ACC抗栓指南解析

1、近日，美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP在胸（Chest2012, 141: 7S-47S）雜志公布 了第9版抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南（ACCP-9。此版指南在第8版基礎(chǔ)上，結(jié)合 最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)抗栓治療進(jìn)行了全面細(xì)致的推薦。阿司匹林一級(jí)預(yù)防再受推薦ACCP-9最新推薦：對(duì)于心血管病一級(jí)預(yù)防，年齡 >50歲且無(wú)心血管疾病癥狀的人群應(yīng) 用小劑量阿司匹林75100mg/d優(yōu)于不用（推薦級(jí)別：2B）。新指南指出，阿司匹林服用 10年可以輕度降低各類心血管風(fēng)險(xiǎn)的全因死亡率。對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)中高危患者來(lái)說(shuō)，心肌梗死發(fā)生率降低的同時(shí)伴隨嚴(yán)重出血的增加。不論何種 風(fēng)險(xiǎn)患者，如果不愿長(zhǎng)期服藥以換取很小的獲

2、益，可以不用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。心血 管風(fēng)險(xiǎn)中高?；颊?，若心肌梗死預(yù)防獲益大于胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用阿司匹林。阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防療效確切對(duì)于心血管疾病來(lái)說(shuō)，推行健康的生活方式、有效控制危險(xiǎn)因素、合理使用循證藥物，才能真正發(fā)揮預(yù)防的作用。作為防治心腦血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益處已 得到大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的證明，適用于動(dòng)脈粥樣硬化疾病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防和急性期治 療。既往基于6項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)英國(guó)醫(yī)師研究（BMD、美國(guó)醫(yī)師研究（PHS、血 栓形成預(yù)防試驗(yàn)（TPT）、高血壓最佳治療研究（HOT、一級(jí)預(yù)防研究（PPP和婦女健康 研究（ WHS 的薈萃分析表明，未來(lái) 1 0年心血

3、管事件風(fēng)險(xiǎn) >6%的個(gè)體服用阿司匹林的獲益 大于風(fēng)險(xiǎn)。最近，英國(guó)學(xué)者在內(nèi)科學(xué)年鑒（ AnnInternMed 雜志發(fā)表了一項(xiàng)薈萃分析，對(duì)應(yīng) 用阿司匹林進(jìn)行常規(guī)一級(jí)預(yù)防提出質(zhì)疑。然而，在ACCP-9中，采用包含最新臨床試驗(yàn)的高質(zhì)量系統(tǒng)性評(píng)估和薈萃分析對(duì)阿司 匹林相對(duì)作用進(jìn)行評(píng)估的結(jié)果顯示，每治療 1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死 減少 6 例，總死亡減少 6 例。其中，應(yīng)用阿司匹林分別使中、高危人群非致死性心肌梗死 減少 19/1000 例和 31/1000 例，同時(shí)增加嚴(yán)重出血發(fā)生率 （ RR=1.54， 95%CI1.301.82 。堅(jiān)持根本，遵循指南應(yīng)用阿司匹林在心血管疾病

4、一級(jí)預(yù)防中，阿司匹林作為唯一的抗血小板藥物受到了國(guó)內(nèi)外指南的一 致推薦。2008年公布的ACCP-8就已專門設(shè)置了冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防部分，并強(qiáng)調(diào) 了阿司匹林等預(yù)防性干預(yù)措施在臨床實(shí)踐中的重要作用。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA發(fā)布的心血管疾病和腦卒中一級(jí)預(yù)防指南指出，高?；颊?，特別是10年冠心病事件危險(xiǎn)10%勺患者，應(yīng)使用阿司匹林75160mg/d進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防。新指南ACCP-9并未根據(jù)患者特征（如老齡、性別和糖尿病等）對(duì)阿司匹林做出特別推 薦，但也鼓勵(lì)對(duì)特殊人群進(jìn)行精確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以幫助制定個(gè)體化決策。如對(duì)于危險(xiǎn)度分 層，說(shuō)明指出：若終點(diǎn)為 10 年心肌梗死 +冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)，則低危標(biāo)準(zhǔn)

5、為 <10%，中危為 10%20%，高危為 >20%；若終點(diǎn)為 10年心肌梗死（致死+非致死）風(fēng)險(xiǎn)，則 5%為低危人群， 15%為中危， 25%為高危。新指南將“低危”人群的標(biāo)準(zhǔn)明確界定為：各相應(yīng)年齡段血壓、血脂正常，不吸煙，無(wú)糖尿病。其中血脂正常標(biāo)準(zhǔn)為：總膽固醇（TC） 160199mg/dl、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 100129mg/dl、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C 45mg/dl （男）、55mg/dl （女）。 因此新指南界定“中、高危人群”即除“低?！币酝馊巳?，如獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，均推薦應(yīng)用 75100mg/d阿司匹林進(jìn)行心血管疾病的一級(jí)預(yù)防。這是 ACCP-9

6、的 一個(gè)重要亮點(diǎn)。2011 年，旨在合理規(guī)范我國(guó)心血管疾病一級(jí)預(yù)防措施的中國(guó)心血管病預(yù)防指南2010推薦如下人群使用阿司匹林 75100mg/d進(jìn)行一級(jí)預(yù)防：1.患有高血壓但血壓控制在 150/90mmH以下，同時(shí)有下列情況之一者：年齡在 50 歲以上；具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；糖尿病。2.10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)10%勺人群或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：血脂紊亂；吸煙；肥胖； > 50歲；早發(fā)心血管疾病家族史（男 <55歲、女<65歲發(fā)病史）。2011年ADA糖尿病防治指南及2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南推薦：糖尿 病患者男性 >50歲、女性 >

