抗心律失常藥的精選干貨

1、抗心律失常藥的2antiarrhythmic drugs 一、概述一、概述心律失常心律失常：是心動(dòng)規(guī)律和頻率的異常，是一類嚴(yán)重的心臟疾病。是心動(dòng)規(guī)律和頻率的異常，是一類嚴(yán)重的心臟疾病。（一）、心律失常對(duì)循環(huán)的影響（一）、心律失常對(duì)循環(huán)的影響：1. 心率變化心率變化：心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速冠脈供血冠脈供血； 心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩心搏量心搏量外周重要臟器供血外周重要臟器供血；2. 心動(dòng)規(guī)律變化心動(dòng)規(guī)律變化：房室收縮不協(xié)調(diào)：房室收縮不協(xié)調(diào),傳導(dǎo)阻滯等傳導(dǎo)阻滯等心室充盈量心室充盈量3. 心臟收縮功能喪失心臟收縮功能喪失：房顫：房顫心室舒張期充盈量心室舒張期充盈量心搏量心搏量； 室顫室顫功能上等于停搏功能上等于停

2、搏。（二）、心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)（二）、心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)：3動(dòng)作電位時(shí)相動(dòng)作電位時(shí)相 心電圖心電圖 離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制 膜電位膜電位 0相（去極期）相（去極期） r波波 na+通道開放通道開放, 變正變正(負(fù)值變小負(fù)值變小) (去極波）去極波） 大量大量na+快速內(nèi)流快速內(nèi)流 1相相 j點(diǎn)點(diǎn) na+通道關(guān)閉，通道關(guān)閉，(快速?gòu)?fù)極早期）快速?gòu)?fù)極早期） 短暫短暫k+外流和外流和cl-內(nèi)流內(nèi)流, 變負(fù)變負(fù)(負(fù)值變大負(fù)值變大)2相（平臺(tái)期）相（平臺(tái)期） s-t段段 慢慢ca2+通道開放通道開放,緩慢緩慢ca2+內(nèi)流內(nèi)流 變正；變正； 少量少量na+內(nèi)流內(nèi)流 變正；變正； k+外流和外流和

3、cl-內(nèi)流內(nèi)流 變負(fù)；變負(fù)； - 平臺(tái)（電位維持較穩(wěn)定水平）平臺(tái)（電位維持較穩(wěn)定水平）3相相 t波波 k+ 外流外流 變負(fù)變負(fù) (快速?gòu)?fù)極末期快速?gòu)?fù)極末期) （復(fù)極波）（復(fù)極波） (膜負(fù)電位增大膜負(fù)電位增大, 復(fù)極至靜息電位水平）復(fù)極至靜息電位水平）4相（靜息期）相（靜息期） 相當(dāng)于心電圖相當(dāng)于心電圖t波后的靜息膜電位波后的靜息膜電位 1心肌細(xì)胞膜電位與離子轉(zhuǎn)運(yùn)心肌細(xì)胞膜電位與離子轉(zhuǎn)運(yùn)4na+ k+na+ca+k+40mv100msec細(xì)胞膜內(nèi)細(xì)胞膜內(nèi) 細(xì)胞膜外細(xì)胞膜外c 離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制tqsb 相應(yīng)的心電圖相應(yīng)的心電圖r01 234 20 0-20-40-60-80-100a 動(dòng)作

4、電位時(shí)相動(dòng)作電位時(shí)相( (0, ,1,1,2,2,3 3) ) ( 靜息膜電位靜息膜電位 )5 4相（靜息期）：相（靜息期）：1)非自律細(xì)胞非自律細(xì)胞：心房肌、心室肌（工作肌心房肌、心室?。üぷ骷?: 膜電位維持在內(nèi)負(fù)外正極化狀態(tài)（靜息水平膜電位維持在內(nèi)負(fù)外正極化狀態(tài)（靜息水平 -80 -90mv, 負(fù)負(fù)值大）值大）-一旦受刺激一旦受刺激重新引起去極和復(fù)極過(guò)程。重新引起去極和復(fù)極過(guò)程。2）自律細(xì)胞）自律細(xì)胞：可自發(fā)性舒張期去極化，自發(fā)除極達(dá)到閾電位：可自發(fā)性舒張期去極化，自發(fā)除極達(dá)到閾電位時(shí)就重新激發(fā)動(dòng)作電位。時(shí)就重新激發(fā)動(dòng)作電位。 6 2心肌的基本電生理特性：心肌的基本電生理特性：1）自律性

