第九章學(xué)前廣泛性發(fā)育障礙兒童的教育

1、 廣泛性發(fā)育障礙定義：是一組起病于嬰幼兒時期的全面性精神發(fā)育障礙。病因：尚未明確。 表現(xiàn)：社會交往障礙、溝通模式異常、興趣與活動內(nèi)容的局限、刻板與重復(fù)等。主要闡述孤獨癥兒童、多動癥兒童的教育。一、孤獨癥的概述孤獨癥（ Autism ）又稱“自閉癥”。此詞來源于希臘詞“ autos ” ，意指“自我”；用來描述嬰兒很少與人交往，心不在焉，極度孤僻，語言發(fā)展遲滯，無法用語言進行交流，重復(fù)簡單活動，行為刻板，缺乏想象等。（一）歷史背景孤獨癥一詞最早由瑞士精神病醫(yī)生 Eagen Bleuer 于 1911 年提出并引人專業(yè)文獻中。第一次對孤獨癥進行詳細臨床研究的學(xué)者是美國臨床醫(yī)學(xué)家凱內(nèi)爾 ( Leo

2、Kanner ）。我國第一次對孤獨癥進行研究的學(xué)者是陶國泰教授。我國于 1993 年在北京成立了全國首家孤獨癥教育研究所 北京星星雨教育研究所。（二）孤獨癥的定義嬰兒孤獨癥是一種起病于 36 個月前，以嚴重孤獨、社會交往障礙、言語發(fā)育障礙、刻板運動和對環(huán)境奇特的反應(yīng)的一種廣泛性發(fā)育障礙。（三）流行率嬰兒孤獨癥的患病率很低，一般認為約萬分之四至五左右。據(jù)此推算，我國約有數(shù)十萬孤獨癥嬰幼兒。孤獨癥男女性別差異較大，普遍現(xiàn)象為男孩高于女孩 3 一 6 倍，而且多發(fā)生在第一胎。（四）孤獨癥的可教性孤獨癥嬰幼兒雖然有嚴重的發(fā)育障礙，但他們?nèi)杂邢喈?dāng)?shù)陌l(fā)展?jié)摿?，是可以教育的。若要他們的潛力有發(fā)展的可能性，就

3、必須使他們有接受教育的機會，這里所說的“教育”是指針對孤獨癥嬰幼兒障礙特點的特殊教育訓(xùn)練。 二、孤獨癥嬰幼兒的辨別與診斷（一）孤獨癥嬰幼兒的日常辨別 1 孤獨癥嬰幼兒的基本特征 ( l ）社會交往障礙。 (2) 語言障礙（3)興趣范圍狹窄，行為刻板僵化 2. 孤獨癥嬰幼兒的其它特征 ( 1）感覺異常。聲音、光線感覺過敏；對于悶熱、寒冷以及痛感的反應(yīng)有缺陷。 ( 2）認知障礙。想象力缺乏，在游戲中不能與伙伴們共同遵守一種規(guī)則，不能在游戲的每一步驟中去揣度別人的想法和做法；扮演行為困難，不會扮演，不懂偽裝。（3）智力障礙研究發(fā)現(xiàn)， 60 的孤獨癥嬰幼兒的智商低于 50 , 20 的嬰幼兒智商在 5

4、0 一 70 之間，另外 20 的智商在 70 以上。（4）行為怪異。常出現(xiàn)某些儀式性或奇異的動作，例如用某種特殊方式扭轉(zhuǎn)手指，用腳尖走路，快速旋轉(zhuǎn)等。 (5）特殊依戀。如對小汽車或小動物表現(xiàn)出特殊的興趣并產(chǎn)生一種依戀。（6）在運動方面缺乏平衡能力。很早學(xué)會自己走路，們始終學(xué)不會騎三輪車。（三）孤獨癥嬰幼兒的科學(xué)診斷一個是由家長和撫養(yǎng)人使用的孤獨癥行為評定量表（ Autism behavior Checklist ) 另一個是由檢查者使用的兒童孤獨癥評定量表（ Childhood Autism Rating Scale ）。 三、孤獨癥的病因分析 1 遺傳因素首先，研究人員通過對雙生子研究發(fā)現(xiàn)