7、60歲，合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素 （心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、 血脂異常或蛋白尿）者應(yīng)使用阿司匹林（75150mg/c）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；糖尿病患者男性 <50 歲、女性 <60歲，合并一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素；或男性 >50 歲、女性 >60歲無(wú)危險(xiǎn)因素的 糖尿病患者考慮應(yīng)用阿司匹林（75150mg/c）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年我國(guó)心血管疾病死亡 300萬(wàn)人，每死亡3人就有至少1人是死于心血管 疾病。一級(jí)預(yù)防是降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵措施，阿司匹林是擁有充足證 據(jù)、備受指南推薦的臨床常規(guī)一級(jí)預(yù)防藥物。ACCP-9同之前的多項(xiàng)指南一致，在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中強(qiáng)調(diào)了阿司匹

8、林的作用，再次夯實(shí)了其在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的地位。重 視并堅(jiān)持阿司匹林的規(guī)范應(yīng)用，對(duì)改善我國(guó)一級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀，減輕心血管疾病具有重要意義CHEST第9版美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓與血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南之房顫的抗栓治療Table 2Section 1.4.3 CIIADS2 Score30for Asisesstncnt of Stroke Risk in Patients With NoHrheumatic AFRisk FactorPointsRecent Congestive heart failure1Ilistoiy of HvpertensionIAge 375 y1Diabetes mel

9、litus1Prinr his ton of Stroke or transient ischemic attack2CHADS評(píng)分不同的心房顫動(dòng)(AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)差別很大。而抗血栓治療來(lái)預(yù)防卒中會(huì)相應(yīng)地增加出 血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)第9版臨床實(shí)踐指南的方法論(MethodologyfortheDevelopme ntofA ntithromboticTherapya ndPreve nti ono fThrombosisGuidelines )，并基于臨床凈獲益和大量的臨床實(shí)例為不同卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者提供了抗 血栓治療的推薦。對(duì)非風(fēng)濕性房顫（包括間歇性房顫）的患者：1）低度卒中

10、危險(xiǎn)（CHADS評(píng)分=0） （CHADS2 評(píng)分是指充血性心力衰竭、高血壓病、年齡 >75歲、糖尿病、卒中或短暫性缺血發(fā)作病 史，前面4項(xiàng)危險(xiǎn)因素各為1分，最后一項(xiàng)為2分），建議無(wú)需抗栓治療；對(duì)于選擇抗栓 治療的患者，建議單用阿司匹林而不是口服抗凝藥或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。2）中度卒中危險(xiǎn)（CHADS評(píng)分=1），推薦口服抗凝藥而不是不用藥，并建議單用口服抗凝藥而 不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。3）高度卒中危險(xiǎn)（CHADS評(píng)分2），推薦口服抗凝藥，而不是不用藥、單用阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。上述推薦 或建議的口服抗凝藥，其建議達(dá)比加群 150毫克每日2次，而不

11、是劑量調(diào)整維生素 K拮抗 劑。因此，對(duì)于具有高危卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHADS得分2）的房顫患者，口服抗凝藥是抗栓治療的 最佳選擇。而對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)較低的房顫患者，抗栓治療需要更為個(gè)體化CHEST第9版ACCPS床實(shí)踐指南之缺血性卒中的抗栓和溶栓治療Tuhlr 1 i'2-i. OH i d'k 加i肪譏討 ifhin J ii in 尸wfi叫火 11 Uh t trh押抑虹川從“Mi nfPartki撲曲E(StudHffli) Ftlbw-Uplilt-(C；KADEIk-latKr EHctftmCl|出門卩;Herl AfilntrTinim* 卜riid応WiRisk WW)N

12、lo IV b iPARhk DtfknmapWliKh r-tlh 網(wǎng)f'hiF.ill ipihrCiitv4i<112ft1 <L¥ 嚴(yán)廠 1 piMCP0心訕1浮噌 1 .IKMIi.fnajmto 1 打 iijkitv"Gckx hunctinnhlniwTrir.'' mliS tHSiKl 4 曲idiT )90dElinh iHH t U 1 2I-L72i忖毗 Hooper l.O*154 more i*ico4hnt mitr-raiiitf |h r lAKXhJnmi 7 f 仙葉 ft,>急性缺血性卒中患

13、者，在癥狀出現(xiàn)后3小時(shí)內(nèi)予以靜脈內(nèi)R-TPA治療分析指南為卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者提供了抗栓治療推薦，有助于臨床醫(yī)生對(duì)卒中 患者做出循證治療決策。指南根據(jù)兩方面情況來(lái)確定推薦級(jí)別。其一，根據(jù)治療益處與危險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)和費(fèi)用的權(quán)衡結(jié)果分為 1 級(jí)（推薦）和 2級(jí)（建議）。其二，根據(jù)證據(jù)的方法學(xué)質(zhì)量分A （高）、B （中）、C （低）三級(jí)。對(duì)于急性缺血性卒中患者，如果在癥狀出現(xiàn)后 3小時(shí)（推薦級(jí)別：1A級(jí)）或4.5小時(shí)（推 薦級(jí)別：2C級(jí)）內(nèi)開始治療，推薦使用靜脈內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑（ R-TPA溶栓 治療；如果在癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)（推薦級(jí)別：2C級(jí)）內(nèi)開始治療，建議對(duì)無(wú)法靜脈給藥的 患

14、者予以動(dòng)脈內(nèi)R-TPA溶栓治療。經(jīng)過(guò)仔細(xì)篩查的患者或許會(huì)選擇機(jī)械取栓治療（推薦級(jí) 別：2C級(jí)），但指南并不建議。推薦早期進(jìn)行阿司匹林治療，劑量為 160-325mg/d （推薦 級(jí)別：1A級(jí)）。對(duì)于活動(dòng)受限的急性卒中患者，建議預(yù)防性使用小劑量肝素或使用間歇充氣加壓裝置（推薦級(jí)別：2B級(jí)），并不建議對(duì)其使用彈性加壓襪（推薦級(jí)別：2B級(jí)）。對(duì)于有非心源性栓子（即動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性、腔隙性或隱源性）所致缺血性卒中或 TIA病史的患者，推薦長(zhǎng)期使用抗血小板藥物治療，以下治療方案均可選用：阿司匹林（劑量為75-100mg,每日一次），氯吡格雷（劑量為75mg每日一次），阿司匹林加緩釋 雙嘧達(dá)莫（劑量