5、）自律性： 快反應(yīng)自律細(xì)胞快反應(yīng)自律細(xì)胞：心房傳導(dǎo)組織，房室束，心室浦氏纖維：心房傳導(dǎo)組織，房室束，心室浦氏纖維 除極是除極是 快速快速na+內(nèi)流內(nèi)流 所致，膜電位負(fù)值大（所致，膜電位負(fù)值大（-8090mv ），其動(dòng)），其動(dòng)作電位稱作電位稱快反應(yīng)電位。快反應(yīng)電位。 慢反應(yīng)自律細(xì)胞慢反應(yīng)自律細(xì)胞： 竇房結(jié)、房室結(jié)等，竇房結(jié)、房室結(jié)等， 除極由除極由 緩慢緩慢ca2+內(nèi)流內(nèi)流 所致，膜電位負(fù)值小所致，膜電位負(fù)值小(-40 -70mv), 其動(dòng)作其動(dòng)作電位稱電位稱慢慢 反應(yīng)電位反應(yīng)電位。 非自律細(xì)胞病變時(shí)非自律細(xì)胞病變時(shí)：心肌缺血缺氧，使膜電位：心肌缺血缺氧，使膜電位 -60mv時(shí)，快時(shí)，快反應(yīng)細(xì)胞

6、也表現(xiàn)出慢反應(yīng)活動(dòng)。反應(yīng)細(xì)胞也表現(xiàn)出慢反應(yīng)活動(dòng)。 最大舒張電位水平和閾電位水平差距最大舒張電位水平和閾電位水平差距7-30 0-90440123心室肌心室肌 快反應(yīng)電位與慢反應(yīng)電位快反應(yīng)電位與慢反應(yīng)電位 0-40-8002344竇房結(jié)竇房結(jié)閾電位閾電位82）傳導(dǎo)性）傳導(dǎo)性： 膜反應(yīng)性膜反應(yīng)性 （membrane responsiveness）: 是心肌細(xì)胞在不是心肌細(xì)胞在不同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應(yīng)。同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應(yīng)。 膜反應(yīng)曲線膜反應(yīng)曲線: 0相上升最大速度（相上升最大速度（vmax, 縱坐標(biāo)）和縱坐標(biāo)）和膜電位膜電位水平水平（負(fù)值，橫坐標(biāo)）的比值，二者關(guān)系呈（

7、負(fù)值，橫坐標(biāo)）的比值，二者關(guān)系呈s狀曲線。狀曲線。膜電位愈大（靜息電位水平負(fù)值愈大）膜電位愈大（靜息電位水平負(fù)值愈大）-與閾電位距離愈大，去與閾電位距離愈大，去極振幅愈大極振幅愈大0相上升速度愈快相上升速度愈快傳導(dǎo)速度愈快；傳導(dǎo)速度愈快； 反之膜電位愈?。o息電位水平負(fù)值愈?。┓粗る娢挥。o息電位水平負(fù)值愈?。?與閾電位距離愈小，與閾電位距離愈小，去極振幅愈小去極振幅愈小0相上升速度愈慢相上升速度愈慢傳導(dǎo)速度愈慢。傳導(dǎo)速度愈慢。9v/s600300-100-75-50mv正正常常膜反應(yīng)曲線膜反應(yīng)曲線奎奎尼尼丁丁10 3）不應(yīng)期（與興奮性）不應(yīng)期（與興奮性）絕對(duì)不應(yīng)期（絕對(duì)不應(yīng)期（absol

8、ute refrectory period , arp）：）：在復(fù)極化的初始階段，心肌細(xì)胞對(duì)任何刺激都不引起反應(yīng)。在復(fù)極化的初始階段，心肌細(xì)胞對(duì)任何刺激都不引起反應(yīng)。有效不應(yīng)期（有效不應(yīng)期（effective refractory period, erp）：）：膜電位復(fù)極至膜電位復(fù)極至-60-50mv時(shí)，強(qiáng)刺激可使膜局部去極化，但不時(shí)，強(qiáng)刺激可使膜局部去極化，但不能傳播為全面去極化的動(dòng)作電位。能傳播為全面去極化的動(dòng)作電位。心電圖：心電圖：qrs波群終末至波群終末至t波頂峰波頂峰。(包括arp)相對(duì)不應(yīng)期（相對(duì)不應(yīng)期（rrp）：過(guò)了有效不應(yīng)期，強(qiáng)刺激可產(chǎn)生動(dòng)過(guò)了有效不應(yīng)期，強(qiáng)刺激可產(chǎn)生動(dòng)作電位。

9、作電位。此期內(nèi)，期前激動(dòng)所引起的收縮稱過(guò)早搏動(dòng)。心電圖：心電圖：t波頂峰至波頂峰至t波終末處波終末處11不應(yīng)期與動(dòng)作電位時(shí)間不應(yīng)期與動(dòng)作電位時(shí)間+20 0-20-40-60-80-1001230動(dòng)作電位時(shí)間動(dòng)作電位時(shí)間絕對(duì)不應(yīng)期絕對(duì)不應(yīng)期有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期 相對(duì)不應(yīng)期相對(duì)不應(yīng)期123心律失常發(fā)生的機(jī)制心律失常發(fā)生的機(jī)制： 1）沖動(dòng)形成障礙）沖動(dòng)形成障礙 （起源異常）（起源異常） . 自律性增高或異常自律性增高或異常：交感神經(jīng)功能亢進(jìn)交感神經(jīng)功能亢進(jìn)：竇房結(jié)起搏點(diǎn)沖動(dòng)發(fā)放加速：竇房結(jié)起搏點(diǎn)沖動(dòng)發(fā)放加速 -竇性心動(dòng)過(guò)速；竇性心動(dòng)過(guò)速；竇房結(jié)功能竇房結(jié)功能或潛在起搏點(diǎn)自律性或潛在起搏點(diǎn)自律性異位起