5、，同卵雙生子患嬰兒孤獨癥的同病率較高，而異卵雙生子的同病率低。其次，通過對高發(fā)家族的研究發(fā)現(xiàn)，孤獨癥具有家族遺傳性。大約 20 %的孤獨癥嬰兒中，家族有智能不足、語言發(fā)育遲滯和類似孤獨癥的人。 再次，孤獨癥嬰兒有的存在染色體 x 脆性，其中男童占有較大比例。 2 神經(jīng)生物學(xué)因素正常嬰幼兒與孤獨癥嬰幼兒存在許多生理生化差異，包括腦電波活動、腦電圖類型、氨基酸結(jié)構(gòu)等的差異。多種生理變化異常都可以導(dǎo)致孤獨癥。 1981 年 Tsai 等人的研究報告顯示，約 30 一 75 的孤獨癥患者有病理異常。 3 疾病因素報告顯示，有 70 的孤獨癥嬰幼兒是由妊產(chǎn)期的不利因素所致，如母孕期感冒、高血壓妊毒癥、營

6、養(yǎng)不良、先兆流產(chǎn)，分娩中非正常現(xiàn)象而需剖宮產(chǎn)、窒息、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、早產(chǎn)、過期產(chǎn)、產(chǎn)程長等。其次是新陳代謝疾病。如苯酮尿等先天的新陳代謝障礙，造成腦細胞的功能失調(diào)和障礙，會影響腦神經(jīng)信息傳遞功能而造成孤獨癥。再次是腦傷。包括孕婦在懷孕期間窘迫性流產(chǎn)等因素而造成的大腦發(fā)育不全，生產(chǎn)過程中的早產(chǎn)、難產(chǎn)，新生兒腦傷以及嬰兒期因感染腦炎等疾病造成腦部傷害等因素。 4 心理社會因素有調(diào)查資料表明，孤獨癥嬰幼兒的父母往往是一些工作很忙、接觸孩子很少、知識水平較高的專業(yè)技術(shù)人員，如藝術(shù)家、醫(yī)生、科學(xué)家等；心理動力學(xué)治療家們及行為主義者，提出孤獨癥是對一個冷漠的、危險的外部世界的逃避；是父母對孩子行為進行不適當(dāng)強化

7、的結(jié)果。 。 四、孤獨癥嬰幼兒的治療與訓(xùn)練（一）孤獨癥嬰幼兒的治療是醫(yī)學(xué)上通過藥物干預(yù)的治療，即藥物治療。行為紊亂、刻板行為、模仿言語、情緒不穩(wěn)定、尖叫等癥狀可使用抗精神病藥物中的氟呱陡醇、舒必利、氯丙嗦和奮乃靜。攻擊行為、沖動、活動量較多、自傷行為的可使用卡馬西平、納屈酮等藥物進行治療；注意力不集中、活動一刻不停，可試用中樞神經(jīng)興奮劑如右旋苯異丙胺、利他林、呱醋甲醋和苯異妥因等藥物。（二）孤獨癥嬰幼兒的訓(xùn)練 1 行為矯正目的：減少病態(tài)行為，增加社會化行為，學(xué)會一些社會適應(yīng)能力。矯正技術(shù)： ( 1 ）暫停強化法，指當(dāng)一種不適當(dāng)?shù)男袨槌霈F(xiàn)時，就把他從強化物旁邊移開一段時間，或把強化物移開一段時間

