主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫課件

1、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫1主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（aortic intramural hematoma，aih) 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫2基本概念主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（aih）指血管壁中層發(fā)生血腫的主動(dòng)脈夾層，而沒(méi)有其他內(nèi)膜的破裂口，沒(méi)有主動(dòng)脈夾層的內(nèi)膜片，無(wú)真假兩腔，不與主動(dòng)脈腔相通連，增厚的主動(dòng)脈壁呈新月形或環(huán)形5mm。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫3發(fā)病機(jī)制aih與ad同樣具有破裂的傾向。aih不同于ad的是：主動(dòng)脈內(nèi)膜完整，在主動(dòng)脈管腔與血腫之間沒(méi)有直接的血流交通。aih最終多會(huì)進(jìn)展為ad，但是其中確切的機(jī)理還不是很清楚。綜合起來(lái)有兩種情況。沒(méi)有主動(dòng)脈壁內(nèi)膜的中斷，由主動(dòng)脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管的自發(fā)破裂形成；由于動(dòng)脈粥樣斑塊的內(nèi)膜碎裂和穿透

2、潰瘍鄰近出血，在動(dòng)脈壁中層蔓延形成。高血壓及主動(dòng)脈壁的粥樣硬化改變被認(rèn)為是最主要的易感因素。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫4發(fā)病特點(diǎn)aih為主動(dòng)脈夾層(ad)的一種特殊變異，是ad的一種早期狀態(tài)或先兆。aih發(fā)病率約占ad總數(shù)的10一128。近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。老年是最主要的易感因素。好發(fā)年齡55-81歲，高血壓病史及高脂血癥。臨床病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)aih患者有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化，可發(fā)展成雙腔夾層，動(dòng)脈瘤，甚至破裂。 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫5病理特點(diǎn)在病理學(xué)特點(diǎn)上，aih與ad是不同的：aih位于中膜與外膜之間，無(wú)內(nèi)膜破裂，內(nèi)膜可有或無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化改變。血腫的存在將使主動(dòng)脈管壁更加脆弱而易破裂，當(dāng)其向內(nèi)破

3、裂時(shí)將形成典型的ad，向外擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重者可向外破裂穿通主動(dòng)脈壁。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫6分類依據(jù)內(nèi)膜口的位置和夾層累及范圍，采用debakey分型 : i型，破口位于升主動(dòng)脈，病變累及升、降或腹主動(dòng)脈； i i型，破口位于升主動(dòng)脈，病變僅累及升主動(dòng)脈； i i i型，破口位于左鎖骨下動(dòng)脈以下，病變累及降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈。由于aih部位對(duì)預(yù)后的影響被認(rèn)為與傳統(tǒng)的主動(dòng)脈夾層一樣，故臨床也有采用stanford分型法分為a型和b型。累及升主動(dòng)脈的為a型，未累及升主動(dòng)脈僅累及胸主動(dòng)脈及以遠(yuǎn)主動(dòng)脈的為b型。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫7 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層debakey分型示意圖分型示意圖主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫8臨床表現(xiàn)

4、aih男性與女性的發(fā)病率基本相同，其臨床癥狀、體征及危險(xiǎn)程度與ad相似，臨床最初表現(xiàn)多為胸、背痛，有突發(fā)的不同程度的急性胸背部疼痛，刀割樣、撕裂樣劇烈痛，另外鈍性疼痛。部分患者可以出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，當(dāng)升主動(dòng)脈受累時(shí)可以出現(xiàn)心包積液。其他少見的癥狀和并發(fā)癥有暈厥、聲嘶、截癱、腸系膜缺血、急性腎功能衰竭等。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫9影像學(xué)表現(xiàn)1、直接征象 ct表現(xiàn)為主動(dòng)脈壁新月形或環(huán)形，低密度增厚 5mm，在ct平掃呈略高于主動(dòng)脈管壁組織密度的軟組織陰影。范圍可局限于主動(dòng)脈管壁局部，亦可累及主動(dòng)脈管壁全程。在增強(qiáng)ct掃描圖像上，低密度的血腫外緣時(shí)常可見略高密度的環(huán)狀強(qiáng)化影。無(wú)內(nèi)膜片及真、假腔形成。主動(dòng)脈壁內(nèi)

