臨床應(yīng)用尼莫地平護(hù)理體會(huì)

1、尼莫地平使用中護(hù)理問題探討尼莫地平使用中護(hù)理問題探討2012.1.31尼莫地平注射液尼莫地平注射液適應(yīng)癥適應(yīng)癥 預(yù)防和治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防和治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后 腦血管痙攣引腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷起的缺血性神經(jīng)損傷 藥理作用藥理作用 對(duì)大腦有抗血管收縮和抗缺血作用，通過對(duì)與鈣通道對(duì)大腦有抗血管收縮和抗缺血作用，通過對(duì)與鈣通道有關(guān)的神經(jīng)元受體和腦血管受體的作用，保護(hù)神經(jīng)元，有關(guān)的神經(jīng)元受體和腦血管受體的作用，保護(hù)神經(jīng)元，穩(wěn)定神經(jīng)元功能，改善腦血流，增加腦的缺血耐受力。穩(wěn)定神經(jīng)元功能，改善腦血流，增加腦的缺血耐受力。尼莫地平能明顯地降低蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的缺血性神尼莫地

2、平能明顯地降低蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的缺血性神經(jīng)損傷及死亡率。經(jīng)損傷及死亡率。腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)制腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)制n物理因素物理因素n化學(xué)因素化學(xué)因素aSAHaSAH腦血管痙攣的發(fā)生與危害腦血管痙攣的發(fā)生與危害n腦血管痙攣是腦血管痙攣是aSAHaSAH致死、致殘的最重要的原因致死、致殘的最重要的原因n發(fā)生率為發(fā)生率為31.6%66%n造成造成17-40%17-40%的的SAHSAH患者植物生存、肢體癱瘓、患者植物生存、肢體癱瘓、 認(rèn)知障礙等永久性神經(jīng)功能損害認(rèn)知障礙等永久性神經(jīng)功能損害n急性血管痙攣期急性血管痙攣期SAH后后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生小時(shí)內(nèi)發(fā)生n慢性血管痙攣期慢性血管痙攣期SAH后后34天

3、發(fā)生，天發(fā)生，7-10天是發(fā)病高峰，可持續(xù)三周天是發(fā)病高峰，可持續(xù)三周 aSAHaSAH 的的 治治 療療n病因治療病因治療手術(shù)手術(shù)介入介入n輔助治療輔助治療n預(yù)防治療血管痙攣預(yù)防治療血管痙攣n鈣離子拮抗劑：尼膜同鈣離子拮抗劑：尼膜同n法舒地爾法舒地爾 長(zhǎng)春西丁長(zhǎng)春西丁n3 3H H治療（擴(kuò)容、升壓、稀釋）治療（擴(kuò)容、升壓、稀釋）n脫水治療脫水治療如何使尼莫地平達(dá)到預(yù)防腦血管痙如何使尼莫地平達(dá)到預(yù)防腦血管痙攣的最大效果呢？攣的最大效果呢？尼莫地平用法的專家共識(shí)尼莫地平用法的專家共識(shí)n原則原則早期早期 足量足量 全程全程n早期早期 足量足量 全程？全程？n早期早期 足量足量 全程意義？全程意義？

4、n怎樣才能做到早期怎樣才能做到早期 足量足量 全程？全程？什么是早期足量全程？什么是早期足量全程？早期早期-診斷診斷SAH后立即使用后立即使用 急癥：入院頭顱急癥：入院頭顱CT檢查確診后，即開始使用檢查確診后，即開始使用 用法：尼膜同用法：尼膜同 1-2mg(5-10ml)/小時(shí)持續(xù)靜脈泵入小時(shí)持續(xù)靜脈泵入 7-14天，改用口服天，改用口服30mg Tid，2周周足量足量-說明書劑量說明書劑量 全程全程-出血后出血后14-21天天尼莫地平預(yù)防SAH后腦血管痙攣的療程為 說說 明明 書書 劑劑 量量n體重低于體重低于70Kg70Kg或血壓不穩(wěn)的病人或血壓不穩(wěn)的病人 起始劑量起始劑量: 0.5mg

