社等媒體記者。對醫(yī)院提出了強烈抗議。醫(yī)患雙方的權利與義務n醫(yī)方的權利： 診療權 醫(yī)患雙方的權利與義務n醫(yī)方的權利： 診療權 特殊干預權（拒治時，傳染病，善意隱瞞病情） 案例：善意的謊言案例：善意的謊言n李女士，40歲，一坐下就急不可耐地對黃教授說：醫(yī)生，我最近幾個月常常下腹脹痛，白帶多，還有下身癢，您快幫我查查，我是不是得了性病，如果是，我非用剪刀廢了他那東西不可。黃醫(yī)生仔細地問明情況，才知原來李的丈夫這兩天老是小心翼翼地提醒她讓她去醫(yī)院查查身體，她起了疑心，經(jīng)再三追問，丈夫無奈告訴她，他剛在當?shù)蒯t(yī)院檢查，被告知患了淋病，并正在接受治療。黃醫(yī)生一邊給李檢查，一邊問：“你丈

18、夫來了嗎？”答：“他就在外面。”黃醫(yī)生：“初步看你不像得了淋病，另你的丈夫得的未必也就是淋病，我需要和他談談。我給你取了標本，你送去化驗一下?！彪S后讓李丈夫進來，黃醫(yī)生一看耷拉著腦袋進來的李的丈夫范某，心里明白了幾分，簡要地詢問后便面授機宜。黃醫(yī)生下班前還去了一趟檢驗科，做了一些技術處理。n第二天上午，李女士和范某拿著化驗單再來醫(yī)院時，黃醫(yī)生笑著對李說，您沒有淋病，但有細菌性陰道炎，這是婦女常見的疾病，我給你 開些消炎藥回去，打一個星期的針就會好的，一周后再來找我。一邊開藥還不經(jīng)意的問范某要來他的化驗單看了看。然后認真的說：你誤解你的丈夫了，其實這是一般的尿道炎。又轉(zhuǎn)向范某：你也真是的，一緊張

19、反而弄巧成拙，以后看病要到正規(guī)大醫(yī)院，否則被騙了還不知道。n夫妻兩人連連點頭，拿著處方千恩萬謝地離開了黃醫(yī)生。醫(yī)患雙方的權利與義務n醫(yī)方的權利： 診療權 特殊干預權（拒治時，傳染病，善意隱瞞病情） 醫(yī)療意外和并發(fā)癥的免責權 侵權責任法侵權責任法第七章第七章 第六十條第六十條 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：機構不承擔賠償責任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療； （二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的

20、患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務；義務； （三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。相應的賠償責任。 醫(yī)患雙方的權利與義務n醫(yī)方的權利： 診療權 特殊干預權（拒治時，傳染病，善意隱瞞病情） 醫(yī)療意外和并發(fā)癥的免責權 獲得合法、合理報酬權醫(yī)患雙方的權利與義務n醫(yī)方的義務： 依法行醫(yī)的義務 告知的義務 侵權責任法侵權責任法第五十五條第五十五條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術實施手術、特殊特殊檢查、特殊治療

21、檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。 醫(yī)患雙方的權利與義務n醫(yī)方的義務： 依法行醫(yī)的義務 告知的義務 醫(yī)療風險的注意義務 轉(zhuǎn)診義務醫(yī)患關系是什么關系？是特殊服務合同雙方當事人關系n醫(yī)療合同關系n無因管理關系n強制診療關系 特殊的對立統(tǒng)一的矛盾關系 統(tǒng)一性是主要成分：愿望相同，成敗共享 對立性是次要成分：美好愿望與非美好現(xiàn)實的矛盾今日醫(yī)患關系的特點？n醫(yī)患糾紛數(shù)量持續(xù)高速增長n醫(yī)患糾紛

22、依法處理的比例不斷下降n醫(yī)患糾紛的規(guī)模、領域和惡性程度不斷加大n出現(xiàn)民間非法的醫(yī)患糾紛處理的行業(yè)n醫(yī)患糾紛處理的法律措施不夠，處置力量薄弱n藥學領域相關糾紛所占比例逐漸增大n醫(yī)患糾紛在全社會呈現(xiàn)對醫(yī)務界的負面影響日益嚴重n醫(yī)患雙方的權利保護意識的反差在逐步加大n醫(yī)患糾紛成醫(yī)患關系的特點？ 此乃醫(yī)學的悲哀！醫(yī)院目前處境十分困難醫(yī)院目前處境十分困難醫(yī)患糾紛來勢兇猛醫(yī)患糾紛來勢兇猛n醫(yī)療事故可以引起醫(yī)療糾紛、但醫(yī)療糾紛不一定是醫(yī)療事故。n醫(yī)療糾紛與不良后果無直接因果關系醫(yī)院目前處境十分困難醫(yī)院目前處境十分困難醫(yī)療賠償漫天要價醫(yī)療賠償漫天要價n受利益驅(qū)動，往往不顧實際，盲目攀比，動輒索賠幾萬、幾十萬元。n湖北省人民醫(yī)院“龍鳳胎”一案，法院判陪290多萬元。醫(yī)院目前處境十分困難醫(yī)院目前處境十分困難極端事例屢見不鮮極端事例屢見不鮮n大打出手、聚眾鬧事n毆打醫(yī)務人員致死、致殘。 “醫(yī)療糾紛 醫(yī)院院長被打” : 百度一下， 找到相關網(wǎng)頁約954