狼瘡性腎炎從熱瘀論治

1、狼瘡性腎炎從熱瘀論治【關(guān)鍵詞】 狼瘡性腎炎病機熱瘀證熱瘀證是溫病常見的一種證型,其主要病理生理特點是熱毒血瘀。在臨床實踐中,熱瘀證不僅見于外感熱病,也見于多種內(nèi)傷雜病,因此,熱瘀證對出現(xiàn)熱瘀病理變化的內(nèi)、外、婦科疾病的治療具有重要的理論意義,同時也為內(nèi)科雜病的治療提供臨床思路與方法。狼瘡性腎炎屬于內(nèi)傷雜病范疇,筆者主要討論熱瘀在狼瘡性腎炎中所起的作用,提出狼瘡性腎炎的病理基礎(chǔ)主要是熱毒血瘀。1 熱瘀證貫穿狼瘡性腎炎始終根據(jù)狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn),可歸屬于中醫(yī)學(xué)“陰陽毒”、“溫毒發(fā)斑”、“水腫”、“血證”、“虛勞”等范疇。金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治指出：“陽毒之為病,面赤斑斑如錦紋

2、,咽喉痛,唾膿血陰毒之為病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛?！敝T病源候論云：“腫之生也,皆因風(fēng)邪寒熱毒氣,客于經(jīng)絡(luò),使血澀不通,壅結(jié)皆成腫也?！币话阏J為,由于先天稟賦不足,肝腎陰虧,或病后體虛,致熱毒之邪侵入體內(nèi),或由飲食勞倦、七情過極、服藥不當(dāng)?shù)?擾動機體陰陽而內(nèi)生虛火,火熱毒邪郁于臟腑經(jīng)絡(luò),氣血失調(diào),煎熬津液,釀生瘀熱，發(fā)為本病1-2。在其病變過程中往往表現(xiàn)有熱瘀的證候,存在熱毒血瘀這一共同的病理基礎(chǔ)。熱毒為病有外感與內(nèi)生之分,屬外感者多是直接感受溫?zé)嵝皻?如風(fēng)、濕、燥、火4種陽邪)的侵襲,病毒、紫外線等即屬此類外感病邪。而飲食勞倦、情志過極又可化火而為內(nèi)生熱毒,如恣食發(fā)物,或服藥不當(dāng),激發(fā)陰

3、陽氣血紊亂,可蘊生熱毒；勞倦過度,調(diào)養(yǎng)失當(dāng),陰血精氣耗傷,臟腑功能失調(diào),則虛火內(nèi)生；五志過極,郁而化火,或思慮過度,陰血暗耗,可致肝腎陰虧,血熱火盛等。而狼瘡性腎炎中的自身抗體、免疫復(fù)合物及其產(chǎn)生的一系列的細胞因子和炎癥介質(zhì),可視為內(nèi)生之熱毒,將促使本病進一步發(fā)展。熱毒為患,可波及營血,致使氣血壅郁；也可劫灼營陰,耗傷陰液,使血液稠濁,停滯為瘀；熱毒可致血熱妄行,最終可導(dǎo)致熱與瘀壅滯血分,相互搏結(jié),而成熱瘀。以外邪為始動因素的熱瘀,其熱與瘀的關(guān)系多為因熱致瘀。以內(nèi)傷為主的熱瘀,如陰虛陽盛,氣火偏亢；五志過極,氣郁化火；有形之邪,積久化熱；久病入絡(luò),絡(luò)瘀生熱等,可先導(dǎo)致瘀血和內(nèi)生熱毒的產(chǎn)生,后因

4、瘀致熱或因熱致瘀,熱瘀相搏,膠結(jié)為患,使病情進一步復(fù)雜多變。1.1 急性活動期 狼瘡性腎炎在急性活動期多出現(xiàn)發(fā)熱、面部紅斑、口唇黯紅、口渴、尿短赤、舌質(zhì)紫黯或有瘀點、瘀斑,甚至譫狂、昏迷等熱毒血瘀臨床表現(xiàn)。病情活動時常有發(fā)熱,持續(xù)不退,多屬內(nèi)傷發(fā)熱,此乃熱瘀互結(jié)所致,即所謂“熱附血而愈覺纏綿,血得熱而愈形膠固”；熱毒熾盛,傷及血絡(luò),發(fā)于肌膚,則為面部紅斑,舌質(zhì)紫黯或瘀點、瘀斑；若瘀熱深伏營血,瘀熱壅遏,傷及腎絡(luò),出現(xiàn)血尿、蛋白尿,甚則導(dǎo)致腎氣衰竭(腎功能障礙)；熱瘀上犯清竅,擾亂神明,出現(xiàn)譫狂(中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害)；熱瘀不散,閉塞心竅,心營為熱所動,心氣為瘀所阻,則出現(xiàn)昏迷等重癥。 活動期中熱