8、。 ( 2 ）懲罰，指用厭惡刺激作為手段消除不適當(dāng)行為。 ( 3 ）強化正當(dāng)行為，指用強化物增強適當(dāng)行為出現(xiàn)率。強化適當(dāng)行為常與教導(dǎo)適當(dāng)行為相結(jié)合。 ( 4 ）塑造，指強化與目標(biāo)行為稍有相似的行為，然后再強化與目標(biāo)行為更相似一點的行為，最后逐步影響目標(biāo)行為。 ( 5 ）鏈條法，指把一個要教給孤獨癥嬰幼兒的動作分解成一系列的局部動作，然后教會他并強化他。 ( 6 ）放松療法，指矯正緊張性行為，使患兒身體處于放松狀態(tài)的一種治療方法。 ( 7 ）游戲療法，指通過游戲方式達到治療孤獨癥嬰幼兒行為障礙的方法。 2 語言訓(xùn)練四個階段 動作和語言的聯(lián)系，或?qū)嵨?、情境和語言的聯(lián)系。形象和語言聯(lián)系。 符號和語言

9、的聯(lián)系。 語言和語言的聯(lián)系語言訓(xùn)練過程中注意以下幾個問題： ( l ）盡量使用孤獨癥嬰幼兒能理解的簡短語句。（ 2 ）治療時要用直觀教具、形象動作行為幫助他們理解、記憶。（ 3 ）創(chuàng)設(shè)情境，鼓勵孤獨癥嬰幼兒用言語來提要求，與人交流。（ 4 ）正確對待孤獨癥嬰幼兒用詞不當(dāng)、詞語顛倒的現(xiàn)象。 3 教育訓(xùn)練訓(xùn)練者對孤獨癥嬰幼兒有愛心、耐心，能與孤獨癥嬰幼兒交往，使嬰幼兒先對感興趣，雙方能相互溝通。訓(xùn)練時要動作一言語一獎勵有機結(jié)合起來。如邊教邊做邊鼓勵，減少孩子不愉快情緒的發(fā)生，增加對訓(xùn)練的興趣。在教育訓(xùn)練過程中，切忌操之過急，要有恒心。把訓(xùn)練的技能分成若干細小步驟，而不是一下子就全部教給他們。 社會

10、相互作用準(zhǔn)備階段，訓(xùn)練目光的接觸與對他人的注意。 探索性游戲階段，鼓勵孤獨癥嬰幼兒探索物體。 單獨游戲階段，塑造適當(dāng)?shù)挠螒蛐袨椋膭顙胗變耗７陆處煹男袨椤?平等游戲階段，安排平等的游戲情境，鼓勵他們與正常嬰幼兒相接近，即使他們之間不能合作，但要分享一組玩具。 指導(dǎo)性合作游戲階段，學(xué)習(xí)與教師、家長、其他成人、同伴共同參與游戲。 同伴游戲階段，在社會情境中，學(xué)會與他人相互作用，如學(xué)習(xí)輪流游戲、遵守規(guī)則等。 利用社區(qū)資源，學(xué)習(xí)認識鄰居，使用社會設(shè)施，學(xué)會用錢、電話以及在公共場所的行為。 教育訓(xùn)練的目的基本的生活技能：飲食起居，保持整潔等。自我保護能力：不讓異物進入眼、耳、鼻、口，避開火爐，不能弄電線

11、及插座，撥打緊急求助電話，小心拿鋒利的物品，過馬路注意安全等。與人交往的能力：與家庭成員、同伴等的相處和交往。發(fā)揮特殊才能：抓住他們的興趣所在，培養(yǎng)某種專門能力。 4. 家庭參與訓(xùn)練訓(xùn)練家長及其家庭成員幫助他們認識孤獨癥嬰幼兒的基本病理、發(fā)展程度及訓(xùn)練方法。培養(yǎng)他們的信心和技能，幫助他們以后自主地訓(xùn)練孩子。父母直接參與，會努力解決自然環(huán)境中的問題，消除或減少從人工訓(xùn)練情境到自烈家庭情境的過渡所帶來的問題。家庭訓(xùn)練兩種模式：反映性模式： 強調(diào)父母的認識方面，使其理解和接受嬰幼兒的情感； 增強父母交往技能； 改善父母對自己、對嬰幼兒的行為和對父母與嬰幼兒相互作用的覺察能力。行為模式： 強調(diào)親子相互

