動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義課件

1、動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義1動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義 王素香王素香北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義2 老年男性，急性起病，發(fā)作性病程。 主要表現(xiàn)： 2月前活動中突然出現(xiàn)言語不清，伴右側(cè)肢體無力， 發(fā) 作數(shù)秒鐘后緩解，上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，數(shù)天發(fā)作一次。 3天前患者上述癥狀加重，每日發(fā)作3至4次，每次持續(xù)約數(shù)分鐘緩解。 既往史： 冠心病病史8年，冠狀動脈支架植入術(shù)后2年。 高血壓病史8年，最高160/90mmhg，未規(guī)律服藥。 高脂血癥10年，未規(guī)律服藥。 入院查體：雙側(cè)bp150/85mmhg 頸部血管

2、聽診區(qū)未聞及血管雜 神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征病病 案案 分分 析析動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義3入入 院院 后后 檢檢 查查 血脂： -ldl 4.2mmol/l；cho 6.2mmol/l；tg 2.5mmol/l crp：4.7mg/l； hcy：17.6umol/l； 糖化血紅蛋白正常； 血沉26mm/h； 纖維蛋白原4.5g/l； 抗心磷脂抗體陰性；動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義4頸部血管超聲頸部血管超聲 （2008.8.18）北京天壇醫(yī)院北京天壇醫(yī)院 頸部血管超聲檢查報告頸部血管超聲檢查報告北京宣武區(qū)動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義5動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義6 tcd

3、：左側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段重度狹窄， 左側(cè)大腦后動脈狹窄，右側(cè)椎動脈遠(yuǎn)段狹窄。 雙下肢血管超聲：右脛后動脈及足背動脈中度狹窄，左腘動脈下段輕度狹窄。動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義7ctpctp（2008.8.182008.8.18）動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義8弓上弓上cta（2008.8.19）動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義9弓上弓上cta：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始處可見局限性變窄；左側(cè)鎖骨下動脈顯影較對側(cè)淡。余未見明顯異常動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義10dsadsa 于2008年8月25日行主動脈弓全腦血管造影術(shù)。 dsa檢查示：- 頸動脈系統(tǒng)： 左側(cè)頸內(nèi)動脈c1段狹窄90，長約12

4、mm； 左側(cè)頸內(nèi)動脈c4段狹窄50%； 左側(cè)大腦前動脈a1段狹窄80%。- 椎基底動脈系統(tǒng)：左側(cè)v4段狹窄60%，長約3mm。動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義11動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義12診診 斷斷 短暫性腦缺血發(fā)作 左側(cè)頸內(nèi)動脈 動脈粥樣硬化性 低動力型 高血壓病 高同型半胱氨酸血癥脂代謝紊亂 動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義13分分 析析 病理生理分型:低動力型tia。-反復(fù)發(fā)作的右側(cè)肢體無力、 呈短暫、刻板發(fā)作，且發(fā)作頻繁-dsa、tcd提示：左頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄 病因診斷：高血壓、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥，病變主要累及頸內(nèi)動脈，故為動脈粥樣硬化性。 手術(shù)指征:頻繁發(fā)作

5、，藥物治療效果不明顯，可行左頸內(nèi)動脈支架，以解決缺血癥狀動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義14治治 療療 給予波立維75mg/d、立普妥20mg/d、之樂0.5 bid、羥乙基淀粉500ml/d 于2008年9月1日行經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)支架植入術(shù)（左側(cè)頸內(nèi)動脈c1段）。動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義15動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義16術(shù)后頸部血管超聲（術(shù)后頸部血管超聲（2008.9.3）北京天壇醫(yī)院北京天壇醫(yī)院 頸部血管超聲檢查報告頸部血管超聲檢查報告北京宣武區(qū)動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義17動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義18術(shù)后術(shù)后ctpctp（2008.9.32008.9

6、.3）動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義19術(shù)后病情術(shù)后病情術(shù)后口服波立維75mg/d、拜阿司匹林300mg/d、立普妥20mg/d、之樂0.5/bid、維生素b6，葉酸，甲鈷胺。 至今患者未再發(fā)作言語不利及肢體無力，定期門診復(fù)查。動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義20病病 史史 男性，46歲，因“突發(fā)言語不利3天，右側(cè)肢體無力2天”入院，發(fā)病時無眩暈、視物成雙、視物不清。 既往：- 吸煙史20余年，脂肪肝史4年。 無高血壓、糖尿病、脂代謝異常史。 無飲酒嗜好。- 3年前曾出現(xiàn)發(fā)作性左肢麻木、無力，癥狀持續(xù)30分鐘可緩解；- 1年前開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性右側(cè)肢體麻木、有時伴無力、偶有發(fā)作性言語不利