10、搏點(diǎn)沖動(dòng)的形成異位起搏點(diǎn)沖動(dòng)的形成 早搏；二聯(lián)律早搏；二聯(lián)律-反復(fù)出現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速；反復(fù)出現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速； 非自律細(xì)胞：心房肌，心室肌缺血缺氧非自律細(xì)胞：心房肌，心室肌缺血缺氧靜息電位靜息電位-60mv時(shí)，時(shí)， 亦能出現(xiàn)自律性異常。亦能出現(xiàn)自律性異常。13復(fù)極的不一致性（不同步性）復(fù)極的不一致性（不同步性） 后除極后除極 （afterdepolarization）與觸發(fā)活動(dòng)）與觸發(fā)活動(dòng)(triggered acticity) :早后除極早后除極 (ealy afterdepolarization )遲后除極遲后除極 (delayed afterdepolarization)14早后除極早后除極 (

11、ealy afterdepolarization ) 特點(diǎn)：特點(diǎn)：.是在心肌尚未完全復(fù)極時(shí)出現(xiàn)的除極，多出現(xiàn)于是在心肌尚未完全復(fù)極時(shí)出現(xiàn)的除極，多出現(xiàn)于2相或相或3相；相；.主要由主要由ca2+內(nèi)流增多所引起；內(nèi)流增多所引起；.最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小), 除極頻率快，振幅小。除極頻率快，振幅小。c早后除極與觸發(fā)活動(dòng)早后除極與觸發(fā)活動(dòng)ab15ab 1000ms 60/min 750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)遲后除極遲后除極 (delayed afterdepolarization) 特點(diǎn)：特點(diǎn)： .發(fā)生在完全復(fù)極之后的發(fā)生在完全復(fù)極

12、之后的4相中（舒張?jiān)缙冢?；相中（舒張?jiān)缙冢?.是細(xì)胞內(nèi)是細(xì)胞內(nèi)ca2+過(guò)多誘發(fā)短暫過(guò)多誘發(fā)短暫na+內(nèi)流所引起；內(nèi)流所引起； .最大舒張電位水平較低（負(fù)值大最大舒張電位水平較低（負(fù)值大), 除極振幅較大。除極振幅較大。16 2）沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙）沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙：?jiǎn)蜗騻鲗?dǎo)阻滯：?jiǎn)蜗騻鲗?dǎo)阻滯：由于心肌某一部分不應(yīng)期異常延長(zhǎng)，使與鄰由于心肌某一部分不應(yīng)期異常延長(zhǎng)，使與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期不一致，或由病變引起的傳導(dǎo)遞減所致。近細(xì)胞不應(yīng)期不一致，或由病變引起的傳導(dǎo)遞減所致。折返激動(dòng)折返激動(dòng)(reentry)：沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象。（象。（1個(gè)沖動(dòng)可反復(fù)多次激活

13、心肌），引起心律失常。個(gè)沖動(dòng)可反復(fù)多次激活心?。?，引起心律失常。3）并行心律：）并行心律：沖動(dòng)形成合并傳導(dǎo)障礙沖動(dòng)形成合并傳導(dǎo)障礙 。17a21正常沖動(dòng)傳導(dǎo)正常沖動(dòng)傳導(dǎo)b單向阻滯區(qū)單向阻滯區(qū)21單向阻滯和折返單向阻滯和折返浦氏纖維末梢正常沖動(dòng)傳導(dǎo)、單向阻滯和折返形成浦氏纖維末梢正常沖動(dòng)傳導(dǎo)、單向阻滯和折返形成18（三）、抗心律失常藥的基本電生理學(xué)作用機(jī)制：（三）、抗心律失常藥的基本電生理學(xué)作用機(jī)制： （針對(duì)起源異常：）（針對(duì)起源異常：） 1 降低自律性：降低自律性：促進(jìn)促進(jìn)3相相k+外流外流-增加最大舒張電位增加最大舒張電位-使其遠(yuǎn)離閾電位使其遠(yuǎn)離閾電位-自律性自律性抑制快反應(yīng)細(xì)胞抑制快反應(yīng)細(xì)

14、胞4相相na+內(nèi)流內(nèi)流-降低降低4相去極斜率相去極斜率- 自律性自律性抑制慢反應(yīng)細(xì)胞抑制慢反應(yīng)細(xì)胞4相相ca2+內(nèi)流內(nèi)流-降低降低4相去極斜率相去極斜率- 自律性自律性2 減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)：減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)：早后除極：早后除極：ca2+內(nèi)流內(nèi)流所致所致鈣拮抗藥鈣拮抗藥遲后除極：細(xì)胞內(nèi)遲后除極：細(xì)胞內(nèi)ca2+過(guò)多過(guò)多 和短暫和短暫na+內(nèi)流內(nèi)流 -鈣拮抗藥鈣拮抗藥 + na+通道阻滯藥通道阻滯藥19（針對(duì)傳導(dǎo)異常）：（針對(duì)傳導(dǎo)異常）：3 改變傳導(dǎo)速度：改變傳導(dǎo)速度： 增強(qiáng)膜反應(yīng)性增強(qiáng)膜反應(yīng)性改善傳導(dǎo)改善傳導(dǎo)取消單向傳導(dǎo)阻滯取消單向傳導(dǎo)阻滯- 折返激動(dòng)折返激動(dòng) ； 苯妥英鈉: 促k+ 外流