15、分別為25mg每日2次和200mg每日2次）或西洛他唑（劑量為100mg 每日2次）。上述抗血小板藥物治療優(yōu)于沒有抗血小板藥物治療（推薦級(jí)別：1A級(jí)）、口服抗凝藥（推薦級(jí)別：1B級(jí)）、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療（推薦級(jí)別：1B級(jí)）以及三氟 柳（推薦級(jí)別：2B級(jí)）。在所推薦的抗血小板治療方案中，指南建議氯吡格雷或阿司匹林 加緩釋雙嘧達(dá)莫要優(yōu)于阿司匹林（推薦級(jí)別：2B級(jí)）或西洛他唑（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。對(duì)于有卒中或TIA以及房顫病史的患者，推薦口服抗凝藥均優(yōu)于無(wú)抗栓治療、阿司匹林治 療以及阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療（推薦級(jí)別：1B級(jí)）。CHEST第9版美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓與血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南之心瓣膜

16、病的抗栓和溶栓治療Table 5f SiraHwnrrr/ 時(shí) F 沖川畔禰 Inftjjiorrl'rf nr VM in rltr J irxi :* ino 屮luorfir Ifi/rr 熱神rwLMPiii/館Aiid*ir|jaEv<l AlsxJutn? ElleeteFod律 tipQuidlfey uF dieEMiIe 旳 KADEKdufht? EffatiCl)LHl tilthVKAHi'i.AiN 甲 lirii/lE Aiji'til VtClMffirtfillkh rllnkul 1 wti hl'fc* 3 imi iI

17、jdw1 b char tn- risk of hi,if iinppM'fsicmRB. 1 ill n hi S.957E (Ml2 IIUKt' jMT 1XMH) (fimn jBfcwr ioMT llfu 1M .hHbr 3 minrlj 、 tliir tu risk n( biiA嵐 impnwicHsRRP&4ficu l.fikR)|k>rl4H4i37 fnirvIqtKM)fmi n jiW fpwcr rn 12 iiwvrr1WvmdbanniM iwimhj 1 study1 6 nra1 秦曬"rin rivJt rfb

18、tu曲Bi由葉”細(xì)亦口 hmpmfokwiHU 1仙融勺t“T.總吋3S1 <WwiJI mcKTr |w-r 1 XWO ftfinm Hfi wtt hi Sil imre)Sire Al-： dfiiifiril's 2 冊(cè) “hf 占 3-6- meI <iv* '' clubr Io Irtb* “ hiN負(fù)筑出齊叱皿你InipnrtfcGsnRS 1 i» 2s tn i 7fltOL |M MMU/ IfljHMKMir 1.00 th hi G-'fr to 丹 1 lllfirr主動(dòng)脈瓣生物瓣膜置換后3個(gè)月內(nèi)抗血小板治療和

19、 VKA治療的療效比較心瓣膜病的抗栓治療對(duì)減少血栓形成具有重要意義，但同時(shí)必須考慮其增加出血風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)第9版臨床實(shí)踐指南的方法論（MethodologyfortheDevelopme ntofA ntithromboticTherapya ndPreve nti ono fThrombosisGuidelines ），在血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)間尋找最佳平衡點(diǎn)，為心瓣膜病的抗栓治療提供治療推薦。對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣疾病的患者，當(dāng)左心房?jī)?nèi)徑>55m（證據(jù)2C）或并發(fā)左房血栓（證據(jù)1A）推薦維生素K拮抗劑（VKA治療。若患者伴有左房血栓且具有行經(jīng)皮二尖瓣瓣膜分離術(shù)的適應(yīng)癥，推薦VKA治

20、療直至血栓溶解，如果血栓未溶解，推薦放棄行瓣膜分離術(shù)（證據(jù)IA）。對(duì)于伴有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的卵圓孔未閉（PFO患者，推薦初始阿司匹林治療（證 據(jù)1B）,并建議如果復(fù)發(fā)用VKA替代治療（證據(jù)2C）。對(duì)于伴有原因未明的卒中和深靜脈 血栓形成（DVT的卵圓孔未閉患者，推薦 VKA治療3個(gè)月（證據(jù)1B）并考慮封堵卵圓孔（證據(jù)2C）。對(duì)于自體瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者，推薦不使用抗凝藥（證據(jù)1C）或抗血小板藥（證據(jù)IB） 。對(duì)于人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者，建議VKA治療直到患者穩(wěn)定且無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并 發(fā)癥（證據(jù)2C）。對(duì)于生物瓣膜置換的患者，換瓣后 3個(gè)月內(nèi)，若為主動(dòng)脈瓣置換，推薦阿司匹林治療（證據(jù)2

21、C），若為經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換，推薦阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)治療（證據(jù) 2C）；若為 二尖瓣置換，推薦VKA治療（INR目標(biāo)值為2.5 ）。換瓣3個(gè)月以后，建議阿司匹林治療（證 據(jù) 2C）。對(duì)于機(jī)械瓣置換的患者，推薦早期 VKA治療聯(lián)合普通肝素（DVT劑量）或低分子量肝素（證 據(jù)2C）治療。對(duì)于所有機(jī)械瓣置換的患者，推薦長(zhǎng)期 VKA治療（證據(jù)1B），INR目標(biāo)值， 主動(dòng)脈瓣為2.5 （證據(jù)1B），二尖瓣或二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣為 3.0 （證據(jù)2C）。對(duì)于出血 風(fēng)險(xiǎn)較低的機(jī)械瓣置換患者，建議 VKA聯(lián)合低分子量肝素（50-100mg/d）治療（證據(jù)1B）。對(duì)于瓣膜修復(fù)的患者，推薦阿司匹林治療（證據(jù)2C

