消化性潰瘍的住院病歷

1、-作者xxxx-日期xxxx消化性潰瘍的住院病歷【精品文檔】消化性潰瘍的住院病歷姓名: 陳元波 性別:男年齡: 45歲 婚姻：已婚民族： 漢 職業(yè)：技術(shù)工籍貫： 南安 現(xiàn)住址：南安官橋病史敘述者：患者本人 可靠程度：可靠病史主訴：腹痛2天?，F(xiàn)病史：患者于2天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，位于右上腹部，呈陣發(fā)性，無(wú)他處放射痛，有惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)排氣、排便，無(wú)腹瀉，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)膚黃、尿黃，無(wú)畏寒、發(fā)熱等。曾就診，診斷為“胃炎”，給予抗炎、護(hù)胃解痙止痛等治療效果不佳。為進(jìn)一步治療，來(lái)診，查血常規(guī)：WBC4.6*109/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 門診擬“腹痛

2、待查”收入院。既往史：既往“胃潰瘍”5年，未系統(tǒng)治療。無(wú)“高血壓”病史，無(wú)"糖尿病"及"冠心病"史，無(wú)"肝炎、結(jié)核"病史。無(wú)藥物過(guò)敏史。 系統(tǒng)回顧：     呼吸系統(tǒng)：既往無(wú)喉痛，無(wú)咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、氣促、盜汗等癥狀。     循環(huán)系統(tǒng)：既住無(wú)心悸、氣促，無(wú)心前區(qū)疼痛、水腫、咳嗽，咳痰、咯血，頭昏、頭痛、失眠，上腹脹、尿少等癥狀。     消化系統(tǒng)：既往無(wú)食欲減退或異常，常有惡心，嘔吐、曖氣、返酸，腹

3、痛、無(wú)腹瀉，嘔血、便血、黃疸、吞咽困難等癥狀。     泌尿生殖系統(tǒng)：既往無(wú)尿急、尿頻、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水腫、腰痛，性機(jī)能紊亂等癥狀。              血液系統(tǒng)：既往無(wú)頭昏、眼花、耳鳴、心悸、氣促、出血、發(fā)熱，骨骼疼痛，淋巴結(jié)腫大，痞塊等癥狀。    內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：既往無(wú)食欲異常、多飲、多尿、肌肉震顫、性格改變，智力發(fā)育，性器官及性欲改變等癥狀。  

4、60; 關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：既往無(wú)關(guān)節(jié)痛、紅腫、發(fā)熱及畸形、關(guān)節(jié)四肢活動(dòng)靈活，無(wú)肌肉萎縮，震顫等癥狀。    神經(jīng)系統(tǒng)：既往無(wú)經(jīng)常頭痛、視力障礙、意識(shí)障礙、昏迷、抽搐、癱瘓、性格改變等癥狀。個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于原籍，未到過(guò)其他地方，嗜好酒，不吸煙，亦無(wú)長(zhǎng)期用藥歷史，喜愛(ài)自己的職業(yè)，能勝任工作。家族史：父母，愛(ài)人及兩個(gè)兒子皆健在，無(wú)結(jié)核病等傳染病史，亦無(wú)本病類似之疾患?；橐錾罚阂鸦?，生育兩個(gè)男孩體 格 檢 查    體溫 0C，   脈搏76次/分，    呼吸21次/分，  血

5、壓1135/74mmHg    一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清楚，急性痛苦病容，膝胸位，面頰微紅，唇無(wú)發(fā)紺。    皮膚：無(wú)皮疹，毛發(fā)正常，皮膚彈性好，無(wú)出血點(diǎn)及淤斑，無(wú)浮腫。    淋巴結(jié)：全身淺淋巴結(jié)未觸及腫大。    頭部：頭顱無(wú)畸形，無(wú)壓痛、無(wú)腫痛，無(wú)瘢痕。    眼：無(wú)突出。無(wú)眼球震顫、眼球運(yùn)動(dòng)自如、瞳孔大小正常、對(duì)光反應(yīng)及調(diào)節(jié)反應(yīng)正常，鞏膜無(wú)黃染、結(jié)合膜無(wú)充血，角膜無(wú)翳斑，視力大致正常。    耳：