5、/h(2.5ml/h): 0.5mg/h(2.5ml/h)；如耐受性良好，血壓無明顯下；如耐受性良好，血壓無明顯下降時(shí)，降時(shí)，2 2小時(shí)后劑量可增至小時(shí)后劑量可增至1mg/h(5ml/h)1mg/h(5ml/h)（2.42.4瓶瓶/ /日）；日）；n體重大于體重大于70Kg70Kg的病人的病人 起始劑量起始劑量: 1mg/h(5ml/h): 1mg/h(5ml/h)，2 2小時(shí)后如無不適可增至小時(shí)后如無不適可增至2mg/h(10ml/h)2mg/h(10ml/h)（4.84.8瓶瓶/ /日）。日）。早期足量全程意義？早期足量全程意義？n尼莫地平尼莫地平針為何需要足量滴注？針為何需要足量滴注？n

6、尼莫地平尼莫地平半衰期很短，為半衰期很短，為1.1-1.7小時(shí)小時(shí)，進(jìn)，進(jìn)入體內(nèi)后快速消除，靜脈使用時(shí)需要持續(xù)入體內(nèi)后快速消除，靜脈使用時(shí)需要持續(xù)滴注以維持有效的血藥濃度滴注以維持有效的血藥濃度尼膜同針必須用到足量才能發(fā)揮最大療效尼膜同針必須用到足量才能發(fā)揮最大療效1-2ml/h1-2ml/h4ml/h4ml/h10ml/h10ml/hJ Clin Neurol. 2005;18(2):149-150用法用量：用法用量：24h24h持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注腦血管痙攣腦血管痙攣患者比例患者比例尼膜同的作用呈劑量依賴性尼膜同的作用呈劑量依賴性注：對(duì)體重注：對(duì)體重70kg70kg的病人，規(guī)范化應(yīng)用尼

7、膜同針的方法為的病人，規(guī)范化應(yīng)用尼膜同針的方法為10ml/h10ml/h，24h24h持續(xù)輸注持續(xù)輸注為為 何何 要要 足足 量量 滴滴 注？注？尼莫地平對(duì)鈣通道的阻滯作用呈劑量依賴性劑量依賴性，足量使用才能充分發(fā)揮抗痙攣療效片劑日劑量360mg 生物利用度15.9% 50mg/日（與推薦的注射液劑量24-48mg/日相符合）怎樣才算足量？嚴(yán)格遵循說明書怎樣才算足量？嚴(yán)格遵循說明書5-10ml/h 24h持續(xù)靜脈輸注持續(xù)靜脈輸注尼莫地平針需要尼莫地平針需要24h24h持續(xù)輸注持續(xù)輸注尼膜同尼膜同半衰期很短半衰期很短，進(jìn)入體內(nèi)很快被代謝掉，不，進(jìn)入體內(nèi)很快被代謝掉，不斷補(bǔ)充藥液能保證血藥濃度穩(wěn)定

8、，發(fā)揮最佳療效斷補(bǔ)充藥液能保證血藥濃度穩(wěn)定，發(fā)揮最佳療效不輸注時(shí)不輸注時(shí)，患者失去藥效保護(hù)，患者失去藥效保護(hù)，等于暴露于極等于暴露于極大危險(xiǎn)之中大危險(xiǎn)之中，很容易出現(xiàn)腦血管痙攣等并發(fā)癥，很容易出現(xiàn)腦血管痙攣等并發(fā)癥尼膜同規(guī)范化應(yīng)用應(yīng)尼膜同規(guī)范化應(yīng)用應(yīng)24h24h持續(xù)輸注，這樣可使患持續(xù)輸注，這樣可使患者獲益最大化；且可者獲益最大化；且可減少靜脈穿刺次數(shù)，減少減少靜脈穿刺次數(shù)，減少護(hù)士的工作量護(hù)士的工作量尼莫地平針尼莫地平針的規(guī)范化使用方法的規(guī)范化使用方法輸注時(shí)間：輸注時(shí)間：Rx:Rx:2424h持續(xù)輸注持續(xù)輸注用藥劑量：用藥劑量：5-105-10ml/h 泵泵（每天（每天3-53-5瓶）瓶）影