15、-最大舒張電位-與閾電位距離-傳導(dǎo)； 減弱膜反應(yīng)性減弱膜反應(yīng)性-減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo)-使單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯使單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯- 折返激動(dòng)折返激動(dòng) ； 奎尼?。阂种苙a+內(nèi)流-vmax-傳導(dǎo)4 延長(zhǎng)或相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期延長(zhǎng)或相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 (使erp/apd比值比值) erpapd -（絕對(duì)延長(zhǎng)）（絕對(duì)延長(zhǎng)） 奎尼?。阂种苙a+通道-恢復(fù)重新開放的時(shí)間延長(zhǎng)-沖動(dòng)將有 更多機(jī)會(huì)落入erp中-消除折返； erpapd -apd -（相對(duì)延長(zhǎng)）（相對(duì)延長(zhǎng)） 利多卡因：促進(jìn)k+外流 抑制na+內(nèi)流apd縮短，相對(duì)延長(zhǎng)erp20（四）抗心律失常藥分類（四）抗心律失常藥分類 類別類別

16、作用機(jī)制作用機(jī)制 電生理作用電生理作用 藥物藥物 類類 鈉通道阻斷藥鈉通道阻斷藥a 阻斷快鈉通道阻斷快鈉通道 中度抑制0期vmax, 減慢傳導(dǎo) 奎尼丁奎尼丁 延長(zhǎng)apd和erp,加寬qrs波 普魯卡因胺普魯卡因胺 b 抑制抑制na+內(nèi)流內(nèi)流 輕度抑制0期vmax, 減慢傳導(dǎo) 利多卡因利多卡因 縮短apd,相對(duì)延長(zhǎng)erp 苯妥英鈉苯妥英鈉 c 促進(jìn)促進(jìn)k+外流外流 明顯抑制0期vmax,減慢傳導(dǎo) 普羅帕酮普羅帕酮 apd和erp改變不明顯, 氟卡尼 加寬qrs波 類類 -r阻斷藥阻斷藥 抑制0期vmax,降低自律性 普萘洛爾普萘洛爾 延緩傳導(dǎo) 美托洛爾 類類 延長(zhǎng)延長(zhǎng)apd和和erp藥藥 延緩復(fù)

17、極化，延長(zhǎng)不應(yīng)期， 胺碘酮胺碘酮 阻斷阻斷k+通道通道,na+通道通道 對(duì)0期vmax影響不明顯 溴芐胺 -r阻斷阻斷類類 鈣拮抗藥鈣拮抗藥 延長(zhǎng)動(dòng)作電位1,2期， 維拉帕米維拉帕米 抑制4期去極化, 自律性下降 地爾硫卓21一、一、 奎尼丁奎尼丁 quinidine （ a, 廣譜抗心律失常藥）廣譜抗心律失常藥）【來(lái)源來(lái)源 】： 源于茜草科植物金雞納樹皮中的生物堿，為抗瘧藥奎寧（左源于茜草科植物金雞納樹皮中的生物堿，為抗瘧藥奎寧（左旋）的光學(xué)異構(gòu)體（右旋），二者作用相似，但奎尼丁對(duì)心臟旋）的光學(xué)異構(gòu)體（右旋），二者作用相似，但奎尼丁對(duì)心臟作用較奎寧強(qiáng)作用較奎寧強(qiáng)5-10倍，故用于抗心律失常。

18、倍，故用于抗心律失常?！倔w內(nèi)過(guò)程體內(nèi)過(guò)程】 特點(diǎn)特點(diǎn)：口服吸收良好：口服吸收良好：安全范圍?。喊踩秶。焊未x物（三羥奎尼?。┤跃咚幚砘钚裕I排泄；肝代謝物（三羥奎尼丁）仍具藥理活性，腎排泄；22奎尼丁奎尼丁【藥理作用藥理作用】. 膜穩(wěn)定作用（抑制膜穩(wěn)定作用（抑制na+內(nèi)流，抑制內(nèi)流，抑制k+外流）；外流）；. 抗膽堿作用：阻斷抗膽堿作用：阻斷m-受體；受體；. 阻斷阻斷 受體，擴(kuò)血管受體，擴(kuò)血管低血壓低血壓1、 降低自律性降低自律性：治療量：治療量： 心房肌、心室肌、浦氏纖維心房肌、心室肌、浦氏纖維自律性自律性 對(duì)正常對(duì)正常竇房結(jié)竇房結(jié)： 自律性影響不明顯；自律性影響不明顯；竇房結(jié)竇房結(jié)功

