CEC腔內(nèi)技術(shù)培訓(xùn)第二章鞘管、導(dǎo)絲及導(dǎo)管

1、第二章 鞘管、導(dǎo)絲及導(dǎo)管第一節(jié)鞘管一、鞘管的操作技巧鞘管根據(jù)其長短可分為長鞘、短鞘， 單純造影的一般用短鞘即可，根據(jù)其治療需要還有翻山處理對側(cè)下肢的翻山鞘、處理頸動脈的長Shuttle 鞘，處理腎動脈的腎動脈Guiding 鞘以及至的抗折鞘等。鞘管具有一側(cè)邊連通接口，可在術(shù)中抽取血樣、壓力監(jiān)測、注入擴(kuò)血管藥物或造影劑。放置導(dǎo)絲的時候，最好使導(dǎo)絲尖端伸出穿刺針管腔，并且保證其進(jìn)入動脈的部分距離穿刺針的尖端足夠的遠(yuǎn)，以保證導(dǎo)絲尖端較軟的部分伸出動脈穿刺點(diǎn)。穿刺后先行透視，之后將導(dǎo)絲導(dǎo)入理想位置。之后拔除穿刺針，拔除時需壓迫穿刺點(diǎn)。導(dǎo)絲最好用肝素鹽水沖洗。選擇一個合適的鞘管，用肝素鹽水浸泡鞘管和與之

2、配套的擴(kuò)張器，并沖洗其管腔。開始操作時，關(guān)閉鞘管側(cè)臂的開關(guān)。擴(kuò)張器底座需鎖死，防止其在鞘管進(jìn)入時退出。檢查皮膚穿刺點(diǎn)是否需要進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，并確認(rèn)導(dǎo)絲硬度是否足以使鞘管進(jìn)入。使用鞘管相配套的導(dǎo)絲以保證鞘管的進(jìn)入。如果鞘管較粗較長，或是腹股溝區(qū)有瘢痕，則要選用硬度更大的導(dǎo)絲。無論用哪種導(dǎo)絲，都要確保導(dǎo)絲足夠長，以保證導(dǎo)絲尖端較軟的部分置于動脈內(nèi)，而導(dǎo)絲主干較硬的部分在動脈穿刺針內(nèi)。術(shù)者用一只手輕柔的壓迫穿刺點(diǎn)，另一只手推動脈鞘管順著導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚，然后進(jìn)入動脈。在鞘管置于動脈內(nèi)期間，必須要持續(xù)對穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫。皂。 必須逐步推動鞘管著近端部位位使得鞘管逐漸進(jìn)入動脈，以防止鞘管在進(jìn)入組織的過程中發(fā)生彎折

3、。鞘管在皮下前進(jìn)或是后退時都需寄旋轉(zhuǎn)鞘管進(jìn)行操作。鞘管進(jìn)入時，將鞘管的側(cè)管放于方便操作的部位，通常是向著術(shù)者的方向。如果在鞘管進(jìn)入的時候，擴(kuò)張器的底座松動并退出，那么鞘管的開口端就會強(qiáng)行進(jìn)入組織并可能對對鞘管本身及動脈造成損傷。這時應(yīng)該將鞘管重新組裝并重新進(jìn)行操作。期間，需壓迫動脈穿刺點(diǎn)直至感覺到鞘管進(jìn)入動脈，這樣可以防止皮下淤血。在鞘管尖端進(jìn)入動脈后，要減少進(jìn)入時的大力度。推動鞘管開女始進(jìn)入動脈時會感覺到阻力，之后的進(jìn)入就會很容易、平滑。如果阻力持續(xù)存在，也許是操作有誤差，可以行透視檢查。鞘管置入后，用肝素鹽水沖洗。在用鞘管進(jìn)行造影后，應(yīng)該經(jīng)常沖洗鞘管管腔。應(yīng)該在任何操作之后都立即沖洗管腔。