12、作用和行為管理的原則與技術(shù)。 教父母改變嬰幼兒的環(huán)境以及父母對嬰幼兒的行為反應(yīng)，從而影響嬰幼兒的行為變化。 5 社會參與訓(xùn)練成立專門的孤獨癥研究機構(gòu)，配備社會工作人員。幫助孤獨癥患者是急需發(fā)展的社會工作，例如提供離校的職業(yè)訓(xùn)練等。成年后可以獨自工作，但在人際關(guān)系方面仍然會有很多困難，如不明白別人的情緒、要求等。當(dāng)他們進人青春期時更需要性方面的輔導(dǎo)。 6. 心理動力學(xué)方法l心理動力學(xué)觀點： 母親以退縮、拒絕、敵意的態(tài)度對待嬰幼兒反應(yīng)，孤獨行為正是嬰幼兒適應(yīng)這種冷漠無情環(huán)境的一種方式。l治療方法： 建立一種環(huán)境，嬰幼兒不需以自閉行為向其父母表示敵意，治療者完全接受理解嬰幼兒，如果嬰幼兒最終看到環(huán)境

13、不是敵意的，其行為便可能有所改變。 五、孤獨癥的病程及其預(yù)后（一）孤獨癥的病程：l 目前孤獨癥完全治愈者尚不多見。 絕大多數(shù)孤獨癥嬰幼 兒可能要不同程度地帶“病”（障礙）度過自己的一生。 隨著時間的推移，病程會越來越短，效果會愈制愈好 （二）孤獨癥的預(yù)后有關(guān)研究結(jié)果顯示，經(jīng)干預(yù)后進入成年早期的孤獨癥嬰幼兒：大約有 5 %不再依賴他人而找到某種有報酬的工作； 10 的患者癥狀改善但仍需要被監(jiān)護； 25 取得進步但不能獨立生活。 47 可進人正規(guī)學(xué)校上學(xué)。孤獨癥的預(yù)后狀況特點： ( 1 ）障礙越輕者，治療后的效果越好。 ( 2 ）發(fā)現(xiàn)、干預(yù)得越早，治療后的效果越好。（3）病因越明確，治療后的效果相

14、對較好。 ( 4 ）以訓(xùn) 練為主、治療為輔，效果最好。 一、多動癥的概述 1 定義：多動癥也稱“多動綜合癥”，是指發(fā)生在兒童期內(nèi)，行為表現(xiàn)與其年齡極不相稱，以注意力明顯不能集中，活動過多，任性沖動和學(xué)習(xí)困難為主要特征的一種綜合病征。 2 分類世界衛(wèi)生組織 將本病命名為“兒童期多動綜合癥”，共分為 4 型。 1 型：單純活動過多和注意障礙，以注意持續(xù)時間短暫和活動過多為主要表現(xiàn)，并無明顯的行為障礙和發(fā)育遲延。 2 型：伴有發(fā)育遲延的多動癥，伴有言語發(fā)育遲延，笨拙，閱讀困難或其他特殊技能的發(fā)育遲延。 3 型：伴有行為障礙的多動癥，伴有明顯的行為障礙，但無發(fā)育遲延。 4 型：其他 3. 發(fā)生率表現(xiàn)年