19、能不全時(shí)：明功能不全時(shí)：明顯抑制自律性顯抑制自律性 中毒量：增加中毒量：增加4相去極斜率相去極斜率自律性自律性 23奎尼丁奎尼丁2 適度延長(zhǎng)適度延長(zhǎng)apd和和erp： （心房肌、心室肌、浦氏纖維）（心房肌、心室肌、浦氏纖維） 1）抑制）抑制na+內(nèi)流內(nèi)流-膜的去極化能力膜的去極化能力，erp； 抑制抑制k+外流外流 膜的復(fù)極化延緩膜的復(fù)極化延緩-apd 但抑制但抑制na+內(nèi)流內(nèi)流 抑制抑制k+ 外流外流 -故故erp apd - - - -erp/apd比值比值 （絕對(duì)延長(zhǎng)）（絕對(duì)延長(zhǎng)） 2) 抗膽堿抗膽堿-對(duì)抗迷走神經(jīng)縮短心房不應(yīng)期作用對(duì)抗迷走神經(jīng)縮短心房不應(yīng)期作用心房不應(yīng)期心房不應(yīng)期；3

20、減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo) （心房肌、心室肌、浦氏纖維）（心房肌、心室肌、浦氏纖維） 1）抑制快鈉通道）抑制快鈉通道na+內(nèi)流內(nèi)流動(dòng)作電位振幅動(dòng)作電位振幅0相去極速度相去極速度 傳導(dǎo)傳導(dǎo)單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯折返激動(dòng)折返激動(dòng)； 2）抗膽堿）抗膽堿房室結(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)傳導(dǎo) 4 心電圖：心電圖：qrs波加寬，波加寬，q-t間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)24奎尼丁對(duì)心肌動(dòng)作電位、心電圖及奎尼丁對(duì)心肌動(dòng)作電位、心電圖及erp/apd erp/apd 比值的影響比值的影響01234 20 0-20-40-60-80-100a 動(dòng)作電位時(shí)相動(dòng)作電位時(shí)相qstb 相應(yīng)的心電圖相應(yīng)的心電圖rerpcerp/apd er

21、p/apd 比值比值apd25奎尼丁奎尼丁【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 1、廣譜抗心律失常藥：、廣譜抗心律失常藥：臨床主要用于臨床主要用于 慢性心房纖顫慢性心房纖顫, 心房撲動(dòng)，使其轉(zhuǎn)為竇性心率。心房撲動(dòng)，使其轉(zhuǎn)為竇性心率。注意：與地高辛合用時(shí)減量；注意：與地高辛合用時(shí)減量；2 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征：抑制房室旁路的傳導(dǎo)。：抑制房室旁路的傳導(dǎo)。26房室結(jié)房室結(jié)竇房結(jié)竇房結(jié)預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征右心房右心房左心房左心房右心室右心室左心室左心室房室束房室束浦氏纖維浦氏纖維浦氏纖維浦氏纖維左束支左束支右束支右束支房室旁路房室旁路(肯氏束肯氏束 )27奎尼丁奎尼丁【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】1 各種心律失常：室性心動(dòng)過(guò)速

22、，室顫各種心律失常：室性心動(dòng)過(guò)速，室顫 “奎尼丁暈厥奎尼丁暈厥” 意識(shí)喪失，驚厥，四肢抽搐，呼吸停止；心電圖：意識(shí)喪失，驚厥，四肢抽搐，呼吸停止；心電圖：q-t間期過(guò)度間期過(guò)度延長(zhǎng)。延長(zhǎng)。 搶救措施搶救措施 :2、 低血壓低血壓 ：阻斷：阻斷 -受體并抑制心肌收縮力所致。受體并抑制心肌收縮力所致。3 、栓塞：心房附壁栓子脫落、栓塞：心房附壁栓子脫落4、金雞納反應(yīng)：耳鳴，聽力減退，復(fù)視，神志不清，譫妄等。、金雞納反應(yīng)：耳鳴，聽力減退，復(fù)視，神志不清，譫妄等。5、其它：消化道癥狀，長(zhǎng)期可致血小板減少、出血癥狀。、其它：消化道癥狀，長(zhǎng)期可致血小板減少、出血癥狀。 【禁忌癥禁忌癥】1 重度（三度）房室

23、傳導(dǎo)阻滯；重度（三度）房室傳導(dǎo)阻滯； 2 充血性心力衰竭充血性心力衰竭3 強(qiáng)心苷中毒（地高辛）；強(qiáng)心苷中毒（地高辛）；4 嚴(yán)重低血壓。嚴(yán)重低血壓。28 二、普魯卡因胺二、普魯卡因胺 procainamide （廣譜抗心律失常藥）（廣譜抗心律失常藥）【構(gòu)效關(guān)系構(gòu)效關(guān)系】：為局麻藥普魯卡因的衍生物，兼具有局麻作用。：為局麻藥普魯卡因的衍生物，兼具有局麻作用?！倔w內(nèi)過(guò)程體內(nèi)過(guò)程】：特點(diǎn)：特點(diǎn)（與普魯卡因比較）：（與普魯卡因比較）：1口服易吸收；口服易吸收；2 肝代謝物仍具藥理活性，肝代謝物仍具藥理活性，3 中樞副作用較弱；中樞副作用較弱；【藥理作用藥理作用】： 特點(diǎn)特點(diǎn)（與奎尼丁比較）（與奎尼丁比較