22、）。對(duì)于已有血栓形成的人工瓣膜置換患者，若左側(cè)和右側(cè)人工瓣膜的血栓面積 <0.8cm2,推 薦溶栓治療（證據(jù)2C）,若左側(cè)人工瓣膜的血栓面積0.8cm2,推薦早期手術(shù)治療（證據(jù)2C)第9版ACCPS床實(shí)踐指南之新生兒和兒童的抗栓治療lalilr 2/iWc lidu fJ.r/ / rM fr/rs in ( hililrru Thut Affrrt f/ar .Arfifij* rjf ( Hit i llAijt -Rcbtixl ISUtj-imcrEiltlniLTt'I l 1thIQIkI 1 jLlitHlii'iirnl i|iI!ibI|i'iI

23、li.1" <|L'ii ii of (liR ihkMii ：i!hIXiRcckuBcd b叫 * 長(zhǎng) uf Mill tirnrilMln ndSbmnj:Antnv d訕亦'' 11広以AhIrwH il LWS'i 1Multi加r it id JoWi*ml r；tn- p*in-r；Ll- thinmbi nEri intj：Igitjah,il 3JOT! w1it ml I't-ki lndrt*wV 砂 '1 di IT' - w nu i ini iMi finiKilvirty-1« Xi

24、-.M .i| i r -sih呷| 呵 油4 IOO K 刊出ovfeH .ihaWKF |- I I II ' ' |； l|i 'DllT -»bj| ：i-|lliamiUi ftupe-1'FI % lir JiLfh Ihi :h. IEHI i 泓叱MiPik-TiE!-: llifuiiiFSlie ci G 2UKII.2* 再川silh-t al 洌內(nèi) a 1 口爐hwte說(shuō)油 洌序戸 迦膽E<l嗣cr-A -'E JldllCilu-kLl 門心I l*ird.if st I iLfTr Fi-nti*? |n ii

25、rcMJiiKd ml【HIW <L"r.iis". 1 判卜dirVfr t4 J 片浄嚴(yán)Tfle-JAf A 汕 53tEH." dim Jis lit uf CI-'HTl'Tl tiwIjihthi伽r 対屮 Tjhlr I k-iwl 氏i-ipdH w zkHlhTRbbneiiihun兒童群體中普通肝素作用效果的影響因素新生兒與兒童在生理情況、藥物反應(yīng)、流行病學(xué)和血栓形成的遠(yuǎn)期預(yù)后等方面都與成人不 同。因此，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，為應(yīng)對(duì)新生兒和 兒童的血栓形成的治療管理提供了最優(yōu)策略。對(duì)于血栓栓塞

26、的患兒，如果可能，建議在血栓栓塞方面有經(jīng)驗(yàn)的兒科血液病學(xué)專家予以治 療（2C級(jí)）；如果不可能，建議新生兒或兒科醫(yī)生和成人血液科醫(yī)生聯(lián)合，并在有經(jīng)驗(yàn)的 兒科血液病學(xué)專家的指導(dǎo)下予以治療（2C級(jí)）。對(duì)于接受普通肝素治療的兒童，建議靜脈滴注普通肝素使抗Xa因子水平范圍在0.35至0.7單位/毫升，或使活化部分凝血活酶時(shí)間至與0.35至0.7單位/毫升抗Xa因子水平相應(yīng)的范圍，或使魚精蛋白的滴定濃度范圍為0.2至0.4單位/毫升（2C級(jí)）。對(duì)于每天接受一次或兩次低分子量肝素治療的新生兒和兒童，建議進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)，若在低分子量肝素皮下注射4至6小時(shí)后采血樣，應(yīng)使目標(biāo)范圍在0.5-1.0單位/毫升，或者在低

27、分子量肝素皮下注射2至6小時(shí)后采樣，應(yīng)使目標(biāo)范圍在 0.5至0.8單位/毫升（2C級(jí)）。對(duì)于新生兒和兒童的抗血栓治療的推薦，大部分推薦證據(jù)依然很薄弱。除了血栓部位特異性和視具體臨床情況而定的血栓管理策略外，迫切需要相關(guān)研究以解決藥物的合適目標(biāo)范 圍和監(jiān)測(cè)要求等問題。第9版ACCP缶床實(shí)踐指南之圍手術(shù)期的抗栓治療管理11'*4'l«4rjri> VddF INbJL Ejizi處if丹 曲哼¥麗1 f 1 u iiwfifjwlUL SuwrviiilicWoo 4 vtlVqitdwIl rxn T*補(bǔ)PrLd MbviAjtkMii片'|if

28、 nllhtkh 讓丄心"hr -扣呂.二，戸小 1> nr yiIdrill !iii> itiiiL > rf TlairUq iiLlulwiiiii H： * N* "打 J uf ft |. i rJ il-i±!i IF：, i nj r -J：-!-!:t ji.I rMi； iT jlh* MirtlilHlItf 虻肛ilif lii mW UM*"H* "rkTi hw 備"1 H* 也斗1 gffwJ*hia l« FMklnKi <pf |ncMi C.丹眸r * ntIMjh

29、 npbmlfdd Mlt- hn_ |nald 也.CtMhQniM-r-b-riJr MivAm wHcW< ijh*dI B;日 inlne;朮込 hrinri 審血 tifu'liUk'Q jrrttrr itikkr di iKUotint«. L InjMrtrflibi.dhJibtri,huiin Mbw. R( > ?l v« ILvi.J - -w a* VTiW古茍1 liar嚴(yán)51 m時(shí) 廠-ir 1laid- :；4 、匸 hrlvr' j; i :j£l- 7 Iri-1 nUT fTlfillXJB