4、在對大血管或是較迂曲的血管進(jìn)行操作時，最好用縫線將鞘管固定于皮膚上，以防止鞘管可能會在較粗或是口1 迂曲的血管中發(fā)生滑動。如果使用的導(dǎo)管與鞘管是同一型號（例如5F 的導(dǎo)管置于5F 的鞘管中），那么導(dǎo)管將完全阻塞鞘管管腔，將不能通過鞘管側(cè)臂注射造影劑及肝素鹽水。在進(jìn)腔內(nèi)操作時，應(yīng)明確鞘管尖端的位置，防止球囊或是支架沒有伸出鞘管而不能釋放。如果股動脈穿刺點(diǎn)鈣化較嚴(yán)重或是其周圍有很多瘢痕組織，導(dǎo)絲可能會很容易的進(jìn)入動脈，但是擴(kuò)張器或是鞘管進(jìn)入會非常困難。這種情況下，擴(kuò)張器的尖端可能會被較硬的動脈壁彈回，整個穿刺系統(tǒng)，包括導(dǎo)絲及鞘管，可能在皮下組織中發(fā)生彎折。如果患者體態(tài)偏胖且動脈有瘢痕組織，則更容易

5、發(fā)生上述情況。術(shù)者應(yīng)導(dǎo)入擴(kuò)張器并使皮下的導(dǎo)絲伸直。在擴(kuò)張器放入之后，根據(jù)病情或是輸送鞘管的需要，可能需要更換硬度更大的導(dǎo)絲。二、鞘管基本型號導(dǎo)絲的直徑單位是英寸。“ 035”代表導(dǎo)絲的直徑是 0.035 英寸?？晒┻x擇的導(dǎo)絲直徑有“ 0 1 0、 0 1 4、 0 1 8、 025、 035 及 038”。每一款導(dǎo)絲的直徑都有與之相配套的導(dǎo)管。最常用的導(dǎo)絲規(guī)格是“0 1 4 和 035”。導(dǎo)管的單位是“ French"。該單位是對導(dǎo)管周長的描述?！癋rench”系統(tǒng)是以圓周率為基礎(chǔ)的，圓周率就是一個圓的周長和這個圓直徑的比值。用導(dǎo)管或鞘管的“ French”尺寸除以圓周率或是除以3，

6、即可得到導(dǎo)管或鞘管管的直徑。例如，6F 的鞘管，其直徑是2mm，24F的鞘管，其直徑是 8mm。除以3即可轉(zhuǎn)換“ "French”尺寸，得到的結(jié)果就是動脈穿刺點(diǎn)的直徑。擴(kuò)張器和導(dǎo)管都是用外徑（OD）描述的，而鞘管是用內(nèi)徑（ID）描述的。鞘管的內(nèi)徑表示可以通過其管腔的器材的尺寸，如5Fr 的鞘管適合5Fr 的導(dǎo)管。標(biāo)準(zhǔn)的5Fr 鞘鞘管其外徑為 6 或 7Fr， 也就比血管穿刺點(diǎn)大1-2Fr， 但其實(shí)際臨床意義不大。鞘管有多種直徑，常見直徑在4-6Fr,因?yàn)榇螅蠖鄶?shù)診斷及球擴(kuò)導(dǎo)管適合這一大小。放置支架通常需6-8Fr的鞘管，骼動脈和股淺動脈（SFA）多選擇6-12Fr,主動脈則需22-

7、25Fr。鞘管有多種長度：3-5cm, 10-12cm,22-25cm,30-40cm 和 90-lOOcm010-12cm 是標(biāo)準(zhǔn)長度，|適合大多數(shù)外周血管診斷和介入操作，3-5cm 通常應(yīng)用于血透通路。中等長度則適用于對側(cè)髂動脈或股動脈及腎動脈。此類鞘管有預(yù)成形的頭部或抗扭曲的特性，有助于進(jìn)入主動脈分叉。 某些廠商會在鞘管末端安置不透光標(biāo)記以利熒光下顯影。這在介入操作中尤為重要，比如在釋放支架前可以了解支架是否已完全伸出鞘管。最長的鞘管可完成頸動脈和對側(cè)脛動脈的介入操作。三、使用鞘管的注意事項(xiàng)：1、使用鞘管前，應(yīng)先行用肝素鹽水沖洗并擦拭鞘管及擴(kuò)張器。2、關(guān)閉鞘管側(cè)管的開關(guān)。3、反復(fù)確認(rèn)鞘管

