下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥健康管理方案

1、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥健康管理方案下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種常見病、多發(fā)病。1891年，von mantenfel首次發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化性閉塞引起肢體壞死。此后，隨著檢測手段提高和血管外科的發(fā)展，對(duì)動(dòng)脈硬化性閉塞癥有了更加深入的認(rèn)識(shí)，治療上也取得了較好的療效。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種退行性病變，是大、中動(dòng)脈的基本病理過程，主要是細(xì)胞、纖維基質(zhì)、脂質(zhì)和組織碎片的異常沉積，在動(dòng)脈內(nèi)膜或中層發(fā)生增生過程中復(fù)雜的病理變化。在周圍血管疾患中，動(dòng)脈的狹窄、閉塞性或動(dòng)脈瘤性病變，幾乎大部分都是由動(dòng)脈硬化所引起?；贾邪l(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行和趾或足發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)。有時(shí)狹窄或閉塞性病變呈節(jié)段性和多平面性，好

2、發(fā)于動(dòng)脈的分叉起始部和管腔后壁部，動(dòng)脈主干彎曲部也較常累及，病變遠(yuǎn)側(cè)往往有通暢的流出道存在。 隨著社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)改變，人口老齡化的進(jìn)展，以及血管外科診療水平的不斷發(fā)展，動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生率在我國有增加趨勢。管理目標(biāo)通過對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥可變因素（如高血壓、高血脂、吸煙、缺乏體育鍛煉、飲食等）的干預(yù)，改善血管內(nèi)皮功能，防止血管內(nèi)皮潰瘍面形成，阻止脆弱的動(dòng)脈硬化斑塊形成血栓，減慢其疾病進(jìn)展，從而降低其截肢率和致殘率。發(fā)病機(jī)制+1分級(jí)管理1、管理方法1.1管理人員以臨床醫(yī)師為主體，健康管理師、飲食指導(dǎo)師、心理干預(yù)師、用藥指導(dǎo)師和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師共同參與對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥

3、人群進(jìn)行健康管理和教育，旨在提高其多重危險(xiǎn)因素的控制效果。1.2管理指標(biāo)主要管理可能與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素：（1）一般情況：吸煙、飲酒、體育鍛煉、睡眠、情緒、壓力。（2）飲食情況：主食、蔬菜、豆制品、豬肉、魚類、奶制品、水果攝入量。（3）體格檢查：身高、體重、體重指數(shù)、腰圍臀圍、血壓水平。（4）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：空腹血糖、餐后2h血糖、血脂、血尿酸、動(dòng)脈硬化程度、胸片x光片、心臟彩超、下肢血管彩超、血管cta成像。1.3管理內(nèi)容（1）根據(jù)疾病和危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級(jí)管理，建立健康檔案等信息化資料。（2）定期電話提醒血壓和相關(guān)生化指標(biāo)的復(fù)查，進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和體重、體重指數(shù)測定。藥物控制的指

4、導(dǎo)和治療合并的其他疾病。（3）對(duì)需要到醫(yī)院治療的情況及時(shí)提醒，以免延誤治療時(shí)機(jī)。（4）將健康管理指標(biāo)的控制、發(fā)病率、并發(fā)癥的發(fā)生、截肢率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。2、一級(jí)管理2.1管理對(duì)象 對(duì)有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥危險(xiǎn)因素存在，但尚未確診人群采取預(yù)防措施，控制或減少危險(xiǎn)因素，并維持穩(wěn)定，以減少其發(fā)病率、截肢率與致殘率。而干預(yù)方式除了藥物治療以外，更多的危險(xiǎn)因素需要生活方式和行為干預(yù)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的管理即危險(xiǎn)因素的管理。2.2管理措施2.2.1戒煙臨床研究顯示，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥與吸煙密切相關(guān)。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定有一定關(guān)聯(lián)。對(duì)于所有高危人群及患者，均需要詳細(xì)詢問吸煙史。對(duì)于這個(gè)危險(xiǎn)因素的控制多