30、itt ：ir loUljaRlHKllllt"i1 w 6 a*hgmr* Hifcilri uni l- T r ril mi fiJmI mui 經(jīng)ill匕卸 mil thi -dir? rt l1伽 d-gnkv*町H片皿*1斤呼1罕MtiEU電匚> 0*刖 itiokrjHirLF VTs -宦 Mm 嚴(yán)節(jié)著l aifil ? ddirf El血 fanonI 111厲1；|九-myPh匚 Eb! l.tjjn hi pr rliipt< 7"i .in i ls.B> I- i-llr!i -口 I 咀 iL i-r li-an.rJ Liir

31、i-iia;止* h L 11 jcnin L代臂Il費(fèi)吐>lbi|n.4 jfl1*1 uHiiTHtriWlWniita alkaliomtfnnc a) m3Iwfctr Ar出bdr»l1F 釧眄 赳.jpfwr Jw 4 * l«汕diiniNE! «ii| ini«f 人 Il.Li, <w 耐1# imhL汀二-41 y crUI hp* wfwHh ircr- »-1匚ar "-t H«r mi -r評(píng)in «-i : slk* *r* i* - c-wh J. iw h*1 ”- rh

32、MHTi-iH嗎丿 丄 乜 J圍手術(shù)期血栓栓塞的危險(xiǎn)因素分層美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，在權(quán)衡血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn) 后，為正在接受抗凝或抗血小板治療的擇期手術(shù)患者的抗栓治療管理提供了推薦，旨在便 于患者的管理以及降低惡性臨床預(yù)后。對(duì)于手術(shù)前需要維生素K拮抗劑（VKA治療的患者，推薦停用 VKAs時(shí)間為術(shù)前5天，而不是少于術(shù)前5天（推薦級(jí)別：1B級(jí)）對(duì)于心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后、房顫或深靜脈血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建 議在維生素K拮抗劑治療暫時(shí)中斷期間予以橋接抗凝治療，優(yōu)于不予橋接治療（推薦級(jí) 別：2C級(jí)）。若伴有血栓栓塞低危因素，建議不予橋接抗凝治療優(yōu)于橋接抗

33、凝治療。對(duì)于維生素K拮抗劑治療期間擬行牙科手術(shù)的患者，建議手術(shù)前后繼續(xù)維生素K拮抗劑治療，同時(shí)口服止血藥前體制劑，或者術(shù)前 2-3天停用VKA而不是選擇其他方法（推薦級(jí) 別：2C級(jí)）。對(duì)于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若擬行非心臟手術(shù)，建議手術(shù)期間繼續(xù)服用阿司匹林，而不是術(shù)前7-10天停用（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。對(duì)于已放置冠脈裸金屬支架的患者，推薦支架植入6周后再行手術(shù)，而不是在6周內(nèi)就行手術(shù)（推薦級(jí)別：1C級(jí)）；若在6周內(nèi)必須行手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療，而 不是術(shù)前7-10天停藥（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。對(duì)于已放置冠脈藥物涂層支架的患者，推薦支架植入6個(gè)月后再行

34、手術(shù)，而不是在6個(gè)月內(nèi)就行手術(shù)（推薦級(jí)別：1C級(jí)）；若在6個(gè)月內(nèi)必須行手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板 治療，而不是術(shù)前7-10天停藥（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。第9版ACCPS床實(shí)踐指南之周圍動(dòng)脈疾病的抗栓治療hrdtis-ijp jkir r/u1 drrmauvNl 時(shí) liulrIm加;h知薩hrthni沖Wi %hiahR-iF>GPL%DE-HrLxbsr Kikvt |W9<n>用hwilT Fffrrt-甲Hlil Vh Irtfh 毎 8 prEVPUi rKrff 滬 iliTi -l -i- ara'-dn jd 1 V"n r 1 POi 1

35、 |J HHilna Jbh* fn tiii|w-cndirirr| .樨*|血*Kkf ' _ J11 KlJBdlrlflk1鼻Grata*"由防iir>i的刪 | ,1KB BII) MW JW 1 tM 初! E 口細(xì)£IQ ibbMt*ihl :K> d1 "Timi lif/h 1 I-J2 n*u*i2iiZH TId liilJR- llf-f | 4 ! R"ir| .耳I:1就 HvfTr1ltdial 1IjM ii*r U> lliE|n.MrifHli 1IMI ； li WA-1 1"TB

36、Iprff L?(KI>Cl 4 * a f " liiM ff'd 1ui-f ifij*rj N I 1仙口 IH-F 、It mMIK 1 Id ：l|d 1 4Imprff kjMB*IW*LjiN> Il »f Hi 1 1 f ”上丄 f q h 匚tjfrtirlMiifr 7£BKffl "'F p-急性肢端缺血手術(shù)治療與溶栓治療的比較 美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，對(duì)周圍動(dòng)脈疾病患者抗栓藥 物的使用用于心血管疾病初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防以及下肢癥狀和嚴(yán)重缺血的緩解做了相關(guān)推 薦。以下為 20

37、 項(xiàng)最重要的相關(guān)指南推薦：對(duì)于年齡50歲且伴有無(wú)癥狀性周圍動(dòng)脈疾病或無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，建議使用阿 司匹林（75-100mg/d）治療用于心血管事件的初級(jí)預(yù)防，優(yōu)于不予治療（2B級(jí)）。對(duì)于伴有癥狀的周圍動(dòng)脈疾病患者（包括已行或?qū)⑿兄車鷦?dòng)脈搭橋手術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的患者），推薦長(zhǎng)期服用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）（ 1A級(jí)）用 于心血管疾病的二級(jí)預(yù)防。不建議對(duì)有癥狀的 PADS者使用華法林聯(lián)合阿司匹林治療（1B 級(jí)）。對(duì)于將行周圍動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形與支架置入術(shù)的患者，建議使用單一抗血小板藥物治 療，而不是雙聯(lián)抗血小板藥物治療（ 2C 級(jí)）。對(duì)于難治性跛行