7、，持續(xù)數(shù)分至50分鐘。動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義21化化 驗驗 結(jié)結(jié) 果果 hscrp 4.6mg/l hdl1.05mmol/l ldl2.71mmol/l tg2.34mmol/l cho 6.1mmol /l esr15mm/h hcy16.1umol/l動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義22輔助檢查輔助檢查 ct:正常 心電圖:正常 超聲心動圖：正常 mra正常動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義23動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義24動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義25問題問題1: 過去病史一過性癥狀的解釋過去病史一過性癥狀的解釋a 低灌注tiab 栓塞性tiac 腦梗死動

8、脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義26問題問題1: 過去病史一過性癥狀的解釋過去病史一過性癥狀的解釋a 低灌注tiab 栓塞性tiac 腦梗死動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義27不同機制不同機制tiatia的鑒別的鑒別臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血流動力學(xué)型血流動力學(xué)型微栓塞型微栓塞型發(fā)作頻率發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時間持續(xù)時間短暫較長臨床特點臨床特點刻板多變？動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義28問題問題2: 2: 你認(rèn)為病人的栓子來源是你認(rèn)為病人的栓子來源是.a 脂肪性b 心源性c 動脈-動脈動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義29問題問題2: 2: 你認(rèn)為病人的栓子來源是你認(rèn)為病人的栓子來源是 a 脂肪性

9、b 心源性c 動脈-動脈動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義30問題問題3: 3: 神經(jīng)血管檢查順序神經(jīng)血管檢查順序a 臨床檢查b b超聲、tcdc cta、mrad dsa動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義31臨床檢查臨床檢查動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義32頸動脈雙功能超聲（頸動脈雙功能超聲（dupplexdupplex）動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義33經(jīng)顱多普勒超聲（經(jīng)顱多普勒超聲（tcdtcd）：）：mcamca動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義34ctacta動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義35mramra動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義36dsadsa男性，男性，42歲

10、，左肢力弱歲，左肢力弱1天入院天入院 動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義37腦動脈粥樣硬化引起腦缺血的機制腦動脈粥樣硬化引起腦缺血的機制posteriorinferiorcerebellararteryinternalcarotidarteryvertebralarterythromboembolizedblood vessel withrecanalization (pica)athroscleroticplaquethrombusembolusocclusivethrombus動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義38易損斑塊的診斷性技術(shù)易損斑塊的診斷性技術(shù) 血清標(biāo)志物 非侵入性 侵入性技術(shù)動

11、脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義39易損斑塊判定的臨床策略易損斑塊判定的臨床策略基本形態(tài)特點基本形態(tài)特點dupplexdupplexctctmrimriivusivus循環(huán)中循環(huán)中栓子檢測栓子檢測tcdtcd血液分子標(biāo)志血液分子標(biāo)志crpcrpmmpmmp動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義40血清標(biāo)志物血清標(biāo)志物表1 斑塊易損性的血清標(biāo)志物（反應(yīng)代謝和免疫障礙）脂蛋白異常 (如：ldl增高, hdl降低, ldl和hdl密度異常, 脂蛋白a等)非特異性炎癥標(biāo)志(如：hscrp, cd40l, icam-1,vcam-1, p-選擇蛋白, 白細(xì)胞增多, 及其它的與免疫系統(tǒng)相關(guān)的血清標(biāo)志，這些標(biāo)志

12、物對于動脈粥樣硬化或斑塊的炎癥不是特異的)代謝綜合征的血清標(biāo)志物(如：糖尿病或高甘油三酯血癥)免疫激活的特異標(biāo)志物(如：抗-ldl 抗體, 抗-hsp 抗體)脂質(zhì)過氧化的標(biāo)志(如：ox-ldl 和 ox-hdl)高半胱氨酸papp-a循環(huán)中的凋亡標(biāo)志物(如：fas/fas 配體,對斑塊無特異性)adma/ddah循環(huán)非酯化脂肪酸(如：nefa)動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義41問題問題4: 選擇的測定易損斑塊的選擇的測定易損斑塊的 外周標(biāo)志主要是外周標(biāo)志主要是a 血沉b hcyc hscrpd mmps動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義42問題問題4: 選擇的測定易損斑塊的選擇的測定易損斑

