腹腔鏡膽囊切除術(shù)中選擇性膽道造影的臨床應(yīng)用

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)中選擇性膽道造影的臨床應(yīng)用作者：阿扎提，克力木，于文慶，王自立【摘要】 目的：探討降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC)后膽總管殘留結(jié)石發(fā)生率的方法及術(shù)中膽道造影的價(jià)值。方法：對(duì)例LC中經(jīng)膽囊管膽道造影患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：術(shù)中膽道造影全部成功，其中膽道正常例，膽總管內(nèi)結(jié)石例，膽總管下端狹窄例。結(jié)論：選擇性術(shù)中膽道造影可避免不必要的膽道探查及膽總管結(jié)石殘留?！娟P(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；膽道造影The application of selective intraoperative cholangiography in

2、 laparoscopic cholecystectomy 【Abstract】 bjective:To explore the method to reduce postoperative residual calculus in the common bile duct(CBD),and investigate the value of intraoperative cholangiography.Methods:Intraoperative cholangiography was performed in 315 patients.Results:Intraoperative chola

3、ngiography was successfully completed,and found calculus in the common bile duct in 27 patients,and stenosis of lower comnon bife duct in 12 patients.Conclusions:Intraoperative cholangiography is an accurate and safe procedure,which can reduce the rate of CBD residual calculus and avoid unnecessary

4、bile duct exploration.【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Cholangiography 我院年月年月為例患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)，術(shù)中膽道造影，能有效預(yù)防膽管結(jié)石的漏診，提高了膽道疾病的術(shù)中診斷率，并取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法11 臨床資料 本組例中男例，女例，歲，平均歲，術(shù)前超和檢查有膽總管探查的相對(duì)指征，有阻塞性黃疸、胰腺炎病史，膽囊內(nèi)有細(xì)小結(jié)石（直徑mm以下），膽總管擴(kuò)張（直徑mm），膽總管壁增厚，肝功異常，直接膽紅素升高。12 手術(shù)方法

5、 全麻成功后常規(guī)四孔法行膽囊切除術(shù)，常規(guī)結(jié)扎夾閉、離斷膽囊動(dòng)脈，于膽囊管與膽囊頸部交界處夾閉或結(jié)扎膽囊管，保留膽囊管cm，結(jié)扎線(xiàn)近端將膽囊管剪開(kāi)約周見(jiàn)膽汁流出，經(jīng)右鎖骨中線(xiàn)肋緣下mm孔插硬膜外導(dǎo)管（插入前用生理鹽水將導(dǎo)管內(nèi)空氣排凈），即可推注：稀釋的泛影葡胺或歐乃派克進(jìn)行術(shù)中造影。2 結(jié) 果 例經(jīng)膽囊管術(shù)中造影全部成功，其中膽總管結(jié)石例，膽總管遠(yuǎn)端狹窄例，例行膽總管探查膽道鏡下取石“”形管引流術(shù)，術(shù)中膽道造影無(wú)例發(fā)生膽道損傷等并發(fā)癥。3 討 論 選擇性術(shù)中膽道造影的必要性 據(jù)報(bào)道LC膽總管結(jié)石殘留（）發(fā)生率為，膽囊切除加膽總管探查引流的病死率為，明顯高于單純膽囊切除的，特別對(duì)老年患者LC是治療