5、血腫10 ct表現(xiàn)通常是主動(dòng)脈壁呈新月或環(huán)形增厚，而主動(dòng)脈真腔可發(fā)生變形或表現(xiàn)通常是主動(dòng)脈壁呈新月或環(huán)形增厚，而主動(dòng)脈真腔可發(fā)生變形或 略變細(xì)，如圖所示，也可正常。增強(qiáng)略變細(xì)，如圖所示，也可正常。增強(qiáng)ct對(duì)對(duì)aih的顯示通常優(yōu)于平掃的顯示通常優(yōu)于平掃ct。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫11mri對(duì)aih的診斷與鑒別具有一些獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。t1wi對(duì)不同時(shí)期壁內(nèi)血腫中氧和血紅蛋白與高鐵血紅蛋白成分顯示為不同的信號(hào)強(qiáng)度，并依此來(lái)判斷血腫的時(shí)間，t1wi血腫于急性期呈等信號(hào)，亞急性期及慢性期呈高信號(hào)；t2wi于急性期呈等信號(hào)，亞急性期呈高信號(hào)，慢性期呈高信號(hào)；由于壁內(nèi)出血可位于內(nèi)、中、外膜間，mri可以顯示分層的動(dòng)脈壁

6、。 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫12 mri對(duì)對(duì)aih的典型表現(xiàn)是主動(dòng)脈壁呈新月或環(huán)形增厚，如圖所示。的典型表現(xiàn)是主動(dòng)脈壁呈新月或環(huán)形增厚，如圖所示。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫132、間接征象穿透性潰瘍征，為造影劑自管腔向血腫滲出而形成的細(xì)小突起或盲端的高密度影；鈣化內(nèi)移征象，即鈣化位于血腫內(nèi)側(cè)壁；主動(dòng)脈壁散在或廣泛的鈣化；一側(cè)或雙側(cè)的胸膜腔滲出或積液(部分可合并心包積液或葉間積液) 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫14 圖圖13 a型壁內(nèi)血腫型壁內(nèi)血腫 ct增強(qiáng)掃描示：升主動(dòng)脈、弓部及降主動(dòng)脈管壁新月形增強(qiáng)掃描示：升主動(dòng)脈、弓部及降主動(dòng)脈管壁新月形“增厚增厚”， 鈣化內(nèi)膜片向內(nèi)移位（鈣化內(nèi)膜片向內(nèi)移位（示）。示）。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫15鑒

7、別診斷 aih與主動(dòng)脈夾層的鑒別： aih患者年齡較大且伴高血壓，多有動(dòng)脈粥樣硬化或潰瘍。在影像上，夾層多沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸螺旋剝離，而血腫為環(huán)繞主動(dòng)脈，有時(shí)還可看到血腫外增厚且增強(qiáng)的壁，可能代表外膜的感染。aih無(wú)撕裂內(nèi)膜片，主動(dòng)脈無(wú)真假腔形成。對(duì)aih的影像學(xué)有了一定的認(rèn)識(shí)后較容易鑒別。 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫16 aih主要應(yīng)與粥樣硬化的管壁增厚相鑒別：當(dāng)有鈣化內(nèi)移時(shí)可明確診斷為aih，因?yàn)殁}化多發(fā)生在內(nèi)膜，當(dāng)內(nèi)膜破潰或中、外膜滋養(yǎng)血管破裂形成血腫可將內(nèi)膜向內(nèi)推移，鈣化也隨之內(nèi)移；急性期aih的ct值高于粥樣硬化斑塊，前者是血腫，ct值一般在(60120)hu之間，后者多為含脂質(zhì)的斑塊，ct值較低，一

8、般低于60 hu以下；血腫外緣的環(huán)狀強(qiáng)化也支持血腫的診斷，可能提示有中、外膜滋養(yǎng)血管的增生，增生的滋養(yǎng)血管易破裂形成血腫；主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫17 壁內(nèi)血腫的內(nèi)緣多較光滑，而粥樣硬化斑塊常致管壁不規(guī)則增厚；aih可發(fā)生在主動(dòng)脈的任何部位，而粥樣硬化因血液動(dòng)力學(xué)的關(guān)系極少發(fā)生在升主動(dòng)脈，一般累及主動(dòng)脈弓及胸、腹主動(dòng)脈。 aih與大動(dòng)脈炎的鑒別：大動(dòng)脈炎所致的血管壁增厚可累及胸和或腹主動(dòng)脈，但病變累及的血管之間一般有正常的血管部分，內(nèi)壁光滑。另外，大動(dòng)脈炎常累及主動(dòng)脈的主要分支血管并導(dǎo)致其狹窄或閉塞。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫18aih的轉(zhuǎn)歸aih的臨床病程多變，主要與受累部位及是否伴有穿透性潰瘍有關(guān)，發(fā)生于升主動(dòng)