13、塊的 外周標(biāo)志主要是外周標(biāo)志主要是a 血沉b hcyc hscrpd mmps動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義43crpcrp的范圍的范圍3.0mg/lhigh動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義44 c-反應(yīng)蛋白（crp）-是一個獨立的危險因素，是強有力的可預(yù)測無癥狀人群、穩(wěn)定和不穩(wěn)定疾病未來發(fā)生冠脈事件的預(yù)測標(biāo)志。-雖然crp是全身炎癥的非特異性標(biāo)志，但它可以激活內(nèi)皮，并在斑塊內(nèi)聚集，提示在斑塊的炎癥中的重要作用。動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義45 ox-ldl-有研究表明血漿中至少有少量ox-ldl (重度氧化)直接來源于不穩(wěn)定硬化斑塊的釋放。-另外,巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞

14、對ldl具氧化修飾作用,在ami患者的硬化斑塊破裂、不穩(wěn)定及壞死處大量聚集,也可導(dǎo)致血漿ox-ldl水平增加。-在較穩(wěn)定的患者中,高ox-ldl水平可能反映動脈中新形成的斑塊、或斑塊進(jìn)一步損傷處ox-ldl的更新代謝。-chd患者動脈中含有大量的ox-ldl,ldl在此環(huán)境中更易氧化,同時也潛伏著動脈粥樣硬化發(fā)生的高風(fēng)險。動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義46ox-ldl在在as形成過程中的角色形成過程中的角色ldlldl管腔單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化修飾ldl細(xì)胞增殖、退化mcp-1穿越vcam-1icam-1粘附sr-a高脂血癥細(xì)胞因子內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義47l

15、dlldl化學(xué)修飾化學(xué)修飾ldl動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義48頸動脈粥樣硬化修飾型頸動脈粥樣硬化修飾型ldlldl的變化的變化動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義49化學(xué)修飾化學(xué)修飾ldl與頸動脈狹窄的相關(guān)性與頸動脈狹窄的相關(guān)性動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義50結(jié)結(jié) 論論 ldl化學(xué)修飾是頸動脈粥樣硬化發(fā)生的重要因素，這個因素的作用強于血的tg、ldl和tc。 在所有化學(xué)修飾中，氧化修飾的作用更為明顯。動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義51ox-ldl作用文 獻(xiàn)誘導(dǎo)單核細(xì)胞綁定粘附到內(nèi)皮細(xì)胞誘導(dǎo)單核細(xì)胞綁定粘附到內(nèi)皮細(xì)胞watson, a.d. et al.j.biol. chem.

16、 272, 13597-13607 (1997)仿血小板活化因子仿血小板活化因子(paf)作用作用marathe, g.k. et al.j.biol. chem. 274, 28395-28404 (1999)增強組織因子增強組織因子(tf)活性活性marathe, g.k. et al.j.biol. chem. 274, 28395-28404 (1999)增強巨噬細(xì)胞集落刺激因子增強巨噬細(xì)胞集落刺激因子(m-scf)基因表達(dá)基因表達(dá)navab, m. et al. j. clin. invest. 88, 2039-2046 (1991)增強單核細(xì)胞趨化蛋白增強單核細(xì)胞趨化蛋白-1(m

17、cp-1)基因表達(dá)基因表達(dá)navab, m. et al. j. clin. invest. 88, 2039-2046 (1991)增強血管粘附分子增強血管粘附分子-1(vcsm-1)基因表達(dá)基因表達(dá)cybulsky, m.i. et al.science 251, 788-791(1991)誘導(dǎo)脂肪合成酶誘導(dǎo)脂肪合成酶(fas)介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡sata, m. et al.j. clin. invest. 102, 1682-1689 (1998)誘導(dǎo)誘導(dǎo)il-1,il-8表達(dá)表達(dá)terkeltaub, r. et al.arterioscler thromb. 14, 47-

18、53 (1994)抑制一氧化氮抑制一氧化氮no釋放及其保護內(nèi)皮功能釋放及其保護內(nèi)皮功能murohara, t. et al.am. j. physiol. 267, h2441-h2449 (1994)增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)膠原蛋白的合成增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)膠原蛋白的合成jimi, s. et al.atherosclerosis 116, 15-26 (1995)促進(jìn)促進(jìn)ca+細(xì)胞內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)流thorin, e. et al.atherosclerosis 114, 185-195 (1995)激活核轉(zhuǎn)錄因子激活核轉(zhuǎn)錄因子(nf-b)brand, k. et al.arterioscler. thro

