顱腦手術(shù)經(jīng)胼胝體縱裂入路

1、經(jīng)胼胝體縱裂入路治療引流失敗經(jīng)胼胝體縱裂入路治療引流失敗的腦室內(nèi)出血的腦室內(nèi)出血 （附（附5例分析）例分析） 2008年8月2009年2月，我們嘗試采用經(jīng)胼胝體縱裂入路治療5例引流失敗的腦室內(nèi)出血病人，效果較好，現(xiàn)總結(jié)報告如下。 一般資料 本組男性4例，女性1例；年齡4878歲，平均63歲。均有明確高血壓史。均經(jīng)腦室穿刺成功后，輔以尿激酶注射17 d，因引流管堵塞、腦室內(nèi)再出血或血液凝固復(fù)查ct血腫無明顯溶解等原因，顱內(nèi)壓進行性增高，意識障礙加重。開顱前，病人中昏迷3例，深度昏迷2例 （其中一側(cè)瞳孔散大4例、雙側(cè)散大1例）。 手術(shù)方法 病人仰臥位，頭高2030。取額部倒鉤型切口，皮瓣后界于眉間

2、正中后1314cm暴露冠矢點，內(nèi)側(cè)略過中線，向前78 cm到發(fā)跡邊緣，向外56 cm，皮瓣翻向前。手術(shù)方法 通常鉆4孔 （倒梯形骨瓣），中線一定要暴露矢狀竇邊緣，直視下暴露術(shù)野。手術(shù)方法 剪開硬膜前常規(guī)使用甘露醇降低顱壓，“+”或“（”型 剪開硬膜，近中線基底部折向矢狀竇，翻開硬腦膜時注意防止撕裂橋靜脈。對冠狀縫前的靜脈可以離斷，但一定要保護好粗大的引流靜脈。手術(shù)方法 輕輕牽拉額葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，沿垂直皮層方向分離，緩慢釋放縱裂池腦脊液，使顱內(nèi)壓進一步下降。手術(shù)方法 分開扣帶回找到雙側(cè)并行的胼周動脈，加以保護，中間為白色的胼胝體，與分開的間隙前后放置棉片；以1.5cm或2.0cm的腦板牽開；手術(shù)方法

3、 切開胼胝體1.52.5 cm，進入右側(cè)腦室，緩慢吸出血凝塊后，左側(cè)腦室可在已分開的胼胝體下方直接進入，或在室間孔上方切開透明膈，再將對側(cè)腦室內(nèi)血塊清除。手術(shù)方法 第三腦室內(nèi)出血可通過室間孔輕輕吸出。 本組大多順利清除血腫；對于枕角少量血腫清除困難時不要勉強。手術(shù)方法 手術(shù)中對靜脈損傷盡量少用電凝，可用明膠海綿壓迫止血。手術(shù)方法 術(shù)后引流管放置在右側(cè)腦室中前部。術(shù)后一般骨瓣都能復(fù)位，若顱壓很高可以去除骨瓣。手術(shù)方法 術(shù)后引流管外口一般高于頭部1015cm處，防止引流過度導(dǎo)致硬膜外血腫。術(shù)后第2天行ct檢查，根據(jù)腦室內(nèi)血腫殘存量決定是否使用尿激酶。結(jié)結(jié) 果果 術(shù)后因昏迷、肺部感染死亡1例。未出現(xiàn)

4、腦積水病例。存活病人中，出現(xiàn)無動性緘默1例，至術(shù)后3個月恢復(fù)。術(shù)后3個月，本組gos 1分1例，4分4例。 討討 論論 腦室內(nèi)出血死亡率很高，病死率高達99, 原因： 急性梗阻性腦積水高顱壓下丘腦、腦干受壓有關(guān)；討討 論論 常見的治療方法 腦室穿刺引流輔以尿激酶溶解血塊等。 但引流不暢、引流管堵塞時有發(fā)生，血腫如不及時清除，顱內(nèi)壓不能有效控制，則危及病人生命。討 論 有人行開顱經(jīng)額葉皮質(zhì)造瘺血腫清除術(shù) 但其創(chuàng)傷較大，對側(cè)腦室暴露不充分，血腫清除不完全，后遺癥狀較重。 故我們一直嘗試著尋找既適合腦室血腫清除，創(chuàng)傷又較小的方法來治療該類病人討討 論論 本組均為引流失敗、意識不清醒的病人，結(jié)果死亡率

5、為20%，術(shù)后3個月gos 4分4例。因此，我們認為：經(jīng)胼胝體縱裂入路治療腦室內(nèi)出血具有明確的療效。手術(shù)過程中注意以下幾點：討討 論論 骨瓣一定要到達甚至超過中線，否則中線部位的骨緣會遮擋術(shù)者視野。 骨瓣取下后骨窗緣除矢狀竇外均要懸吊硬膜；避免術(shù)后形成硬膜外血腫。 腦組織牽拉要輕柔，縱裂暴露寬度23 cm即可以引流靜脈之前的間隙就可以。 討討 論論 胼胝體切開不可過長（1.52.5cm）以腦板的寬度作參考。本組術(shù)后無動性緘默1例，胼胝體牽拉超過3 cm。 穹窿一般無需分開，若要分開穹隆一定要在室間孔上方，否則影響對前聯(lián)合和海馬聯(lián)合的判斷，不能準確進入第三腦室。 對于胼周及胼緣動脈要嚴格保護；否

6、則會引起不良后果。 討討 論論 經(jīng)縱裂胼胝體入路具有以下優(yōu)點： 與經(jīng)額皮層造漏比較，不損傷大腦皮質(zhì)：此入路在腦組織的腔隙進行操作，縱裂、透明膈、穹隆間無重要神經(jīng)功能，可最大限度地減少對神經(jīng)纖維聯(lián)系造成的損壞。 從大腦自然間隙進入，創(chuàng)傷造成的影響?。弘蓦阵w體部縱行切開2 cm，對雙側(cè)半球間的信息傳遞不產(chǎn)生明顯影響。 手術(shù)暴露好：直視下操作可達雙側(cè)腦室。討討 論論 有利于合并癥的防治：開放胼胝體和第三腦室，能減少非交通性腦積水的發(fā)生 術(shù)后放置引流管較粗可以充分引流。 與穿刺引流比較，術(shù)后引流管放置時間較短（23）天減少術(shù)后感染的機會。討 論 本手術(shù)值得注意之處： 要求術(shù)者熟悉解剖；操作要精細、準確；一定要珍惜手術(shù)當中遇到的靜脈，對冠狀縫后的靜脈要盡量加以保留；術(shù)后部分無動性緘默癥狀恢復(fù)較慢。討討 論論 該手術(shù)的適應(yīng)證： 腦室內(nèi)出血或經(jīng)鉆孔引流成功后，因各種原因致引流管堵塞，病人顱壓進行性增高，意識障礙加重者。 腦室內(nèi)出血鑄型，鉆孔引流時血液已凝固，引流不成功者。 對于一側(cè)腦室出血堵塞室間孔，引流對側(cè)失敗者。preo3d6h post石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團農(nóng)神一師醫(yī)院經(jīng)外科石河子大學(xué)第四