8、型號。4、將擴(kuò)張器完全鎖定或插入至鞘管管底座。5、預(yù)擴(kuò)皮膚入路點(diǎn)。6、檢查導(dǎo)絲類型及位置。7、用擴(kuò)張器預(yù)擴(kuò)入路隧道。8、進(jìn)行鞘管裝置交換時應(yīng)對穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫。9、鞘管及擴(kuò)張器一起輸送至體內(nèi)。10、輸送導(dǎo)絲。11、插入鞘管時手持鞘管主體進(jìn)行操作。12、旋轉(zhuǎn)鞘管并輕柔進(jìn)入皮下組織。13、壓迫動脈穿刺點(diǎn)直至鞘管尖端進(jìn)入動脈。14、鞘管的側(cè)管向著術(shù)者的方向。15、檢查鞘管上的擴(kuò)張器以確認(rèn)其不會退出。16、如果輸送中有阻力，馬上停止前進(jìn)并檢查。17、插入鞘管直至其底座。18、鞘管放置完成后，拔除擴(kuò)張器，對鞘管進(jìn)行抽吸并沖洗。19、如果鞘管周圍有滲血，可以換較大的鞘管。20、切忌沒有擴(kuò)張器單獨(dú)使用鞘管進(jìn)入

9、。21、如果鞘管尖端受損或不規(guī)則，需及時更換。22、將鞘管縫于皮膚上防止其滑出（一般不用）。23、如果導(dǎo)管完全充滿鞘管管腔，不應(yīng)向側(cè)管內(nèi)注入液體。24、應(yīng)該明確鞘管尖端在血管腔內(nèi)的位置。 第二節(jié)導(dǎo)絲一、導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)及基本特性導(dǎo)絲的基本特性包括導(dǎo)絲硬度，操控性、柔順性和光滑性。理解導(dǎo)絲現(xiàn)有的設(shè)計(jì)和基本結(jié)構(gòu)有助于選擇合適的導(dǎo)絲完成手術(shù)。1、結(jié)構(gòu)導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu)包括內(nèi)部的堅(jiān)硬軸心和外部緊緊纏繞的彈簧圈。內(nèi)部軸心導(dǎo)絲稱為軸絲，保證了導(dǎo)絲的硬度，其向尖端逐漸變細(xì)，使尖端較柔軟。軸絲外部由不銹鋼彈簧圈纏繞而成。導(dǎo)絲內(nèi)含有一較細(xì)的安全導(dǎo)絲，其作用是連接軸絲至外部彈簧圈的頂端，防止兩者分離。通常在導(dǎo)絲表面涂上親水

10、性聚合物，如聚四氟乙烯以增加其光滑度。這種特性有利于導(dǎo)絲前進(jìn)以及導(dǎo)管導(dǎo)絲的交換。導(dǎo)絲的頭部形狀對其通過性能起主要作用，“J”型頭創(chuàng)傷最小，不容易形成夾層或?qū)е卵艽┛?，但此形狀難以通過嚴(yán)重狹窄的病變。導(dǎo)絲頭部可塑形為所需形狀，塑形的頭部使導(dǎo)絲易于進(jìn)入分支血管。導(dǎo)絲配備一個扭轉(zhuǎn)裝置，此裝置可提供1： 1 的旋轉(zhuǎn)比率。2、分類導(dǎo)絲根據(jù)頭端形狀可分為“J”形頭、直頭、成角等不同類型。根據(jù)導(dǎo)絲的直徑可分為0.035英寸、 0.038 英寸、 0.018 英寸、及0.014-0， 018 英寸微導(dǎo)絲等。根據(jù)導(dǎo)絲的作用可分為穿刺導(dǎo)絲、選擇性導(dǎo)絲換導(dǎo)絲等。每種導(dǎo)絲有不同長度規(guī)格(如80cm.145cm.18

11、0cm.260cm. 300cm 等) 。 交換導(dǎo)絲的標(biāo)準(zhǔn)長度為145cm 到 300cm。 145cm 長的導(dǎo)絲可用于輸送導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)的造影檢查。180cm 長的導(dǎo)絲用于主動脈分叉的翻山操作，可以輸送導(dǎo)管至對側(cè)股淺動脈。260-300cm 長的導(dǎo)絲用于進(jìn)行主動脈弓、頸動脈造影及主動脈支架置入等長距離操作。(1)穿刺導(dǎo)絲(Starting guidewires) 尖端非常柔軟，常用于輸送導(dǎo)管及進(jìn)行無創(chuàng)性操作。Bentson導(dǎo)絲(Cook， Inc、 U， S A )是一個比較理想的選擇，它具有柔軟的尖端，主體為鋼化結(jié)構(gòu)，直徑為0.035英寸，標(biāo)準(zhǔn)長度規(guī)格為145cm,特殊病變時還可選擇更長的導(dǎo)