24、）： 1 膜穩(wěn)定作用較奎尼丁相似而較弱；膜穩(wěn)定作用較奎尼丁相似而較弱； 2 僅有微弱的抗膽堿作用；僅有微弱的抗膽堿作用；3 不阻斷不阻斷 受體受體29普魯卡因胺普魯卡因胺【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】：廣譜抗心律失常廣譜抗心律失常1 對(duì)心房撲動(dòng)和慢性心房纖顫對(duì)心房撲動(dòng)和慢性心房纖顫: 療效不如奎尼丁；療效不如奎尼丁；2 對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速: 療效優(yōu)于奎尼丁；療效優(yōu)于奎尼??；3 急性心肌梗塞者，口服可預(yù)防室性心律失常（猝死）的發(fā)生。急性心肌梗塞者，口服可預(yù)防室性心律失常（猝死）的發(fā)生。 【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】：較奎尼丁少且輕：較奎尼丁少且輕：1 靜注給藥?kù)o注給藥 可致低血壓可致低血壓,(口服較少發(fā)

25、生）；口服較少發(fā)生）；2 中毒劑量時(shí)，可致各種心律失常中毒劑量時(shí)，可致各種心律失常 ，但發(fā)生奎尼丁暈厥極少見；，但發(fā)生奎尼丁暈厥極少見；3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：精神抑郁（長(zhǎng)期口服時(shí)），幻覺（靜注時(shí)）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：精神抑郁（長(zhǎng)期口服時(shí)），幻覺（靜注時(shí)）；4過(guò)敏反應(yīng)：較常見，皮疹、藥熱，粒細(xì)胞減少。連用數(shù)月過(guò)敏反應(yīng)：較常見，皮疹、藥熱，粒細(xì)胞減少。連用數(shù)月-1年：年：可見可見“紅斑狼瘡樣反應(yīng)紅斑狼瘡樣反應(yīng)”，故用藥以不超過(guò)，故用藥以不超過(guò)1月為宜。月為宜。30三、三、 利多卡因利多卡因 lidocaine （b, 主要治療室性心律失常）主要治療室性心律失常）原為一局麻藥，最初用于心導(dǎo)管和心臟手術(shù)時(shí)的心

26、律失常。原為一局麻藥，最初用于心導(dǎo)管和心臟手術(shù)時(shí)的心律失常。【體內(nèi)過(guò)程體內(nèi)過(guò)程】 1 口服一般無(wú)效?？诜话銦o(wú)效。2 維持時(shí)間短，須靜脈滴注給藥。維持時(shí)間短，須靜脈滴注給藥?！舅幚碜饔盟幚碜饔谩? 1 降低浦氏纖維自律性降低浦氏纖維自律性： 促進(jìn)促進(jìn)k+外流外流使最大舒張電位使最大舒張電位遠(yuǎn)離閾電位遠(yuǎn)離閾電位自律性自律性 抑制抑制4相相na+內(nèi)流內(nèi)流降低降低4相去極斜率相去極斜率-自律性自律性31利多卡因利多卡因【藥理作用藥理作用】 2 相對(duì)延長(zhǎng)不應(yīng)期：相對(duì)延長(zhǎng)不應(yīng)期： 促進(jìn)促進(jìn)k+外流外流復(fù)極過(guò)程加快復(fù)極過(guò)程加快- apd； 抑制抑制2相少量相少量na+內(nèi)流內(nèi)流2相平臺(tái)期縮短相平臺(tái)期縮短-

27、erp 促進(jìn)促進(jìn)k+外流外流輕度輕度抑制抑制2相相na+內(nèi)流內(nèi)流-apd erp erp/ apd比值比值（相對(duì)延長(zhǎng)）（相對(duì)延長(zhǎng)）（折返（折返）3 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性：抑制抑制na+內(nèi)流內(nèi)流減慢浦氏纖維傳導(dǎo)性減慢浦氏纖維傳導(dǎo)性單向阻滯變?yōu)殡p向單向阻滯變?yōu)殡p向-折返折返；4 心電圖心電圖：q-t間期縮短。間期縮短。32利多卡因?qū)π募?dòng)作電位、心電圖及利多卡因?qū)π募?dòng)作電位、心電圖及erp/apd erp/apd 比值的影響比值的影響01234 20 0-20-40-60-80-100a 動(dòng)作電位時(shí)相動(dòng)作電位時(shí)相qstb 相應(yīng)的心電圖相應(yīng)的心電圖rerpcerp/apd erp/apd 比值比值apd3