9、脈的及伴有潰瘍的容易進(jìn)展，不伴潰瘍的相對(duì)較穩(wěn)定，一方面血腫可以吸收，甚至可以消失，預(yù)后良好，另一方面血腫可以向主動(dòng)脈真腔內(nèi)穿破形成典型的主動(dòng)脈夾層。因而密切觀察aih的變化對(duì)治療方案的選擇具有重要的作用。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫19 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫累及胸腹主動(dòng)脈。多層面螺旋主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫累及胸腹主動(dòng)脈。多層面螺旋ct增強(qiáng)掃描橫軸位，如圖所示。增強(qiáng)掃描橫軸位，如圖所示。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫20 腹主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫。腹主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫。 多層面螺旋多層面螺旋ct平掃和增強(qiáng)（圖像左半部為平掃，右平掃和增強(qiáng)（圖像左半部為平掃，右 半部為對(duì)應(yīng)層面增強(qiáng)）顯示壁內(nèi)血腫局限于腹主動(dòng)脈，胸主動(dòng)脈顯示正常。半部為對(duì)應(yīng)層面增強(qiáng)）顯示壁

10、內(nèi)血腫局限于腹主動(dòng)脈，胸主動(dòng)脈顯示正常。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫21 腹主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫。腹主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫。 多層面螺旋多層面螺旋ct平掃和增強(qiáng)（圖像左半部為平掃，右平掃和增強(qiáng)（圖像左半部為平掃，右 半部為對(duì)應(yīng)層面增強(qiáng)）顯示壁內(nèi)血腫局限于腹主動(dòng)脈，胸主動(dòng)脈顯示正常。半部為對(duì)應(yīng)層面增強(qiáng)）顯示壁內(nèi)血腫局限于腹主動(dòng)脈，胸主動(dòng)脈顯示正常。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫22 腹主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫。腹主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫。 ct平掃顯示壁內(nèi)血腫密度高于主動(dòng)脈腔，增強(qiáng)后無(wú)增強(qiáng)。平掃顯示壁內(nèi)血腫密度高于主動(dòng)脈腔，增強(qiáng)后無(wú)增強(qiáng)。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫23主動(dòng)脈壁主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫累內(nèi)血腫累及胸腹主及胸腹主動(dòng)脈。多動(dòng)脈。多層面螺旋層面螺旋ct增強(qiáng)增強(qiáng)掃描曲面掃描

11、曲面重建顯示重建顯示胸主動(dòng)脈胸主動(dòng)脈壁環(huán)形增壁環(huán)形增厚（短厚（短箭），無(wú)箭），無(wú)增強(qiáng)，向增強(qiáng)，向下延續(xù)至下延續(xù)至腹主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈分叉，如分叉，如圖所示。圖所示。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫24主動(dòng)脈夾層的主動(dòng)脈夾層的ct直接征象是直接征象是“內(nèi)膜片內(nèi)膜片”及及“雙腔征雙腔征”，增強(qiáng)掃描可見低密，增強(qiáng)掃描可見低密度線狀內(nèi)膜片，將血管分為真、假兩腔；內(nèi)膜片缺損處為內(nèi)膜破口，如圖度線狀內(nèi)膜片，將血管分為真、假兩腔；內(nèi)膜片缺損處為內(nèi)膜破口，如圖所示。所示。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫25 b型主動(dòng)脈夾層，型主動(dòng)脈夾層，ct增強(qiáng)掃描示：降主動(dòng)脈增強(qiáng)掃描示：降主動(dòng)脈“雙腔征雙腔征”，真腔小，假腔，真腔小，假腔 大，而腔間可見內(nèi)膜片及

12、內(nèi)膜破口（大，而腔間可見內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口（示）。示）。f：假腔，：假腔，t：真腔。：真腔。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫26 主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層。 腹部腹部ct平掃發(fā)現(xiàn)降主動(dòng)脈內(nèi)鈣化（白箭）位于平掃發(fā)現(xiàn)降主動(dòng)脈內(nèi)鈣化（白箭）位于 主動(dòng)脈腔內(nèi)中央；增強(qiáng)后主動(dòng)脈腔內(nèi)可見剝離的內(nèi)膜片（白箭）。主動(dòng)脈腔內(nèi)中央；增強(qiáng)后主動(dòng)脈腔內(nèi)可見剝離的內(nèi)膜片（白箭）。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫27主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層。 夾層累及左側(cè)腎動(dòng)脈致左腎缺血改變，左腎前部造影劑充盈差。夾層累及左側(cè)腎動(dòng)脈致左腎缺血改變，左腎前部造影劑充盈差。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫28 主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層。 橫軸位可顯示降主動(dòng)脈分三層結(jié)構(gòu)，橫軸位可顯示降主動(dòng)脈分三層結(jié)構(gòu)， 近主動(dòng)脈弓部可見一破口，遠(yuǎn)端假腔內(nèi)造影劑充盈差。近主動(dòng)脈弓部