38、的患者，除了運(yùn)動(dòng)療法和戒煙外，建議使用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合西洛他唑（lOOmgbid）治療（2C級(jí)）。對(duì)于嚴(yán)重肢端缺血且伴有靜息疼痛而無(wú)法進(jìn)行血運(yùn)重建的患者，建議使用前列腺素治療（2C 級(jí)）。對(duì)于由急性血栓形成或栓塞所致的急性肢端缺血患者，推薦手術(shù)治療，優(yōu)于周圍動(dòng)脈溶栓 治療（ 1B 級(jí)）總之，對(duì)于大多數(shù)無(wú)癥狀性和有癥狀的 PDA患者以及無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，傾向于以單聯(lián)抗血小板藥物治療用于心血管事件的初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。而緩解肢體癥狀的附加 療法，需在運(yùn)動(dòng)療法、戒煙以及周圍動(dòng)脈血管重建情況評(píng)估后再予考慮。第9版ACC臨床實(shí)踐指南之非骨科手術(shù)的 V

39、TE預(yù)防Table 7ChrfHwr Rid怕血pF1 Fni2 Pi mi忖3 I'Bwts FoinrAw 116i-"4 v九犖二"5 fetruki1 ： < L iimj.IMl：.nf SlffgHJ,：lrth “3'£0詡©rvlllrton d VTE卜二1 111.- ilTtlm.pl.MlvLMI如u|M*h Mi5jrnJ.j mln 丨Liiiiih hutiJD'>, 'I'L1 lip. pehls- or Im foLtuh*1 -i ji. Ln(>45 rnl

40、iiFaciur tcik<kilii沖詢儀、卩卄EirJ hipat%* 1 ninMsikijlij.liL-HPnjdin riibdn SUIQAC-.HlLI 心1 <：< 1 嗎lltjiiihe* hFiruliLiileiT iiti!|iv|LKi.iiml iic rwuirri"nit 抄 kiMum% Aid diurttob'llmi .nihliiMlh-'-Orjl i?» Hiirajcrjrfiv-LHfa or lioupont* FiL'l)! JLX'lllHdilEk- jt<

41、xE scriiin huiwiit才awSepsb W too1Litilicixl tk itmhSi-rtcjifte Ihibi# eSmuim-. Iiiehkfcn pmcmiiKiiik (< 1 mobs)th * r rti-rniJ hlUl i mui n *4thruinlKJiJlJiii.leu險(xiǎn)HijLiFtlMin(,41111 hf In-iiii hjlurr1 riHiUlbMrvciflnfliinhulnn1 ImjwvI ihw；3luOid 觸 tied n-stcapri ni風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型深靜脈血栓形成（VTE是外科手術(shù)患者常見的可預(yù)防的死

42、亡原因。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù) 抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，在權(quán)衡 VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)以及兼顧患者的價(jià)值取向 后，對(duì)非骨科手術(shù)的最佳血栓預(yù)防策略做了如下推薦。根據(jù)普外和盆腹部手術(shù)患者的 VTE危險(xiǎn)因素分層，描述了以下幾種情況。當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很低（發(fā)生率0.5%）時(shí)，推薦不予特殊的藥物（1B級(jí)）或器械（2C級(jí)） 抗栓預(yù)防，而不是早期下床活動(dòng)。當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低（發(fā)生率為0.5%-1.5%）時(shí)，建議使用器械抗栓預(yù)防（傾向于用間歇充氣加壓裝置），優(yōu)于不做預(yù)防（2C級(jí)）。當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為中度（發(fā)生率為1.5%-3%）且不伴有大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議使用低分子量 肝素（2B級(jí)）、低劑量普通肝素（2B級(jí)

43、）或間歇充氣加壓裝置（2C級(jí)），優(yōu)于不做預(yù)防。當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高（發(fā)生率為3%-6%且不伴有大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦使用藥物抗栓預(yù)防， 如低分子量肝素（1B級(jí)）或低劑量普通肝素（1B級(jí)），優(yōu)于不做預(yù)防。并建議聯(lián)用器械抗 栓預(yù)防，如彈力襪或間歇充氣加壓裝置（2C級(jí)）。對(duì)于VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且將行腹部或盆部腫瘤手術(shù)的患者，推薦延長(zhǎng)術(shù)后低分子量肝素抗栓預(yù)防時(shí)間（至術(shù)后4周），優(yōu)于有限的藥物預(yù)防期限（1B級(jí)）。對(duì)于有中度至高度的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)且伴有大出血風(fēng)險(xiǎn)或出血后果極其嚴(yán)重的患者，建議使用器械抗栓預(yù)防（傾向于使用間歇充氣加壓裝置），優(yōu)于不做預(yù)防；當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降為較低時(shí)，藥物抗栓預(yù)防才可啟用（2C級(jí)）。對(duì)于

44、任一危險(xiǎn)層次的患者，建議不予下腔靜脈濾網(wǎng)作為初級(jí)預(yù)防（2C級(jí)）或靜脈加壓超聲作為檢測(cè)（2C級(jí)）。對(duì)于其他非骨科手術(shù)的手術(shù)患者也做了類似的推薦第9版ACC臨床實(shí)踐指南之骨科手術(shù)的 VTE預(yù)防5.0%粉 0曾亡站匚一歲-lEJ-nulrooa骨科手術(shù)后不同抗栓預(yù)防方法的累積 VTE發(fā)生率對(duì)于大型的骨科手術(shù)，雖然并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率在下降，但一旦發(fā)生后果很嚴(yán) 重。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，制定了側(cè)重于骨科手術(shù) 后并發(fā)肺栓塞和深靜脈血栓形成的最優(yōu)預(yù)防策略，包括藥物治療和器械方法。對(duì)于將行骨科大手術(shù)的患者，推薦使用以下任一抗栓藥物：低分子量肝素，璜達(dá)肝癸鈉， 達(dá)比加群、