6、膽囊結(jié)石、膽囊息肉的常用治療方法，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有癥狀的結(jié)石性膽囊炎患者有合并膽總管結(jié)石，由于膽總管結(jié)石細(xì)小位于膽總管下端，無(wú)嵌頓再加上膽囊對(duì)膽道系統(tǒng)壓力的調(diào)節(jié)和緩沖作用，半數(shù)患者術(shù)前并無(wú)臨床癥狀，超聲檢查對(duì)膽囊結(jié)石的診斷是準(zhǔn)確的但是對(duì)膽總管內(nèi)結(jié)石的判斷則尚欠準(zhǔn)確；、檢查確診率高，但費(fèi)用昂貴不能作為術(shù)前常規(guī)檢查，選擇性術(shù)中膽道造影能準(zhǔn)確了解膽管內(nèi)有無(wú)結(jié)石及結(jié)石的部位、大小和數(shù)目，指導(dǎo)膽總管切開(kāi)取石和取凈結(jié)石，同時(shí)術(shù)中造影全面了解膽道走行、提高手術(shù)技術(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高LC適應(yīng)證，對(duì)相對(duì)探查指征患者在LC中造影有重要的臨床意義。本組例在術(shù)前、術(shù)中均相對(duì)有膽道探查指征，術(shù)中造影明顯降低了陰性

7、膽總管探查率。 術(shù)中膽道造影的指征 國(guó)外許多學(xué)者主張?jiān)谀懩仪谐耐瑫r(shí)常規(guī)行術(shù)中膽道造影，部分學(xué)者贊同行選擇性膽道造影（）。常規(guī)行術(shù)中膽道造影可防止術(shù)后膽管殘留結(jié)石，但延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加費(fèi)用，而絕大多數(shù)造影為陰性，我們認(rèn)為以下情況可行術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影：（）膽囊多發(fā)細(xì)小結(jié)石尤其伴有膽囊管（直徑mm），伴膽囊管結(jié)石；（）有胰腺炎病史；（）術(shù)前有顯性或隱性黃疸；（）急性炎癥反復(fù)發(fā)作致膽囊三角粘連解剖困難；（）術(shù)前超懷疑膽管結(jié)石已排出；（）膽總管直徑增粗mm；（）懷疑膽道變異，損傷或Mrizzi綜合征者；（）復(fù)發(fā)膽絞痛膽管炎病史者。杜立學(xué)等認(rèn)為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，可采用以下幾種方法（）腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽囊

8、切除及膽總管切開(kāi)取石術(shù)；（）中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽總管切開(kāi)取石術(shù)；（）在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)，細(xì)小直徑mm；（）術(shù)后二期采用內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)EST，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石最為常用，療效確切。 術(shù)中膽囊管膽道造影的注意事項(xiàng) 我們認(rèn)為：（）凡作造影者盡可能順逆結(jié)合切除膽囊，先解剖膽囊三角，尋及膽囊管結(jié)扎或上鈦夾暫不切斷，可防止膽囊結(jié)石掉入膽管，將膽囊管剪開(kāi)約周見(jiàn)有無(wú)膽汁流出，膽汁流出者用腹腔鏡止血鉗從近向遠(yuǎn)擠膽囊管看膽囊管是否有結(jié)石存在，膽汁流出可使用專(zhuān)用膽道造影鉗造影，導(dǎo)管采用硬膜外導(dǎo)管較好；（）膽道造影前導(dǎo)管內(nèi)裝滿(mǎn)生理鹽水應(yīng)回抽膽汁排凈空氣以免造成假結(jié)石影征，插管后相對(duì)結(jié)扎膽囊管以免造影劑滲漏影響判斷；（）造影劑濃度為，以左右較為適宜；（）膽道造影要用力均勻，速度合適應(yīng)緩慢；（）對(duì)高齡體弱的急性膽管炎及全身情況不穩(wěn)定者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，碘過(guò)敏者禁用；（）放射科醫(yī)師最好用移動(dòng)臂線(xiàn)機(jī)，根據(jù)患者體態(tài)胖瘦調(diào)節(jié)線(xiàn)值。我們認(rèn)為選擇性術(shù)中膽道造影可降低膽道結(jié)石的殘余率，患者痛苦輕，并發(fā)癥少，假陽(yáng)性率低，避免不必要的膽道探查，提高了手術(shù)的安全性，從而減少住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，臨床應(yīng)用價(jià)值可以肯定。參考文獻(xiàn)： 黃志強(qiáng).手術(shù)