28、3利多卡因利多卡因【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 各種室性心律失常各種室性心律失常 1 為防治急性心肌梗塞所致室性心律失常的首選藥物；為防治急性心肌梗塞所致室性心律失常的首選藥物； 2 強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常；強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常； 3 室性早搏、室顫。室性早搏、室顫?！静涣挤磻?yīng)不良反應(yīng)】1 1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：思睡、頭痛、視力模糊、抽搐、驚厥、癲中樞神經(jīng)系統(tǒng)：思睡、頭痛、視力模糊、抽搐、驚厥、癲癇狀態(tài)、呼吸停止（麻醉劑）；癇狀態(tài)、呼吸停止（麻醉劑）；2 過(guò)量時(shí)抑制心臟：竇性停搏、血壓下降；過(guò)量時(shí)抑制心臟：竇性停搏、血壓下降；3 3 、度傳導(dǎo)阻滯禁用此藥。度傳導(dǎo)阻滯禁用此藥。34四四 苯妥英鈉苯

29、妥英鈉 phenytoin sodium(主要用于室性心律失常主要用于室性心律失常)【藥理作用藥理作用】膜穩(wěn)定作用膜穩(wěn)定作用：也僅作用于：也僅作用于 希希-浦氏系統(tǒng)浦氏系統(tǒng)。1 自律性：自律性： 促進(jìn)促進(jìn)k+外流外流增加最大舒張電位增加最大舒張電位遠(yuǎn)離閾電位遠(yuǎn)離閾電位-浦氏纖維自律性浦氏纖維自律性 2 動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期：抑制動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期：抑制2相相na+內(nèi)流（少量）內(nèi)流（少量） 浦氏纖維和心室肌浦氏纖維和心室肌 :apd erp erp/ apd比值比值（相對(duì)延長(zhǎng)）（相對(duì)延長(zhǎng)）（折返（折返）對(duì)對(duì)心房肌心房肌影響不顯著，故對(duì)大多數(shù)室上性心律失常無(wú)效。影響不顯著，故對(duì)大多數(shù)室上性心律失

30、常無(wú)效。 3 傳導(dǎo)性：心房肌，房室結(jié)，浦氏纖維傳導(dǎo)性：心房肌，房室結(jié)，浦氏纖維35苯妥英鈉苯妥英鈉【應(yīng)用應(yīng)用】1 主要用于主要用于 室性心律失常（尤其是洋地黃所致）室性心律失常（尤其是洋地黃所致）-1）膜穩(wěn)定作用；）膜穩(wěn)定作用；2）使與強(qiáng)心苷結(jié)合的）使與強(qiáng)心苷結(jié)合的na+-k+-atp酶解離下來(lái)酶解離下來(lái)恢復(fù)酶活性；恢復(fù)酶活性； 強(qiáng)心苷中毒所致房性心律失常亦有效，但對(duì)非強(qiáng)心苷中毒所致強(qiáng)心苷中毒所致房性心律失常亦有效，但對(duì)非強(qiáng)心苷中毒所致 房性心律失常無(wú)效；房性心律失常無(wú)效； 【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】（見見15章抗癲癇藥）章抗癲癇藥）1 與劑量有關(guān)的急性毒性反應(yīng)：與劑量有關(guān)的急性毒性反應(yīng)：2 過(guò)敏反

31、應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)：3 慢性毒性反應(yīng)：慢性毒性反應(yīng)：36普羅帕酮（普羅帕酮（propafenone）一、藥理作用一、藥理作用、阻滯阻滯na+ +通道通道 減慢傳導(dǎo)（心房、心室、浦肯野纖維）減慢傳導(dǎo)（心房、心室、浦肯野纖維） 降低自律性（浦肯野纖維）降低自律性（浦肯野纖維） 延長(zhǎng)延長(zhǎng)erp（亦阻（亦阻通道）通道）、阻斷阻斷受體和受體和ca2+通道（輕度）通道（輕度），可致哮喘，心可致哮喘，心 動(dòng)過(guò)緩和負(fù)性肌力作用動(dòng)過(guò)緩和負(fù)性肌力作用c c類藥明顯阻滯鈉通道（廣譜）類藥明顯阻滯鈉通道（廣譜）37二、臨床應(yīng)用二、臨床應(yīng)用( (廣譜廣譜) ) 室性和室上性心律失常（早搏、心動(dòng)過(guò)速）室性和室上性心律失常（早搏

32、、心動(dòng)過(guò)速）三、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)三、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng) 1、消化道：、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變惡心、嘔吐、味覺改變 2、心血管：、心血管：竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、 低血壓、心衰低血壓、心衰 3、肝腎功能不全減量、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室肝腎功能不全減量、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室 傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘或慢性肺部疾病傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘或慢性肺部疾病禁用禁用38五、五、 普萘洛爾普萘洛爾 （ -受體阻斷劑，主要用于竇性心動(dòng)過(guò)速）受體阻斷劑，主要用于竇性心動(dòng)過(guò)速）【作用作用】1 -受體阻斷作用：主要作用于竇房結(jié)和房室結(jié)，受體阻斷作用：主要作用于竇房結(jié)和房室結(jié)，1）竇