45、阿哌沙班、禾利伐沙班（用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但不包括髖部低劑量肝素,調(diào)整劑量維生素K拮抗劑或阿司匹林（推薦級(jí)別均為1B級(jí)），或至少使用10至14天的間歇充氣加壓裝置（IPCD）（推薦級(jí)別：1C級(jí)），優(yōu)于不用抗栓預(yù)防治療。對(duì)于所推薦的預(yù)防性抗栓藥物，建議使用低分子量肝素，優(yōu)于其他替代藥物（推薦級(jí)別：2C/2B級(jí)）2C級(jí)）。建對(duì)于接受藥物預(yù)防的患者，建議住院期間加用間歇充氣加壓裝置（推薦級(jí)別： 議延長(zhǎng)血栓預(yù)防時(shí)間至到術(shù)后 35天（推薦級(jí)別： 2B 級(jí)）。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置預(yù)防或不做預(yù)防（推薦級(jí)別： 2C 級(jí)）。對(duì)于拒絕打針的患者，推薦使用阿哌沙班或達(dá)比加

46、群（推薦級(jí)別均為1B 級(jí)）。對(duì)于藥物和器械抗栓預(yù)防均有禁忌癥的患者，不建議使用下腔靜脈過(guò)濾器作為初級(jí)預(yù)防（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。不推薦出院前使用多普勒（或二維）超聲行血栓篩查（推薦級(jí)別：1B 級(jí)）。對(duì)于單純性下肢外傷而需要下肢固定的患者，建議不予血栓預(yù)防治療 （推薦級(jí)別：2B級(jí)）對(duì)于將行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)且沒有 VTE病史的患者，建議不予血栓預(yù)防治療（推薦級(jí)別：2B級(jí)）。第9版ACCPS床實(shí)踐指南之非手術(shù)病人的 VTE預(yù)防lable 2 Rifikfor ME in HoapitatizeclMedical Pzi/icuts9llisk FactorPoinbActive eaiicvrb3T1&#

47、39; 'Aitli the -x<：Msion nrsiix-rfirial t hrcnnfx)6is>vein3lleduced niobilihh3Alivrck knovii thrombophilic cciKlition3Rfcpiit (蘭 I mo1 trauma aiitl/or sufpia-2Elderly age (7() v)1liedrt and/or lspiuton iailure1Acute myocardial infaiction ot ischemic stroke1Acitte infection and/or riieuiiia

48、tologic disorderIObesity (BMI a 30). 1Ongoing hu門】wmil treAtmeaitUy； /11VTE的危險(xiǎn)因素住院病人發(fā)生美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，為內(nèi)科住院病人、門診癌癥 患者、長(zhǎng)期活動(dòng)受限者、長(zhǎng)途旅行者以及無(wú)癥狀血栓形成者的深靜脈血栓形成的預(yù)防提供 了治療推薦。對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高的急性住院患者，推薦使用低分子量肝素（ LMW/H、低劑量普通肝 素（LDUH （每日2次或3次）或璜達(dá)肝癸鈉這些抗凝藥（推薦級(jí)別：1B級(jí)）進(jìn)行血栓預(yù)防，不建議在患者活動(dòng)受限期過(guò)后或出院后繼續(xù)使用抗凝藥進(jìn)行血栓預(yù)防（推薦級(jí)別：2B級(jí)）

49、對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較低的急性住院患者，不推薦使用藥物或器械進(jìn)行血栓預(yù)防（推薦級(jí) 別：1B級(jí)）對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高同時(shí)伴有出血且有大出血可能的急性住院患者，建議使用分級(jí)加壓襪（GCS （推薦級(jí)別：2C級(jí)）或間歇充氣加壓裝置（IPC）（推薦級(jí)別：2C級(jí)）進(jìn)行器械 血栓預(yù)防。，建議使用低分子量肝素（LMWH或低劑量普通肝素（LDUH進(jìn)行血栓預(yù)防（推薦級(jí)別：2C級(jí)）對(duì)于出血且有大出血可能的重癥患者，建議使用分級(jí)加壓襪（GCS和（或）間歇充氣加壓裝置（IPC）進(jìn)行器械血栓預(yù)防，直至出血風(fēng)險(xiǎn)降為最低（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。對(duì)于無(wú)其他VTE危險(xiǎn)因素的門診腫瘤患者，不建議使用低分子量肝素（LMWH或低劑量普通肝素

50、（LDUH進(jìn)行血栓預(yù)防（推薦級(jí)別：2B級(jí)），也不推薦預(yù)防性使用維生素 K拮抗劑 （推薦級(jí)別：1B級(jí)）。因此，對(duì)于非手術(shù)患者的 VTE預(yù)防性治療時(shí)需權(quán)衡血栓形成和出血的風(fēng)險(xiǎn)、患者的臨床特 點(diǎn)以及價(jià)值取向。第9版ACC臨床實(shí)踐指南之靜脈血栓栓塞、血栓形成傾向、抗栓治療與妊娠Tubh" 25J J.Sivnijeiistw of尸時(shí)甲山州切和fJ*卩 LlfWW mTFnwbr屮jr叫也少加認(rèn) Jfiwrlit t柯祜帝H flrpjVMlwt1 /irrerpljf譏曲亠i屮Quditv uT iLv"JS鳥 C：l”dbslllfr EFIi 弋和 IhmniKbk idKR

51、lI1%片1塊】.也libk Dirviitr Hid, LMWli(Uflqf C|i1,9x1 fi nrrjsI JM1 甘1附mtlbiwit vUm ii 丄和加 rvnd nwipM F, mi口 JindjiLKTnc ndi'bTElwr 1.IMMFI it*wuT TF per 1 加時(shí)FethnsjIWTrisimr2 le,w e r fr 13 «%-* 】?jī)?北With. St WFf1 為prDCtiHiihoH 梢耐掰陽(yáng)KJ v?靶 p-r MMHFjjfi fr-c-FfmS2M n 1；丸皆F）bbWi.4nb 7 H( 'IS1

