江西醫(yī)療機構醫(yī)用耗材集中采購

1、江西省醫(yī)療機構醫(yī)用耗材集中采購配送企業(yè)申報資料配送企業(yè)名稱（蓋章）： 平臺登錄名：(企業(yè)不需要填寫，由中心統(tǒng)一設置） 配送企業(yè)遞交報名材料要求裝訂順序材料名稱材料要求標準格式1申報材料封面附件2法定代表人授權書見附件1企業(yè)基本情況表見附件23醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證原件的復印件4法人營業(yè)執(zhí)照原件的復印件5上一年度增值稅納稅申報表原件的復印件6配送和服務能力承諾函見附件37配送服務地區(qū)申請函見附件489審核人： 時 間： （此頁打印在封面的反面）附件 1：江西省醫(yī)療機構醫(yī)用耗材集中采購法定代表人授權書本授權書聲明：注冊于 （公司地址）的 （公司名稱）的 （法定代表人姓名、職務）代表本公司授權 （被

2、授權人的姓名、職務）為公司的合法代理人，就江西省醫(yī)療機構醫(yī)用耗材集中采購活動中報名、遞交企業(yè)資質(zhì)證明文件、確認配送關系、確定配送范圍（以設區(qū)市為單位）及與簽訂購銷合同，執(zhí)行、完成購銷合同和售后服務，以本公司名義處理一切與之有關的事務。本授權書于 年 月 日簽字生效，特此聲明。法定代表人簽字和蓋章 被授權人簽字 聯(lián)系電話： 配送企業(yè)名稱（蓋章） 被授權人居民身份證復印件粘貼處（蓋章）附件 2：配送企業(yè)基本信息情況表單位全稱組織機構代 碼企業(yè)類型有限責任公司，股份有限公司，中外合資企業(yè)， 全民所有制企業(yè)，集體所有制企業(yè)，獨資企業(yè)上一年度銷售額上交稅金被授權人辦公室電話手 機 傳真電話電子信箱通信地

3、址 省 市 縣（區(qū)、市）（路、道、鎮(zhèn)） （村）營業(yè)執(zhí)照注 冊 號注冊地址注冊資金發(fā)證機關發(fā)證日期經(jīng)營范圍經(jīng)營許可證許可證號注冊地址經(jīng)營方式發(fā)證機關發(fā)證日期有 效 期倉庫地址經(jīng)營范圍說明：本表作為報名材料的重要部分，所填內(nèi)容真實有效，務必認真填寫，不得涂改，并應加蓋單位公章。此頁提供醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的復印件(其經(jīng)營范圍必須包括所有掛網(wǎng)耗材目錄范圍)（復印件請使用A4紙張）此頁提供企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照的復印件（復印件請使用A4紙張）此頁提供上一年度增值稅納稅報表復印或完稅憑證、銀行交稅憑單(稅收零申報的企業(yè)不得參加配送)（復印件請使用A4紙張）附件3：江西省醫(yī)療機構醫(yī)用耗材集中招標采購配送和服務

4、能力承諾函我公司 （配送企業(yè)名稱）是合法注冊的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)。根據(jù)本公司的配送和服務能力，承諾在確保質(zhì)量的前提下，為 （設區(qū)市名稱（省直）的縣及縣以上人民政府、國有企業(yè)（含國有控股企業(yè)）等舉辦的非營利性醫(yī)療機構承擔對獲得本次中標（掛網(wǎng)）資格的醫(yī)用耗材的配送工作和產(chǎn)品相適應的技術培訓、維修等售后服務工作。我公司保證嚴格按照醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)配送醫(yī)用耗材的有關規(guī)定和醫(yī)療機構的要求，及時、保質(zhì)保量供貨并提供全面、完善的服務，同時承諾: 一、按網(wǎng)上公布中標（掛網(wǎng)）品種目錄所注明的產(chǎn)品質(zhì)量、規(guī)格型號和價格（議定成交）供應合格的醫(yī)用耗材,不自行漲價和變更規(guī)格型號、材質(zhì)等，并嚴格執(zhí)行網(wǎng)上采購交易；二、不論醫(yī)

5、療機構路程遠近及采購醫(yī)用耗材數(shù)量和金額多少，均保證配送。按醫(yī)療機構約定的配送時間及時送貨到位，急救醫(yī)用耗材節(jié)假日照常配送；三、根據(jù)實際送貨情況，做好網(wǎng)上采購單確認、發(fā)貨處理及到款確認操作，并保證網(wǎng)上采購所涉及信息與實際配送醫(yī)用耗材信息相一致。如有違約，自愿按照衛(wèi)生行政部門和省醫(yī)藥采購服務中心有關規(guī)定接受處罰。本承諾書有效期限：自本次集中采購中標（掛網(wǎng)）結(jié)果執(zhí)行之日起至本次采購活動周期截止日。配送企業(yè)名稱（蓋章）: 法定代表人簽字和蓋章: 日期: 年 月 日附件 4：江西省醫(yī)療機構醫(yī)用耗材集中招標采購配送服務地區(qū)申請函江西省醫(yī)藥采購服務中心：        我公司申請承擔以下設區(qū)市轄區(qū)內(nèi)（省直）縣及縣以上人民政府、國有企業(yè)（含國有控股企業(yè)）等舉辦的非營利性醫(yī)療機構對獲得本次中標（掛網(wǎng)）資格的醫(yī)用耗材的配送工作，并及時供貨，提供全面、完善的售后服務。序號設區(qū)市（省直）聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真地址1省直2南昌市3