33、房結(jié)：竇房結(jié)：減慢舒張期自發(fā)去極斜率，自律性減慢舒張期自發(fā)去極斜率，自律性；2）房室結(jié)：房室結(jié)：傳導(dǎo)傳導(dǎo)，（，（ -受體阻斷受體阻斷 + 膜穩(wěn)定作用）膜穩(wěn)定作用） 3）抑制部分去極化心肌的慢反應(yīng)電活動(dòng)，折返激動(dòng)）抑制部分去極化心肌的慢反應(yīng)電活動(dòng)，折返激動(dòng)；2 直接穩(wěn)定細(xì)胞膜（大劑量時(shí)）：直接穩(wěn)定細(xì)胞膜（大劑量時(shí)）：浦氏纖維：浦氏纖維：抑制抑制0相相na+內(nèi)流內(nèi)流- 0相去極相去極，傳導(dǎo)，傳導(dǎo)39普萘洛爾普萘洛爾【應(yīng)用應(yīng)用】 1. 與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的各種室上性心律失常：與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的各種室上性心律失常：如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，精神激動(dòng)，運(yùn)動(dòng)，麻醉，腎上腺嗜鉻細(xì)胞如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，精神激動(dòng)，運(yùn)動(dòng)

34、，麻醉，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤（分泌遞質(zhì)瘤（分泌遞質(zhì)）所致）所致 -房顫，房撲，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；房顫，房撲，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；尤以尤以竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速，療效最好；，療效最好； 2上述原因所致上述原因所致 的室性心律失常亦有效；的室性心律失常亦有效； 3 強(qiáng)心苷中毒所致室性及室上性心律失常：慎用強(qiáng)心苷中毒所致室性及室上性心律失常：慎用, 【禁忌癥禁忌癥】 1重癥心絞痛患者長(zhǎng)期服用時(shí)，重癥心絞痛患者長(zhǎng)期服用時(shí)，忌久用驟停忌久用驟停 2 支氣管哮喘。支氣管哮喘。 40六六 胺碘酮胺碘酮 amiodarone (乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮) (廣譜抗心律失常藥）廣譜抗心律失常藥） 化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲狀

35、腺素相似，原為抗心絞痛藥?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)與甲狀腺素相似，原為抗心絞痛藥。特點(diǎn)：起效慢，特點(diǎn)：起效慢， 維持久，維持久， 作用廣泛；不良反應(yīng)多。作用廣泛；不良反應(yīng)多?！舅幚碜饔盟幚碜饔谩? 膜穩(wěn)定作用膜穩(wěn)定作用 1）延長(zhǎng)）延長(zhǎng)apd與與 erp：心房肌、心室肌、房室結(jié)、房室旁路心房肌、心室肌、房室結(jié)、房室旁路： 阻滯阻滯k+通道通道apd; 阻滯阻滯na+通道通道erp折返折返； 2）傳導(dǎo)）傳導(dǎo)：房室結(jié)、浦氏纖維房室結(jié)、浦氏纖維：阻滯：阻滯na+通道通道q-t間期延長(zhǎng)；間期延長(zhǎng)； 3）自律性）自律性：阻斷：阻斷ca+通道通道竇房結(jié)竇房結(jié)自律性自律性2 非競(jìng)爭(zhēng)性非競(jìng)爭(zhēng)性 ， 受體阻斷作用受體阻斷作用-擴(kuò)

36、張血管平滑肌擴(kuò)張血管平滑肌外周阻力外周阻力，冠脈血流冠脈血流；心耗氧量；心耗氧量41胺碘酮胺碘酮【應(yīng)用應(yīng)用】廣譜抗心律失常廣譜抗心律失常1. 陣發(fā)性房撲，房顫及室上性心動(dòng)過(guò)速效果較好，陣發(fā)性房撲，房顫及室上性心動(dòng)過(guò)速效果較好， 尤其對(duì)尤其對(duì)預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征效更佳；效更佳；2 房性早搏稍差；房性早搏稍差；3 室性心動(dòng)過(guò)速，室性早搏療效亦好。室性心動(dòng)過(guò)速，室性早搏療效亦好?！静涣挤磻?yīng)不良反應(yīng)】1 淚腺排泄：角膜表面淚腺排泄：角膜表面 褐色微粒沉著褐色微粒沉著,停藥消失；停藥消失；2 長(zhǎng)期應(yīng)用：長(zhǎng)期應(yīng)用：甲狀腺機(jī)能紊亂甲狀腺機(jī)能紊亂；3 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎 ：可形成肺纖維化：可形成肺纖維化 ；4 心臟抑制心臟抑制：竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏，竇房阻滯，甚至室性：竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏，竇房阻滯，甚至室性心動(dòng)過(guò)速，室顫；心動(dòng)過(guò)速，室顫；42七、維拉帕米七、維拉帕米 verapamil （戊脈安，異搏定）（戊脈安，異搏定） （鈣拮抗藥，主要用于治療室上性心動(dòng)過(guò)速）（鈣拮抗藥，主要用于治療室上性心動(dòng)過(guò)