12、絲。(2)選擇性導(dǎo)絲操控性好，表面涂有親水涂層。在通過狹窄病變或不規(guī)則病變時，帶親水涂層的導(dǎo)絲非常有用，它可以循血流通路走行。親水涂層的導(dǎo)絲遇水時非常光滑，使術(shù)者感覺導(dǎo)絲會在操作時向前滑動，實(shí)際上這種導(dǎo)絲非常穩(wěn)定。當(dāng)需要通過親水導(dǎo)絲交換不同的導(dǎo)管，最好選擇較硬的又不易滑動的導(dǎo)絲。(3)交換導(dǎo)絲具有堅(jiān)固的內(nèi)芯，因此較其他導(dǎo)絲更硬。將導(dǎo)絲換作交換導(dǎo)絲會確保操作的安全性。如果腔內(nèi)治療裝置的入路較曲折，或是裝置較粗大，那么此時就應(yīng)考慮使用交換導(dǎo)絲了。交換導(dǎo)絲明顯增強(qiáng)腔內(nèi)治療裝置的通過力量，可以輕松的輸送腔內(nèi)治療裝置，并且可以控制腔內(nèi)治療裝置順利通過扭曲病變或是遠(yuǎn)端病變通路。Amplatz, Rosen

13、 和 Lunderquist是幾款比較合適的交換導(dǎo)絲。加硬導(dǎo)絲不應(yīng)在最初通過病變部位時使用，因?yàn)樗赡軙ρ芮辉斐蓳p傷。在進(jìn)行復(fù)雜的腔內(nèi)操作時，如進(jìn)行復(fù)雜的、多支架重建血管或釋放移植血管時，加硬導(dǎo)絲對操作的幫助非常大。二、導(dǎo)絲操作的一般原則操控導(dǎo)絲首先應(yīng)明確導(dǎo)絲的頭端與透視成像下病變部位的相互關(guān)系。耐心的觀察導(dǎo)絲在血管腔內(nèi)形態(tài)變化及行進(jìn)路線。1、用肝素鹽水浸泡導(dǎo)絲，使得導(dǎo)絲功能更佳。有親水涂層的導(dǎo)絲在使用前必須用肝素鹽水浸泡。當(dāng)每次交換導(dǎo)絲完成時，用肝素鹽水擦拭導(dǎo)絲。2、增強(qiáng)穿刺導(dǎo)絲柔軟尖端的硬度，以便其可以順利通過穿刺針并通過動脈入路點(diǎn)。3、標(biāo)準(zhǔn)的、非柔軟的導(dǎo)絲尖端可以利用手指及止血鉗塑形

14、，使其頭端變得彎曲。4、如果導(dǎo)絲不能通過穿刺針，應(yīng)及時更換導(dǎo)絲。5、經(jīng)常使用透視引導(dǎo)，如果導(dǎo)絲的尖端已經(jīng)靠近病變但是還沒有通過病變，此時須間斷進(jìn)行透視，保導(dǎo)絲尖端沒有發(fā)生遷移或撞擊病變區(qū)域。盲目輸送導(dǎo)絲可能導(dǎo)致血管損傷。6、每次輸送導(dǎo)絲數(shù)厘米，如果導(dǎo)絲發(fā)生彎折，輸送裝置可能會很困難，此時，須更換導(dǎo)絲。不要對導(dǎo)絲進(jìn)行用力的操作。7、當(dāng)導(dǎo)絲尖端觸及病變部位時，術(shù)者須提高警惕。8、當(dāng)使用選擇性導(dǎo)絲時，最好使用扭轉(zhuǎn)裝置。扭轉(zhuǎn)裝置可以為導(dǎo)絲提供1： 1 的旋轉(zhuǎn)比率。9、交換導(dǎo)絲和導(dǎo)管時，導(dǎo)絲保持平直狀態(tài)，在外部拉緊導(dǎo)絲，防止導(dǎo)絲在導(dǎo)管中松弛及前 進(jìn)。10、在通過導(dǎo)絲輸送腔內(nèi)治療裝置時，須首先明確導(dǎo)絲的位