6、無(wú)流膿，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。    鼻：有鼻翼煽動(dòng)、無(wú)流膿，無(wú)阻塞、鼻中隔無(wú)偏曲。    口腔：齒干燥，無(wú)齲齒，齒齦無(wú)色素沉著及齒槽流膿、口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)及潰瘍。，舌伸出無(wú)偏斜及震顫，扁桃體不大，咽喉無(wú)充血。    頸部：頸軟，氣管居中、甲狀腺不大，無(wú)震顫、頸靜脈不充盈、頸部無(wú)異常搏動(dòng)。    胸部：胸部形態(tài)正常、呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)異常搏動(dòng)、無(wú)局部紅腫，無(wú)靜脈曲張 肺部：視診：呼吸正常、21次/分，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)。    觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫正常

7、，無(wú)摩擦感，無(wú)壓痛。    叩診：叩診清音。    聽(tīng)診：雙肺呼吸音清、未聞及干濕性啰音，亦無(wú)摩擦音。    心臟：視診：心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)，范圍約0.5厘米，無(wú)心前區(qū)隆起。    觸診：心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)，無(wú)震顫。無(wú)摩擦感。右（cm）肋間左(cm)2232334759叩診：心界如下：              

8、;                結(jié)論：心界未擴(kuò)大    聽(tīng)診：心音正常，心律整齊、心率76次/分、無(wú)雜音。    血管：橈動(dòng)脈搏動(dòng)76次/分，節(jié)律齊，無(wú)水沖脈，無(wú)射槍音，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)現(xiàn)象。    腹部：視診：對(duì)稱、平坦，無(wú)血管擴(kuò)張，無(wú)蠕動(dòng)波，無(wú)腸型、無(wú)疝。    觸診：柔軟，無(wú)強(qiáng)直，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，肝臟、脾臟、腎臟均未

9、捫及，無(wú)腹水波動(dòng)感。    叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝濁音界正常，肋脊角無(wú)叩痛。    聽(tīng)診：腸鳴音正常。    肛門、直腸及外生殖器未查。    脊柱及四肢：無(wú)畸形及壓痛，活動(dòng)不受限。    神經(jīng)系統(tǒng)：精神狀態(tài)正常。    神經(jīng)反射檢查肱二頭肌，三頭肌，腹壁，膝腱，跟腱，提睪反射正常巴彬斯基氏征()克尼格氏征()布魯辛斯基氏征()化驗(yàn)室檢查：血象：WBC4.6×10的9次方/L ，N %,HBG 138

10、g/L  摘    要   患者于2天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，位于右上腹部，呈陣發(fā)性，無(wú)他處放射痛，有惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)排氣、排便，無(wú)腹瀉，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)膚黃、尿黃，無(wú)畏寒、發(fā)熱等。曾就診，診斷為“胃炎”，給予抗炎、護(hù)胃解痙止痛等治療效果不佳。為進(jìn)一步治療，來(lái)診，查血常規(guī)：WBC4.6*109/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 門診擬“腹痛待查”收入院。2、既往“胃潰瘍”5年，未系統(tǒng)治療。無(wú)“高血壓”病史，無(wú)"糖尿病"及"冠心病"史，無(wú)"肝炎、結(jié)核"病史。無(wú)藥物過(guò)敏史。3、查體：查體：、 P76次/分、 R 20次/分、 BP150/90mmHg。神智清楚，頸無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，劍突下無(wú)壓痛，肝脾肋下未捫及。肝區(qū)扣痛，生理性神經(jīng)反射存在，未引出病理性神經(jīng)反射。血常規(guī)：WBC4.6*109/L，N79.4%，HGB;138g/L診斷及鑒別診斷:1、診斷：1.腹痛查因;消化性潰瘍 鑒別診斷:1.肝癌：本病可有納差、乏力，常有肝區(qū)疼痛、消瘦癥狀，彩超可協(xié)診。2.胃癌：多發(fā)于中老年人，常有腹痛、納差、