9、響早期足量全程因素影響早期足量全程因素n醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員 提高醫(yī)護(hù)人員正確使用尼莫地平的認(rèn)識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員正確使用尼莫地平的認(rèn)識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員防治腦血管痙攣危害的意識(shí)提高醫(yī)護(hù)人員防治腦血管痙攣危害的意識(shí) n物物 品品 藥物、儀器的常備藥物、儀器的常備n其他因素其他因素 血壓下降的正確處理血壓下降的正確處理 靜脈炎靜脈炎 靜脈通路選擇靜脈通路選擇 靜脈通路的維護(hù)靜脈通路的維護(hù) 病人主訴局部疼痛不配合病人主訴局部疼痛不配合醫(yī)醫(yī) 務(wù)務(wù) 人人 員員 培培 訓(xùn)訓(xùn)n防治腦血管痙攣的重要性防治腦血管痙攣的重要性 17-40%永久神經(jīng)損害，死亡率高；預(yù)防治療永久神經(jīng)損害，死亡率高；預(yù)防治療n正確使用尼莫地平正

10、確使用尼莫地平 早期、早期、 持續(xù)、足量輸注尼莫同的必要性持續(xù)、足量輸注尼莫同的必要性只有各級(jí)醫(yī)務(wù)人員共同努力才能使尼莫同只有各級(jí)醫(yī)務(wù)人員共同努力才能使尼莫同達(dá)到最大效果達(dá)到最大效果物物 品品 準(zhǔn)準(zhǔn) 備備n藥藥 物物 病房?jī)?nèi)常規(guī)設(shè)基數(shù)病房?jī)?nèi)常規(guī)設(shè)基數(shù)n注注 射射 泵泵 數(shù)量充足數(shù)量充足n監(jiān)監(jiān) 護(hù)護(hù) 儀儀 固定于床頭固定于床頭通知收治通知收治aSAHaSAH病人護(hù)士常規(guī)準(zhǔn)備病人護(hù)士常規(guī)準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)儀 注射泵注射泵 尼莫同尼莫同配合醫(yī)生做到早期使用尼莫地平注射液配合醫(yī)生做到早期使用尼莫地平注射液 能否真正做到早期使用主要取決于醫(yī)生醫(yī)囑能否真正做到早期使用主要取決于醫(yī)生醫(yī)囑靜靜 脈脈 炎炎n靜脈輸

11、液引起靜脈炎的原因靜脈輸液引起靜脈炎的原因 化學(xué)性化學(xué)性：藥物刺激引起，如靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液或高滲溶液，藥物刺激引起，如靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液或高滲溶液，像高滲葡萄糖溶液，各種抗生素，氯化鉀等。像高滲葡萄糖溶液，各種抗生素，氯化鉀等。 機(jī)械性機(jī)械性：導(dǎo)管持續(xù)性輸液，可使靜脈壁直接損傷或因各種機(jī)械沖擊原導(dǎo)管持續(xù)性輸液，可使靜脈壁直接損傷或因各種機(jī)械沖擊原因損傷靜脈壁，而出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。因損傷靜脈壁，而出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。 細(xì)菌性細(xì)菌性：穿刺部位感染，或留置導(dǎo)管逆行感染穿刺部位感染，或留置導(dǎo)管逆行感染。 血栓性血栓性：血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成，或輸液微粒形成栓子。血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成，或輸液微

12、粒形成栓子。靜靜 脈脈 炎炎n尼莫同是乙醇制尼莫同是乙醇制劑對(duì)血管刺激性劑對(duì)血管刺激性大，極易發(fā)生靜大，極易發(fā)生靜脈炎，合理選擇脈炎，合理選擇靜脈通路可降低靜脈通路可降低靜脈炎發(fā)生率靜脈炎發(fā)生率輸輸 液液 通通 路路 選選 擇擇n鋼針鋼針 否否n套管針套管針 急診入院時(shí)使用急診入院時(shí)使用n中心靜脈中心靜脈 常用常用nPICC 常用常用輸輸 液液 通通 路路 選選 擇擇n鋼針鋼針易刺破血管，影響病人活動(dòng)，造成液易刺破血管，影響病人活動(dòng)，造成液體外滲，增加護(hù)士工作量，增加病人體外滲，增加護(hù)士工作量，增加病人痛苦，不適合持續(xù)使用痛苦，不適合持續(xù)使用輸輸 液液 通通 路路 選選 擇擇n套管針套管針 使