5、毒血瘀的關(guān)系是熱毒為主導(dǎo),因熱致瘀,或原有瘀血留滯,因復(fù)感外邪化火而觸動,熱毒之邪既是導(dǎo)致本病的始動誘因,又是導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的重要因素。1.2 緩解期狼瘡性腎炎在緩解期多出現(xiàn)五心煩熱、潮熱盜汗、身熱夜甚、口干而不甚渴飲、肢體麻木、舌絳少津或舌質(zhì)紫黯或有瘀點瘀斑、脈象細數(shù)等熱毒漸逝,而以陰虛或氣陰兩虛和瘀血留滯為主要病機之征象。緩解期除本虛較為突出外,由于體質(zhì)之陰虛,復(fù)因熱毒傷津灼液導(dǎo)致陰虛加重,或壯火食氣,而出現(xiàn)氣陰兩虛的證候。治當(dāng)以滋陰養(yǎng)液或益氣養(yǎng)陰為主,但熱毒血瘀仍不可不顧。陰虛可生內(nèi)火；或陰虛脈道不充,血少脈澀；或氣虛帥血無力,血行遲緩以致血脈瘀滯；或久病入絡(luò)；或瘀久化熱。因

6、此,在滋陰養(yǎng)液或益氣養(yǎng)陰的同時,清熱解毒、活血祛瘀仍不可廢。緩解期熱毒與血瘀的關(guān)系是以血瘀為主,熱毒為次。但爐煙雖熄,仍灰中有火,故當(dāng)輔以清解之劑,以防死灰復(fù)燃,導(dǎo)致病情反復(fù)。2 辨證要點狼瘡性腎炎熱瘀證臨床表現(xiàn)可從以下3個方面進行辨識。熱證：臨床見體溫升高或烘熱、煩熱、潮熱,顏面紅赤,口渴,尿短赤,舌質(zhì)紅,苔黃,脈細數(shù)等內(nèi)熱之征。血瘀證：根據(jù)第二次全國中醫(yī)腎病專題學(xué)術(shù)討論會通過的慢性原發(fā)性腎小球疾病中醫(yī)辨證分型試行方案3,結(jié)合l988年血瘀證研究國際會議標準4,具有以下任何一項即可診斷為血瘀證：面色黧黑,或晦黯；腰痛固定,或呈刺痛；肌膚甲錯,或肢體麻木；舌質(zhì)紫黯,或有瘀點、瘀斑,或舌下脈絡(luò)曲

7、張；脈象細澀；女性痛經(jīng)伴色黑有血塊,或閉經(jīng)；出血或斑疹。出血或斑疹。3 治療熱毒與瘀血是狼瘡性腎炎的基本病理,貫穿于本病的整個病程,同時也是導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作和疾病發(fā)展演變的關(guān)鍵因素。狼瘡性腎炎熱瘀證的治則無疑是清熱解毒、活血化瘀,但疾病的不同時期治法亦有不同。3.1 急性活動期本期以熱重于瘀或熱瘀并重為主要病機。熱重于瘀者治以清熱解毒為主,兼以活血化瘀,佐以養(yǎng)陰生津,方用犀角地黃湯或清瘟敗毒飲加減,并重用清熱解毒之品,如大青葉、金銀花、連翹、白花蛇舌草、土茯苓、野菊花等；熱瘀并重者,可應(yīng)用溫病條辨中“攻下泄熱,活血化瘀”的桃仁承氣湯加白花蛇舌草、土茯苓、牡丹皮、赤芍,以期瘀血熱邪從下而解。3.

8、2 緩解期本期以臟腑虛損為主,虛中挾瘀、挾熱。由于邪熱傷陰耗液,出現(xiàn)陰虛火旺之候；又因熱毒既可耗陰,亦可食氣,故氣陰兩虛之證也屬常見。故在滋陰養(yǎng)液或益氣養(yǎng)陰的同時,佐以清熱解毒、活血祛瘀。方用生脈散合知柏地黃丸,佐以涼血化瘀之品,如白花蛇舌草、白薇、青蒿、紫草、桃仁、丹參、赤芍、益母草等。久病絡(luò)瘀者,應(yīng)注意通經(jīng)活絡(luò),酌加搜剔入絡(luò)之品,如路路通、地龍、虎杖等。4 結(jié)語狼瘡性腎炎大多有熱瘀證的表現(xiàn),熱瘀證貫穿狼瘡性腎炎始終,只是在疾病的不同階段有程度輕重的不同。在急性活動期表現(xiàn)以熱瘀證候為主,治療宜清熱解毒為主,兼以活血化瘀,佐以養(yǎng)陰生津；在病情相對穩(wěn)定或緩解期則表現(xiàn)為以陰虛或氣陰兩虛為主,兼有瘀熱證候,治療應(yīng)養(yǎng)陰清熱、補益肝腎,佐以涼血化瘀。因此,清熱化瘀可貫穿于狼瘡性腎炎治療的全過程?！緟⒖嘉墨I】 1 劉玉寧,鄧躍毅,王立紅.陳以平教授治療狼瘡性腎炎的經(jīng)驗J.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2003,4(8)：437438.2 盛梅笑,王 鋼.狼瘡性腎炎中醫(yī)病機與治法探討J.中國中醫(yī)基礎(chǔ)