15、置。11、當(dāng)對親水導(dǎo)絲進(jìn)行操作時，應(yīng)該固定導(dǎo)絲(用拇指及食指)， 防止導(dǎo)絲向前或向后滑動.12、撤出導(dǎo)絲后，應(yīng)該將導(dǎo)絲盤旋至其原來的狀態(tài)，防止器械臺混亂。在體外的導(dǎo)絲上放置一塊紗布防止導(dǎo)絲滑落至操作臺下。13、如果導(dǎo)絲被污染了，術(shù)者必須使用新導(dǎo)絲進(jìn)行操作。如果導(dǎo)絲的末端被污染，可以去除導(dǎo)絲末端,仍舊保持導(dǎo)絲的原有位置，不要放棄導(dǎo)絲的入路，直至操作完全結(jié)束。14、放置導(dǎo)管或鞘管可以增加導(dǎo)絲的支撐力和推送力。三、選擇導(dǎo)絲的一般原則操作開始前就應(yīng)選擇好合適的導(dǎo)絲，并明確如果這個導(dǎo)絲不能解決問題，下一步應(yīng)該怎么做。一般首選0.035 英寸的導(dǎo)絲。冠脈介入治療常用導(dǎo)絲是0.014導(dǎo)絲。一級分支血管，如頸

16、動脈，腎動脈，戶臟動脈和腹股溝以遠(yuǎn)下肢動脈兩種導(dǎo)絲均可采用，但技術(shù)趨勢是嘗試用 0.014 導(dǎo)絲進(jìn)行所有分支動脈矽腔內(nèi)重建。0.014 英寸導(dǎo)絲更多用于與單軌系統(tǒng)配合使用治療分支動脈。選擇導(dǎo)絲長度時，患者體內(nèi)的導(dǎo)絲長度必須到達(dá)并超過病變部位，確保交換導(dǎo)管可以到達(dá)病變部位;患者體外的導(dǎo)絲長度必須確?？梢灾С肿铋L的導(dǎo)管，并且要保證導(dǎo)管導(dǎo)入后導(dǎo)絲尾部鄰伸出導(dǎo)管以外，方便術(shù)者對導(dǎo)絲進(jìn)行操作。導(dǎo)絲長度通常在145cm 至 300cm 之間，在處理一些特殊的病變時，還可選擇更長的導(dǎo)絲。單軌操作系統(tǒng)對體外導(dǎo)絲長度的要求小于同軸操作系統(tǒng)，這是因?yàn)閷?dǎo)絲在單軌系統(tǒng)導(dǎo)管內(nèi)的長度只占整個導(dǎo)管長度的很小一部分，通常20

17、cm 至 30cm.第三節(jié)導(dǎo)管一、分類L 、造影導(dǎo)管：為細(xì)長的中空管型結(jié)構(gòu)，管壁薄，導(dǎo)管末端可連接注射器或高壓注射器。導(dǎo)管材料主要采用聚四氟乙烯、聚亞氨酯、聚乙烯或尼龍等。導(dǎo)管的親水涂層增加了跟進(jìn)能力，管壁的中層金屬絲編織結(jié)構(gòu)增加了導(dǎo)管的強(qiáng)度、抗折能力和扭控力。造影導(dǎo)管的作用有：注射造影劑觀察血管形態(tài)；壓力測量獲取血流動力學(xué)資料：藥物或栓塞材料的運(yùn)輸和釋放；充當(dāng)指引導(dǎo)管等。造影導(dǎo)管按用途一般分為非選擇性造影導(dǎo)管和選擇性造影導(dǎo)管。前者主要有豬尾導(dǎo)管、網(wǎng)球拍導(dǎo)管，主要用于大血管（如主動脈、肺動脈、腔靜脈）行非選擇性造影，導(dǎo)管遠(yuǎn)端的多側(cè)孔允許高速大流量注射造影劑），帶有多個側(cè)孔的直導(dǎo)管亦可歸于非選擇

18、性導(dǎo)管行列，用于頸動脈、髂股動脈、下腔靜脈等的選擇性造影，可相應(yīng)提高造影流量和流率。選擇性造影導(dǎo)管種類繁多，導(dǎo)管頭端具有多種形狀，包括各種單個彎曲和反向彎曲導(dǎo)管等預(yù)成形導(dǎo)管，末端僅有一個端孔，適用于選擇性血管插管和特定主動脈分支的選擇性導(dǎo)管術(shù)。選擇性導(dǎo)管的造影劑流量和流率通常較非選擇性導(dǎo)管要低。常用的選擇性造影導(dǎo)管包括Veal導(dǎo)管（椎動脈導(dǎo)管）、Headhunter導(dǎo)管（獵人頭導(dǎo)管）、Simmon系列導(dǎo)管、Cobra導(dǎo)管（眼鏡蛇導(dǎo)管）、 Shepherd 導(dǎo)管（牧羊犬導(dǎo)管）、 Mikaelsson 腹腔導(dǎo)管、Bentson JB2 導(dǎo)管、Vitek 導(dǎo)管、 Mani 導(dǎo)管、 RDC 導(dǎo)管（腎雙