13、用外周血管，急診入院時(shí)可使用，靜使用外周血管，急診入院時(shí)可使用，靜脈炎發(fā)生率高，使用尼膜同病人發(fā)生靜脈炎發(fā)生率高，使用尼膜同病人發(fā)生靜脈炎很多在脈炎很多在24小時(shí)內(nèi)（很多病人不能忍小時(shí)內(nèi)（很多病人不能忍受疼痛）受疼痛）輸輸 液液 通通 路路 選選 擇擇n深靜脈深靜脈頸靜脈頸靜脈 股靜脈股靜脈 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 血流量大，藥液可直接被血液稀釋血流量大，藥液可直接被血液稀釋 減少靜脈炎發(fā)生減少靜脈炎發(fā)生 發(fā)生發(fā)生感染感染 深靜脈血栓深靜脈血栓幾率高幾率高輸輸 液液 通通 路路 選選 擇擇nPICC經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、股靜脈經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、股靜脈插入，導(dǎo)管尖端達(dá)到上、

14、下腔靜脈插入，導(dǎo)管尖端達(dá)到上、下腔靜脈 可長(zhǎng)期使用，減少靜脈炎發(fā)生可長(zhǎng)期使用，減少靜脈炎發(fā)生 使用不當(dāng)易發(fā)生感染使用不當(dāng)易發(fā)生感染 、管路堵塞、管路堵塞、 管路脫出管路脫出 正確維護(hù)很重要！正確維護(hù)很重要！PICC PICC 維維 護(hù)護(hù) 知知 識(shí)識(shí)n感感 染染n管路脫出管路脫出n管路堵塞管路堵塞 沖管沖管 封管封管PICC PICC 維維 護(hù)護(hù) 知知 識(shí)識(shí)n預(yù)防感染預(yù)防感染 置管后置管后24小時(shí)更換敷料一次，以后常規(guī)每周更換兩次，小時(shí)更換敷料一次，以后常規(guī)每周更換兩次，如發(fā)現(xiàn)局部有滲血、滲夜應(yīng)及時(shí)更換。敷料一般選擇如發(fā)現(xiàn)局部有滲血、滲夜應(yīng)及時(shí)更換。敷料一般選擇透明、透氣性良好的貼膜。正壓接頭每

15、周更換一次。透明、透氣性良好的貼膜。正壓接頭每周更換一次。嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。n預(yù)防管路脫出預(yù)防管路脫出 固定到位，固定到位， 做好宣教，意識(shí)不清病人給予保護(hù)性約束做好宣教，意識(shí)不清病人給予保護(hù)性約束PICC PICC 維維 護(hù)護(hù) 知知 識(shí)識(shí)n預(yù)防管路堵塞預(yù)防管路堵塞 正確沖管正確沖管：等滲鹽水：等滲鹽水10-20ml，每，每12h一次，采用脈一次，采用脈沖方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小渦流，有利于把沖方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小渦流，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。 正確封管正確封管：輸液結(jié)束后，：輸液結(jié)束后，2-3ml肝

16、素鹽水封管肝素鹽水封管 肝素鹽水濃度肝素鹽水濃度10-100u/ml 靜靜 脈脈 炎炎 防防 治治其其 他他 因因 素素低低 血血 壓壓當(dāng)你在使用尼膜同針的過程當(dāng)你在使用尼膜同針的過程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血壓下降的中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血壓下降的情況，請(qǐng)不要驚慌，及時(shí)正情況，請(qǐng)不要驚慌，及時(shí)正確處理非常重要！確處理非常重要！ 血壓降低在使用尼莫地平注射液時(shí)較常見血壓降低在使用尼莫地平注射液時(shí)較常見如果如果短時(shí)間內(nèi)大量給予鈣拮抗劑短時(shí)間內(nèi)大量給予鈣拮抗劑，會(huì)導(dǎo)致鈣通，會(huì)導(dǎo)致鈣通道迅速被阻滯，血管平滑肌舒張，機(jī)體不能維道迅速被阻滯，血管平滑肌舒張，機(jī)體不能維持正常血壓水平，血壓就會(huì)下降持正常血壓水平，血壓就會(huì)下

17、降說明書說明書 ：低血壓患者（收縮壓低于：低血壓患者（收縮壓低于100mmHg100mmHg）需慎用。）需慎用。輕微血壓下降可觸發(fā)機(jī)體自身的血壓調(diào)節(jié)機(jī)制輕微血壓下降可觸發(fā)機(jī)體自身的血壓調(diào)節(jié)機(jī)制 預(yù)防低血壓的小竅門預(yù)防低血壓的小竅門“逐漸加量逐漸加量”，預(yù)防低血壓的發(fā)生，預(yù)防低血壓的發(fā)生密切監(jiān)測(cè)血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓有下降密切監(jiān)測(cè)血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓有下降趨勢(shì)，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)處理，等患者趨勢(shì)，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)處理，等患者耐受后再逐漸加量耐受后再逐漸加量體重低于體重低于70Kg70Kg或血壓不穩(wěn)的病人或血壓不穩(wěn)的病人： 起始劑量起始劑量: 0.5mg/h(2.5ml/h): 0.5mg/h(2.5ml/h