19、mb. vasc. biol. 17, 1901-1909 (1997)誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶-1(mmp-1)表達(dá)表達(dá) rajavashisth, t.b. et al.j. biol. chem. 274, 11924-11929 (1999)ox-ldlox-ldl在動脈粥樣硬化的危害作用在動脈粥樣硬化的危害作用動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義52基質(zhì)金屬蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶(mmps)(mmps)mmps是一個含鋅的酶 的家族,目前發(fā)現(xiàn)有23個成員 功能: 特異性與細(xì)胞外基質(zhì)相結(jié)合, 降解細(xì)胞外基質(zhì) 分類: 膠原酶(collagenases) mmp1 基質(zhì)溶解素(st

20、romelysins) mmp 明膠酶(gelatinases) mmp2, mmp9 膜性(membrane type mmps) mt-mmp1 產(chǎn)生: 成纖維母細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞、 平滑肌細(xì)胞 動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義53雙深度探頭在兩個不同深度均檢測到mes動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義54頸動脈粥樣硬化的分期：頸動脈粥樣硬化的分期：組織學(xué)和組織學(xué)和mri對照對照i-ii型病變iii型病變iv-v型病變vi型病變vii型病變viii型病變動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義55腦動脈粥樣硬化的臨床分期腦動脈粥樣硬化的臨床分期imt增厚斑塊形成血管重構(gòu)血管狹

21、窄血管閉塞12345栓塞性事件栓塞性事件血流動力學(xué)事件血流動力學(xué)事件動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義56腦動脈粥樣硬化引起卒中的機制腦動脈粥樣硬化引起卒中的機制血流動力學(xué)血流動力學(xué)斑塊破裂斑塊破裂混合機制混合機制動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義57栓塞的證據(jù)栓塞的證據(jù)突然出現(xiàn)癥狀, 發(fā)病時即達(dá)高峰 aca, mca或 pca主要分支區(qū)域皮層或皮層下梗死,缺乏同側(cè)血管狹窄/閉塞 臨床或影像學(xué)提示多個血管分布(cns或全身)或灰白質(zhì)交界區(qū)的梗死 在豆紋區(qū)和丘腦,梗死大于1cm應(yīng)該懷疑栓塞 小腦半球梗死 在心臟、主動脈弓或大血管、伴有異常分流的靜脈系統(tǒng)和全身循環(huán)有可能的栓子來源，不能發(fā)現(xiàn)栓子來源

22、也不能除外栓塞 已經(jīng)明確的高度栓塞危險的圍操作期事件（心臟或 大血管手術(shù)、血管造影、血管內(nèi)治療）動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義58栓塞的栓塞的mrimri動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義59動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義60動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義61動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義62腦動脈粥樣硬化的處理原則腦動脈粥樣硬化的處理原則危險因素調(diào)控血流動力學(xué)性栓塞性改善血流動力學(xué)穩(wěn)定斑塊動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義63asas危險因素調(diào)控危險因素調(diào)控危險因素危險因素治療目標(biāo)治療目標(biāo)注釋注釋高血壓高血壓收縮壓降低至收縮壓降低至140mmhg140mmhg以下，舒張壓降低

23、至以下，舒張壓降低至90mmhg90mmhg以下以下( (對有糖尿病的隔天收縮壓控制在對有糖尿病的隔天收縮壓控制在130mmhg130mmhg以下，舒張壓控制在以下，舒張壓控制在85mmhg85mmhg以下以下) )糖尿病糖尿病空腹血糖控制在空腹血糖控制在126mg/dl(7mmol/l)126mg/dl(7mmol/l)根據(jù)需要使用飲食治療、口服根據(jù)需要使用飲食治療、口服降糖藥物和胰島素降糖藥物和胰島素高脂血癥高脂血癥ldlldl控制在控制在100mg/dl(2.6umol/l)100mg/dl(2.6umol/l)以下以下推薦推薦ahaaha飲食方案飲食方案( (總脂肪低總脂肪低于于30%30%，飽和脂肪酸低于，飽和脂肪酸低于7%7%，每天膽固醇低于每天膽固醇低于200mg)200mg)吸煙吸煙停止吸煙停止吸煙健康教育、尼古丁替代治療健康教育、尼古丁替代治療飲酒飲酒限制過量飲酒限制過量飲酒輕至中度飲酒輕至中度飲酒(1-2drinks/day)(1-2drinks/day)可以降低卒中可以降低卒中缺乏運動缺乏運動每周至少每周至少3 3次次30-6030-60分鐘的活動分鐘的活動sacco pl. nejm 2001；345：1113動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義64probucolanti-thrombosisstatins動脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義