19、彎導(dǎo)管）等。導(dǎo)管的規(guī)格一般以外徑劃分，常用外徑為4F 一 7F，普通造影時一般采用小直徑導(dǎo)管，通常為 4F 和 5F 導(dǎo)管。選擇性造影時一般采用端孔導(dǎo)管；側(cè)孔功能除了增加造影的流量和流率外，還兗傘高造影導(dǎo)管的穩(wěn)定性，尤其在高壓注射造影時，可避免導(dǎo)管高幅度擺動損傷血管壁。腹主動助脈定位造影的導(dǎo)管長度一般為6080:而在胸主動脈和頸動脈區(qū)域則需要出門00-120 長的導(dǎo)管。導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)常保持濕潤進(jìn)入體內(nèi)前應(yīng)沖洗：術(shù)中間斷沖洗可延長使用壽命并減少導(dǎo)管尖端血塊的形成。2、指引導(dǎo)管：指引導(dǎo)管為介入器材輸送的重要通道，具有輸送、支持、測壓和注射造影劑等功能。合適的指引導(dǎo)管是順利完成球囊擴(kuò)張和支架成形術(shù)的重要保

20、證。指引導(dǎo)管的外形和結(jié)夠類似造影導(dǎo)管，但又區(qū)別于造影導(dǎo)管，其特殊要求為指引導(dǎo)管須有足夠的內(nèi)腔以輸送介入器材，同時保持導(dǎo)管的外徑不宜過大以免增加穿刺點(diǎn)的并發(fā)癥。因此其較造影導(dǎo)管更加追求 “小外徑、大內(nèi)腔”， 同時兼顧指引導(dǎo)管的重要性能如抗折性、扭控性和支撐性等，其設(shè)計(jì)、選材和結(jié)構(gòu)更為重要?；窘Y(jié)構(gòu)：管壁由三層結(jié)構(gòu)組成，外層為聚乙烯材料，其性質(zhì)決定導(dǎo)管的形狀和硬度，外表面光滑可防止血管內(nèi)膜損傷和血栓形成：中層為不銹鋼絲的編織網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，為指引導(dǎo)管的骨架，使導(dǎo)管不易塌陷變形并有抗折斷作用并將扭控力傳導(dǎo)至導(dǎo)管頂端：內(nèi)層為尼龍或聚四氟乙烯材料起潤滑作用，減少后介入器材與指引導(dǎo)管內(nèi)腔的摩擦力，并預(yù)防血栓形成

21、。指引導(dǎo)管的外徑：按外徑大小分為5F9F,最常用的外徑為 6F和7F,而8F主要用于頸動脈支架。外徑大的指引導(dǎo)管支撐力好，內(nèi)徑相應(yīng)增大，因此處理一些需要較強(qiáng)支撐力的病變（如頸動脈支架成形術(shù)時II 型或 III 型主動脈弓、腎動脈支架成形術(shù)時嚴(yán)重扭曲的腹主動脈）和較為復(fù)雜的病變需要多種器材處理（如開口部或分叉部的對吻球囊擴(kuò)張）及特殊器械（如切割球囊和旋磨）時， 大外徑的指引導(dǎo)管為適宜選擇。但大外徑的指引導(dǎo)管對血管的損傷也較大，增加了穿刺點(diǎn)的局部并發(fā)癥。3、溶栓導(dǎo)管：標(biāo)準(zhǔn)的的溶栓導(dǎo)管為直頭多側(cè)孔導(dǎo)管，導(dǎo)管的尖端端孔可通過導(dǎo)絲插入血栓內(nèi)部。灌注段兩端均有不透X 線標(biāo)記以精確顯示灌注段長度與位置，灌注