15、齡：一般在 7 歲以前；典型年齡：3歲左右；發(fā)病高峰期：8 一 10 歲。出現(xiàn)率為 3 一5%。性別差異：男女比例約為 4 ：1 - 9：14. 發(fā)病原因生理因素：腦神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量不足，如去甲腎上腺素、多巴胺）濃度降低，可降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制活動，使患兒動作增多。腦組織器質(zhì)性損害，大約 85 的患兒是由于額葉或尾狀核功能障礙所致，包括： ( 1 ）母親孕期疾病：高血壓、腎炎、貧血、低熱、先兆流產(chǎn)、感冒等。（ 2 ）分娩過程異常：早產(chǎn)、鉗產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、窒息、顱內(nèi)出血等。（ 3 ）生后 1 一 2 年內(nèi)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)有感染及外傷的患兒，發(fā)生多動癥的機會較多。遺傳因素：大約 40 的多動癥患兒的父母，

16、其同胞和其他親屬，在其童年也患此?。粏温褜\生兒中多動癥的發(fā)病率較雙卵孿生兒明顯增高；多動癥同胞比半同胞（同母異父、異母同父）的患病率高，而且也高于一般孩子；對雙胞胎的研究表明，高達 80 % 的多動癥是遺傳性的 。環(huán)境因素：社會環(huán)境：生活步調(diào)加快，環(huán)境刺激過多，增加了個體的興奮而導(dǎo)致多動問題。文化差異：劃分行為的標(biāo)準(zhǔn)、對過度行為的容忍及管教方式不同都會影響各種行為。教養(yǎng)方式：暴力式的管教，會使患兒癥狀發(fā)展，并增加新的癥狀，如口吃、擠眉、眨眼。漠不關(guān)心、放任自流和過于溺愛等，常可能促使癥狀出現(xiàn)，或使已有的癥狀加重。二、心理行為特征（一）嬰幼兒期的行為特征 ： ( l ）哭鬧，尖叫，安靜不下來，睡

17、眠不好 ( 2 ）不讓人摟抱，抵制愛撫，不依戀母親，經(jīng)常敲打自己的頭，搖晃小床，發(fā)脾氣； ( 3 ）笨拙，沖動，經(jīng)常出事； ( 4 ）反復(fù)無常地出現(xiàn)干擾別人的行為； ( 5 ）富有襲擊性，喜好惹是生非； ( 6 ）缺乏專注力，可能表現(xiàn)出退縮行為； ( 7 ）手眼協(xié)調(diào)能夕差； ( 8 ）不合作，對抗，不服從； ( 9 ）發(fā)脾氣時自我虐待，如拉頭發(fā)、揪皮膚、撞頭等； ( 10 ）痛閉較高。（二）在學(xué)前期與學(xué)齡初期的行為表現(xiàn)： ( 1 ）注意障礙?；純鹤⒁饬﹄y以集中，干什么事情總是半途而廢，即使是愉游戲也不例外。 ( 2 ）活動過度?；純和鶑男』顒恿烤痛螅s有一半會出現(xiàn)動作不協(xié)調(diào)，不能做系紐扣、系

18、鞋帶等精細動作，不會用剪刀。 ( 3 ）感知覺障礙。表現(xiàn)為視覺-運動障礙、空間位置知覺障礙、左右辨別不清、經(jīng)常反穿鞋子、聽覺綜合困難及視-聽轉(zhuǎn)換困難等。 ( 4 ）情緒和行為障礙。情緒不穩(wěn)，極易沖動，對自己欲望的克制力很薄弱，一興奮就手舞足蹈，忘乎所以，稍受挫折就發(fā)脾氣、哭鬧。 ( 5 ）社會適應(yīng)不良。個性倔強，不愿受別人制約或排斥小伙伴，很難與其他同齡兒童相處，不得不常找比自己年齡小的兒童游戲。（ 6 ）學(xué)習(xí)困難。學(xué)習(xí)成績賡普遍很差。由于上課、做作業(yè)都不能集中注意力，情緒容易波動，感知覺方面的一些障礙均會導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難。 三、多動癥的鑒別主要以行為為指標(biāo)。 1987 年，美國精神病協(xié)會制定了多