18、)；如耐受性良好，血壓無明顯下降；如耐受性良好，血壓無明顯下降時(shí)，時(shí)，2 2小時(shí)后劑量可增至小時(shí)后劑量可增至1mg/h(5ml/h)1mg/h(5ml/h)（2.42.4瓶瓶/ /日）；日）； 體重大于體重大于70Kg70Kg的病人：的病人： 起始劑量起始劑量: 1mg/h(5ml/h): 1mg/h(5ml/h)，2 2小時(shí)后如無不適可增至小時(shí)后如無不適可增至2mg/h(10ml/h)2mg/h(10ml/h)（4.84.8瓶瓶/ /日）。日）?；颊甙l(fā)生低血壓該如何處理？患者發(fā)生低血壓該如何處理？血壓下降時(shí)處理順序的原則血壓下降時(shí)處理順序的原則： 檢查血容量夠嗎？檢查血容量夠嗎？ 總液量總液

19、量 膠體液量？膠體液量？ 出入量平衡嗎？出入量平衡嗎？ 使用升壓藥使用升壓藥：多巴胺多巴胺 參麥注射液參麥注射液如患者血壓下降明顯，可考慮在使用尼膜同的同時(shí)給予如患者血壓下降明顯，可考慮在使用尼膜同的同時(shí)給予患者升壓藥，如鹽酸多巴胺注射液泵注患者升壓藥，如鹽酸多巴胺注射液泵注( (前提是補(bǔ)液量充足前提是補(bǔ)液量充足) )多巴胺參考用法：按說明書遵醫(yī)囑執(zhí)行多巴胺參考用法：按說明書遵醫(yī)囑執(zhí)行該方法請(qǐng)根據(jù)患者具體病情酌情考慮該方法請(qǐng)根據(jù)患者具體病情酌情考慮監(jiān)測(cè)血壓、調(diào)整劑量的必要性監(jiān)測(cè)血壓、調(diào)整劑量的必要性對(duì)處于腦血管痙攣高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)生開出的尼對(duì)處于腦血管痙攣高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)生開出的尼膜同針足

20、量醫(yī)囑是為了保障患者的最大利益，護(hù)士膜同針足量醫(yī)囑是為了保障患者的最大利益，護(hù)士有責(zé)任通過血壓監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整，來盡量執(zhí)行足量有責(zé)任通過血壓監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整，來盡量執(zhí)行足量使用的醫(yī)囑使用的醫(yī)囑劑量調(diào)整應(yīng)滿足逐漸加量原則，待患者血壓耐受后劑量調(diào)整應(yīng)滿足逐漸加量原則，待患者血壓耐受后再逐漸加量再逐漸加量，可據(jù)患者具體情況做動(dòng)態(tài)調(diào)整，可據(jù)患者具體情況做動(dòng)態(tài)調(diào)整通過監(jiān)通過監(jiān)測(cè)血壓情況測(cè)血壓情況，及時(shí)調(diào)整劑量，最終達(dá)到說明，及時(shí)調(diào)整劑量，最終達(dá)到說明書規(guī)定的用藥劑量書規(guī)定的用藥劑量避免與其他鈣拮抗劑聯(lián)合用藥避免與其他鈣拮抗劑聯(lián)合用藥低血壓處理方法小結(jié)低血壓處理方法小結(jié)必要時(shí)使用升壓藥必要時(shí)使用升壓藥或減慢滴速或減慢滴速，如果出現(xiàn)明顯，如果出現(xiàn)明顯異常情況，需及時(shí)處理異常情況，需及時(shí)處理因患者個(gè)體差異，具體情況因人而異因患者個(gè)體差異，具體情況因人而異經(jīng)經(jīng) 驗(yàn)驗(yàn) 分分 享享尼膜同針是我們神經(jīng)外科常備的一種藥物，療尼膜同針是我們神經(jīng)外科常備的一種藥物，療效肯定，可給患者帶來明顯益處效肯定，可給患者帶來明顯益處尼膜同的總體安全性和耐受性非常好尼膜同的總體安全性和耐受性非常好