22、段的側(cè)孔主要用于增加溶栓藥物與血栓的接觸面積。灌注段長度介于F 520cm之間，對應(yīng)的側(cè)孔數(shù)目為1020個不等。需根據(jù)血栓閉塞的長度來選擇接觸血栓的灌注段長度。溶栓時端孔為導(dǎo)絲阻塞，溶栓藥液經(jīng)由側(cè)孔流出，均勻滲透于血栓內(nèi)部。內(nèi)徑一般為3F,可容納灌注導(dǎo)絲構(gòu)成詞軸系統(tǒng)以擴(kuò)大溶栓區(qū)域。4、取栓導(dǎo)管：取栓導(dǎo)管包括Fogarty 取栓導(dǎo)管和各種經(jīng)皮取栓導(dǎo)管，主要用于血栓栓塞疾病如深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞、動脈栓塞、動脈血栓形成及人工血管和血液透析通道血栓形成。Fogarty 導(dǎo)管為單腔或雙腔球囊導(dǎo)管，通過直視切開外周血管置入導(dǎo)管并穿越血栓至其遠(yuǎn)端后，生理鹽水或稀釋造影劑充盈球囊回拉自血管切口處以取出

23、血栓。缺點(diǎn)為殘余大量附壁血栓及存嚴(yán)重的內(nèi)膜損傷。二、使用原則目前造影導(dǎo)管主要為Cordis、 Cook 及 Terumo 公司生產(chǎn)，Codis 導(dǎo)管體部最硬，其扭矩和操控性佳：Terumo 導(dǎo)管體部最軟，易于完成選擇性插管；Cook 導(dǎo)管介于兩者之間。三者的選擇通常依賴于操者的經(jīng)驗(yàn)與習(xí)慣。常規(guī)診斷性血管造影趨向采用4F 或 5F 導(dǎo)管，配合0.0335 英寸導(dǎo)絲。導(dǎo)管外的減徑即可滿足多部位的治療；采用對吻成形或旋磨技術(shù)則通常需要 6F 以上的導(dǎo)管。導(dǎo)管長度的選擇視入路途徑和插管部位而定，導(dǎo)管必須具有足夠的長度到達(dá)目標(biāo)血管，體外應(yīng)有適當(dāng)?shù)拈L度便于操控導(dǎo)管：然而導(dǎo)管過長有時會妨礙操控導(dǎo)管。外周血管

24、疾病不同于冠狀動脈，涉及多個部位選擇性插管，術(shù)前應(yīng)合理計(jì)劃入路和選擇合適長度的導(dǎo)管。通常采用股動脈途徑行主動脈弓上上動脈插管時，造影導(dǎo)管的長度90-120 之間。 逆行股動脈途徑行腎動脈插管和同側(cè)或?qū)?cè)髂股動脈插管時，導(dǎo)管長度范圍在65-lOOcm之間。順行股動脈途徑行同側(cè)膝下動脈甚至足動脈插管通常需要lOOcm 左右的導(dǎo)管.一般來說，導(dǎo)管應(yīng)該與導(dǎo)絲的直徑相配套，導(dǎo)管順著導(dǎo)絲前進(jìn)，同時須不斷的牽拉導(dǎo)絲以保證導(dǎo)管不會持續(xù)向前滑動。導(dǎo)絲沒有被拉直之之前不要推進(jìn)導(dǎo)管。在使用親水導(dǎo)絲時，須鉗夾導(dǎo)絲后端，防止導(dǎo)絲在導(dǎo)管中突然向前滑動。體外操作導(dǎo)管部位與鞘管距離不應(yīng)太遠(yuǎn)，否則可能使導(dǎo)管及導(dǎo)絲發(fā)生彎折。當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)導(dǎo)絲中較柔軟的部分時，導(dǎo)管可能會保持原有形狀，導(dǎo)致其可推進(jìn)性大大降低。此時，應(yīng)繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)絲，使導(dǎo)管始終在導(dǎo)絲中較硬的部分前進(jìn)。如果導(dǎo)管順著導(dǎo)絲中較硬的部分還不能被推進(jìn)，則需推進(jìn)動脈擴(kuò)張器繼續(xù)擴(kuò)張動脈或更換硬度更大的導(dǎo)絲為導(dǎo)管提供額外的支撐力。如果進(jìn)入血管后導(dǎo)管的可推動性減弱，則可考慮更換硬度更大的導(dǎo)絲。如果導(dǎo)管不能順著導(dǎo)絲進(jìn)入病變部位，則有可能病本身阻力較大，或者為狹