19、動兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從“注意力不集中、多動和沖動”等方面來鑒別。指標(biāo)一 以下兩組行為特征，任意一組有至少六項行為持續(xù)六個月以上: 一組：注意力不集中 ( l ）在學(xué)校上課、工作或其他活動中，不能集中注意力或粗心大意犯錯誤； ( 2 ）在完成任務(wù)或玩耍中，經(jīng)常很難維持注意力； ( 3 ）在與他人談話時，好像沒有在聽； ( 4 ）通常不能聽從指導(dǎo)，常常不能完成布置的任務(wù)； ( 5 ）在執(zhí)行任務(wù)或組織活動時有困難； ( 6 ）通常逃避、不喜歡或者不情愿做要求動腦筋的活動； ( 7 ）通常把完成任務(wù)或進行活動所需的東西弄丟； ( 8 ）通常容易被無關(guān)刺激分散注意力； ( 9 ）在日常生活中通常很健忘。第

20、二組：多動和沖動 1 多動( I ）手腳不安定或在座位上扭來扭去； ( 2 ）經(jīng)常在教室里或其他場合離開自己的位子； ( 3 ）通常很難安靜地玩耍或進行輕松的活動； ( 4 ）經(jīng)常處于“行動狀態(tài)”或表現(xiàn)得好像“被發(fā)動機驅(qū)使” ; ( 5 ）經(jīng)常喋喋不休地講話。 2 沖動 ( 1 ）教師的問題還沒問完，就不假思索地搶先回答； ( 2 ）等候時經(jīng)常有困難，難以等待； ( 3 ）經(jīng)常打擾或侵犯他人。指標(biāo)二引起損傷的多動、沖動和注意力不集中癥狀發(fā)生在 7 歲以前。 必須符合以下至少四項以上的癥狀： ( 1 ）需要其靜坐的場合難以靜坐，常常動個不停； ( 2 ）容易興奮和沖動； ( 3 ）常干擾其他兒童

21、的活動； ( 4 ）做事有始無終( 5 ）注意力難以保持集中，常易分散;( 6 ）要求必須立即得到滿足，否則就會產(chǎn)生不良情緒反應(yīng)； ( 7 ）經(jīng)常愛多講話，好插話或喧鬧； ( 8 ）難以遵守集體活動的秩序和紀(jì)律； ( 9 ）學(xué)習(xí)成績差，由非智力障礙所引 ( 10 ）動作笨拙，精細動作較差。指標(biāo)三 由這些癥狀造成的損傷在學(xué)校和家庭或更多的情境下都存在。并非由低能、兒童期精神病、焦慮狀態(tài)、品行障礙等原因所致指標(biāo)四 有臨床意義的損傷的明顯證據(jù)存在于社會、學(xué)術(shù)或者職業(yè)功能中。指標(biāo)五不能用其他的神經(jīng)紊亂，如情緒紊亂、人格紊亂等來解釋。 簡化的康奈爾教師用兒童行為量表 篩查多動癥兒童。1 動個不停 2 容易興奮或3 打擾其他小孩 4 做事有頭無5 坐不住 6 注意力只能短暫集中，易隨環(huán)境轉(zhuǎn)移 7 要求必須立即得到滿足 8 好大聲叫喊 9 情緒改變快 10 . 脾氣暴躁，有不可預(yù)料的行為四、多動癥兒童的教育與矯治（一）行為治療 1 陽性強化法通過獎賞、鼓勵等方式使某種行為得以持續(xù)。鼓勵的種類一般以精神或語言刺激為主。 2 懲罰法為了減少或消除兒童的某些不良行為而采取處罰措施。一般可采用暫時隔離法，處罰不宜采取恐嚇、打罵等粗暴方式。3 . 消退法是一種減少或消除兒童不良行為發(fā)生的方法。治療前首先要了解何種因素對不良行為起了強化作用，找到強化因素