52、jw dw toitit <143知 hhxxlin|j rii'-ntiN'r* 勺叩11壓 皿1 fliilLwr>rt' 17 Hb* rr斜idirectm陥.md|>CT I.WJP1CW1 from£ * - 4 心rr ks 釧 m*wi,將行輔助生殖治療的婦女，預(yù)防劑量的低分子量肝素與無(wú)血栓預(yù)防治療的比較在妊娠期間使用的抗凝藥物治療極具挑戰(zhàn)性，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致胎兒和產(chǎn)婦發(fā)生相應(yīng)的并發(fā) 癥。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，側(cè)重于妊娠期間靜脈血 栓栓塞和血栓形成傾向以及抗血栓藥物應(yīng)用的管理做了如下推薦。對(duì)于妊娠

53、婦女，推薦低分子量肝素來(lái)治療和預(yù)防靜脈血栓栓塞，而不是普通肝素（推薦級(jí) 別：1B級(jí)）對(duì)于合并急性靜脈血栓栓塞的妊娠婦女，建議抗凝藥物的使用應(yīng)至少維持到產(chǎn)后6周（總療程至少為3個(gè)月），優(yōu)于較短的治療時(shí)間（推薦級(jí)別： 2C級(jí)）。對(duì)于符合抗磷脂抗體綜合征的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有三次或三次以上的流產(chǎn)史而符合抗磷 脂抗體綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的婦女，推薦產(chǎn)前使用預(yù)防劑量或中等劑量的普通肝素治療，或是預(yù)防劑量的低分子量肝素聯(lián)合低劑量的阿司匹林（75-100mg/d）治療，優(yōu)于不予治療（推薦級(jí)別：1B級(jí)）。對(duì)于有遺傳性血栓形成傾向且伴有妊娠并發(fā)癥病史的婦女，建議不予預(yù)防性抗栓治療（推 薦級(jí)別：2C級(jí)）對(duì)于有2次

54、或2次以上的流產(chǎn)史，但不符合抗磷脂抗體綜合征或血栓形成傾向的診斷標(biāo)準(zhǔn) 的婦女，不推薦予預(yù)防性抗栓治療（推薦級(jí)別：1B級(jí)）。然而，上述絕大多數(shù)的治療推薦是基于觀察性研究和其他人群研究的外推而得出的。對(duì)于 妊娠婦女這一人群迫切需要恰當(dāng)設(shè)計(jì)的研究來(lái)指導(dǎo)指南推薦。第9版ACCPS床實(shí)踐指南之靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治療Phases of 日nticoagulationInitialLong-termExtended(0 to days) 廣7 to months(*3 months to indefinite) Vitamin K antagonrst or other afentfMeardnfew

55、w!自fi訓(xùn)inujt ：f inelutfesLMWKbanL id Rl< L PhiLsci t)i diitROLiuhtii nL l.XJ W J1 - i.M-1iM)kuLir-xveilLL 1LCpLU Ih.抗凝時(shí)相分期推薦級(jí)別根據(jù)治療益處與危險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)和費(fèi)用的權(quán)衡結(jié)果分為1級(jí)（推薦）和2級(jí)（建議），根據(jù)證據(jù)的方法學(xué)質(zhì)量分 A （高）、B （中）、C （低）三級(jí)。推薦級(jí)別的治療意見適用于大多數(shù)患者，而建議級(jí)別的治療意見因不同的患者而異，同時(shí)也需顧及患者的意向。美國(guó) 胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)為靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治療做了如下推薦。對(duì)于急性深靜脈血栓形成（DVT或肺栓塞（PE的患

56、者，推薦腸外抗凝劑（1B級(jí)）或利 伐沙班作為初始抗凝治療；建議低分子量肝素（LMWH或磺達(dá)肝癸鈉治療，優(yōu)于靜脈（2C級(jí)）或皮下注射（2B級(jí)）普通肝素治療；對(duì)于伴有低血壓的肺栓塞患者，建議溶栓治療（2C級(jí)）。對(duì)于近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者，推薦抗凝治療時(shí)間持續(xù)3個(gè)月，優(yōu)于較短時(shí)間（1B 級(jí)）對(duì)于由手術(shù)或一過(guò)性非手術(shù)危險(xiǎn)因素所引起的首次近端DVT或 PE患者，推薦持續(xù)3個(gè)月的抗凝治療（1B級(jí)；對(duì)于由非手術(shù)危險(xiǎn)因素引起且出血風(fēng)險(xiǎn)為低度或中度時(shí)，推薦級(jí)別降為2B級(jí)）對(duì)于無(wú)誘因的首次發(fā)生近端 DVT或 PE患者，如果伴有低度或中度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議長(zhǎng)期抗凝治療（2B級(jí)）；如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦持續(xù)

57、 3個(gè)月抗凝治療（1B級(jí)）。對(duì)于合并癌癥的首次發(fā)生近端 DVT或 PE患者，推薦長(zhǎng)期抗凝治療（1B級(jí)；如果伴有高度 出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦級(jí)別降為2B級(jí)）。建議低分子量肝素治療，優(yōu)于維生素 K拮抗劑（2B級(jí)）。 建議維生素K拮抗劑或低分子量肝素治療，優(yōu)于對(duì)達(dá)比加群或利伐沙班（2B級(jí)）。建議使用彈力襪來(lái)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成后綜合征（PTS （ 2B級(jí)）。對(duì)于廣泛淺靜脈血栓形成的患者，建議使用預(yù)防性劑量的磺達(dá)肝癸鈉或低分子量肝素，優(yōu) 于無(wú)抗凝治療（2B級(jí)），并建議磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于低分子量肝素（2C級(jí)）。CHEST第9版ACCP抗栓與血栓預(yù)防臨床指南之深靜脈血栓形成的診斷對(duì)于首發(fā)下肢DVT驗(yàn)前概率低的患者的診斷模式單憑臨床評(píng)估做出深靜脈血栓形成 （DVT的診斷不太可靠，萬(wàn)一誤診會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果，