無創(chuàng)面罩通氣治療急性左心衰竭29例臨床分析

1、無創(chuàng)面罩通氣治療急性左心衰竭29例臨床分析 作者：安敏飛 周成杰 陳國忠 忻剛 勞逸波 鄭錢雷 【關(guān)鍵詞】 左心衰竭急性左心衰竭是短時間內(nèi)左心功能障礙超過機體代償能力，引起肺瘀血和組織灌注減少，重度急性左心衰竭常迅速出現(xiàn)嚴重低氧血癥，若處理不及時可導(dǎo)致重要臟器功能不可逆損害，在搶救過程中及時機械通氣進行呼吸支持具有重要意義。本科2005年5月至2006年8月，用無創(chuàng)面罩通氣治療重度急性左心衰竭29例患者，報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 29例患者中，男16例，女13例；年齡3491歲，平均68歲。其中冠心病15例（急性心肌梗死8例，陳舊性心肌梗死5例，心絞痛2例），高血壓心臟病7例，

2、甲亢心臟病3例，風濕性心臟病1例，重癥心肌炎3例。1.2 入選標準 (1)重度急性左心衰竭，出現(xiàn)低氧血癥動脈血氧分壓(PaO)<60mmHg或合并有高碳酸血癥；(2)經(jīng)常規(guī)鎮(zhèn)靜劑，利尿劑，強心劑，血管擴張劑應(yīng)用及高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后癥狀仍未緩解；(3)神志清楚，有自主呼吸。1.3 監(jiān)測指標 (1)監(jiān)測患者一般情況，心率，心律，血壓，呼吸及肺部體征。(2)使用呼吸機前后定時行血氣分析檢查，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整參數(shù)。1.4 無創(chuàng)面罩機械通氣(MMV)方法 使用德國產(chǎn)西門子Servoi呼吸機，無創(chuàng)面罩采用塑料充氣鼻面罩和硅膠面膜型面罩。 采用PSV+PEEP模式通氣，呼吸機參數(shù)設(shè)置

3、： 氣道壓力支持（PS）820cmH2O,呼氣末正壓（PEEP）38cmH2O，保證潮氣量（Vt）812ml/kg,觸發(fā)靈敏度按各自需要調(diào)節(jié)。機械通氣前常規(guī)留置胃管，通氣間歇常規(guī)翻身，拍背幫助排痰。機械通氣治療期間用多參數(shù)監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率，血壓和經(jīng)皮動脈血氧飽和度（SpO）,根據(jù)患者情況和定時測動脈血氣分析調(diào)整呼吸參數(shù)，并取MMV前，心力衰竭控制后血氣正?；驖u近正常時2個時點血氣分析值進行統(tǒng)計分析。出現(xiàn)以下情況停止無創(chuàng)面罩通氣治療，改為經(jīng)口氣管插管機械通氣：(1)意識障礙加重；(2)動脈血氧飽和度(SaO)<85%，時間>30min；(3)出現(xiàn)心律失常或原有心律失

4、常加重，心動過速>150次/min，頻發(fā)室早等；(4)患者不配合，無法耐受；(5)支氣管持續(xù)痙攣。1.5 療效判定 (1)好轉(zhuǎn)：一般情況改善，生命體征穩(wěn)定，肺部音消失；(2)動脈血氣分析恢復(fù)正常。2 結(jié)果 本組29例患者經(jīng)無創(chuàng)面罩通氣治療前后對比見表1，21例癥狀控制或好轉(zhuǎn)，無創(chuàng)面罩通氣治療時間856h，平均19.5h。一般情況明顯改善，生命體征趨于穩(wěn)定，肺部音消失；8例患者因各種原因不能耐受改為氣管插管通氣后好轉(zhuǎn)。不能耐受無創(chuàng)面罩通氣有以下原因：(1)意識障礙加重2例；(2)SaO<85%，時間>30min 1例；(3)出現(xiàn)心律失?；蛟行穆墒С＜又?/p>

5、，心動過速>150次/min 3例，頻發(fā)室早等；(4)患者不配合，無法耐受2例。表1 無創(chuàng)面罩通氣治療前后對比（略）注:與治療前比較*P<0.053 討論 選擇機械通氣治療急性左心衰竭，尤其是重度急性左心衰竭治療的有益作用已得到了驗證，機械通氣的治療表現(xiàn)在兩個方面：(1)迅速改善肺部氣體交換狀況，改善肺泡和肺間質(zhì)水腫，促進水分由肺泡趨向肺間質(zhì)區(qū)分布，擴張萎陷肺泡改善分流，增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，總體上改善通氣血流比例失調(diào)。(2)改善心功能，降低心臟前后負荷，降低心肌張力，改善冠脈血供，總體上增加心肌射血。對于PEEP設(shè)置曾有過爭論，PEEP能迅速改善肺部氣體交換和

6、改善心功能，但過大的PEEP設(shè)置也會顯著減少回心血量，使心輸出量下降，減少冠脈和組織血供，理想的PEEP是顯著改善氧合指數(shù)而心率減慢，心輸出量增加同時血壓穩(wěn)定，有資料表明5cmH2O對回心血量無明顯影響，。無創(chuàng)面罩機械通氣治療急性左心衰竭能避免有創(chuàng)氣管插管，減少插管風險，實施機械通氣簡單而且迅速有效，并可減少呼吸機相關(guān)性肺炎和醫(yī)院內(nèi)交叉感染等優(yōu)點，在綜合治療的基礎(chǔ)上，采用無創(chuàng)面罩機械通氣迅速改善肺部氣體交換和心功能，逆轉(zhuǎn)急性左心衰竭惡性循環(huán)，常能取得滿意療效。但在部分重度急性左心衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)面罩機械通氣時，因患者主觀不能耐受，拒絕配合，客觀上面部消瘦面罩不契合漏氣等原因，而出現(xiàn)意識障礙加重

7、、血氧飽和度下降、出現(xiàn)心律失?；蛟行穆墒С＜又氐惹闆r而導(dǎo)致通氣失敗，及時改為經(jīng)口氣管插管機械通氣后，病情得到控制?！緟⒖嘉墨I】 1 朱蕾， 紐善福. 機械通氣. 上海：科技出版社，2001.5.2 王后力，王仲，于學(xué)忠.持續(xù)正壓通氣在急性左心衰治療中作用的初步研究.中國急救醫(yī)學(xué)，2003，23(1)：2123.3 王鳳芝，翼銳峰，張雪娥，等.BIPAP鼻罩式機械通氣治療急性左心衰. 中華心血管病雜志，2001，29（2）：100103.4 Pennok BE. Noninvasive nasal mask vertilation for acute respiratory failure.Chest,1994,105:229231.5 Resterholtz T,Kemp J,Berten C,et al, Noninvasiove pressure support vertilation(NIPSV)