5、用于發(fā)病前的預(yù)防性措施，對(duì)高危人群及患者宣傳吸煙的危害，協(xié)助其完全戒煙并且避免被動(dòng)吸煙。已有一些行為及藥物治療措施，如尼古丁替代治療等，可以協(xié)助其戒煙。2.2.2適量運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)盡可能與多種危險(xiǎn)因素的干預(yù)結(jié)合起來，成為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥高危人群及患者綜合治療的一部分。目前有資料顯示，運(yùn)動(dòng)鍛煉能減輕患者癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量，減輕缺血程度，有效增加側(cè)枝循環(huán)。以癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)方式有步行、慢跑、琦自行車、游泳等、每次20-30分鐘，逐漸延長至40-60分鐘左右，每周4-5次，以能耐受、感覺舒適為宜，運(yùn)動(dòng)過程中自測心率達(dá)到（170-x）/分為宜，x為患者年齡。2.2.3減輕體重按照中國肥胖防治

6、指南定義，肥胖指體重指數(shù)（bmi）28kg/m2；腹形肥胖指男性腰圍90cm，女性80cm。肥胖多伴隨其他促發(fā)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的危險(xiǎn)因素，減輕體重（控制飲食、活動(dòng)和鍛煉、減少飲酒量）有利于控制其他多種危險(xiǎn)因素，是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥人群及患者健康管理的一個(gè)重要部分。2.2.4控制飲食攝入高脂肪和飽和脂肪酸、膽固醇、過量糖、多量鹽和高熱量的飲食宜至下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，特別是長期食用飽和脂肪酸或動(dòng)物脂肪人群。飲食調(diào)節(jié)主要是控制其危險(xiǎn)因素。研究顯示，增加食用單不飽和脂肪酸/多不飽和脂肪酸膳食，減少飽和脂肪酸的攝入，可防止體內(nèi)膽固醇積聚，預(yù)防或延緩其發(fā)生。2.2.5心理干預(yù)情緒是心理因素的表現(xiàn)，情緒在

7、一定程度上也影響著下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后。干預(yù)方法有集體心理療法、個(gè)體心理療法、音樂療法及放松療法。2.2.6控制血壓通過生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制欲140/90mmhg以下，選擇降壓藥時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮b受體阻滯劑和（或）acei。2.2.7調(diào)脂治療脂代謝紊亂是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的危險(xiǎn)因素?；颊邞?yīng)積極糾正脂代謝紊亂。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在治療上也有重要意義。2.2.8糖尿病一旦確診應(yīng)立即糾正生活習(xí)慣并使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白6.5%，并使血糖水平控制在正常范圍，同時(shí)應(yīng)對(duì)合并存在的其他危險(xiǎn)因素積極干預(yù)。2.2.9代謝綜合征診斷為代謝綜合征的患者

8、，治療的目標(biāo)是減少基礎(chǔ)誘因（如肥胖、缺乏鍛煉）和治療相關(guān)的脂類和非脂類（如高血壓、高血糖）危險(xiǎn)因素。3 二級(jí)管理1 癥狀體征動(dòng)脈粥樣硬化患者的臨床癥狀主要取決于肢體缺血的發(fā)展速度和程度。閉塞性病變的范圍無論怎樣廣泛，只要?jiǎng)用}阻塞的病變發(fā)展速度緩慢，即可使側(cè)支循環(huán)有效地建立，分支血流相應(yīng)地增加，血液供應(yīng)得以補(bǔ)償，從而使組織遭受缺血和缺氧的程度可以緩和，臨床上甚至沒有明顯的缺血癥狀。如果病變發(fā)展較快，側(cè)支循環(huán)建立不完全，代償有限，患者可出現(xiàn)明顯的間歇性跛行和肢體疼痛等癥狀。根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度，按fontaine分期，一般將臨床表現(xiàn)分為4期。第1期，輕微主訴期。患者僅感覺患肢皮溫降低、怕冷，或輕

9、度麻木，活動(dòng)后易疲勞，肢端易發(fā)生足癬感染而不易控制。第2期，間歇性跛行期。當(dāng)患者在行走時(shí)，由于缺血和缺氧，較常見的部位是小腿的肌肉產(chǎn)生痙攣、疼痛及疲乏無力，必須停止行走，休息片刻后，癥狀有所緩解，才能繼續(xù)活動(dòng)。如再行走一段距離后，癥狀又重復(fù)出現(xiàn)。小腿間歇性跛行是下肢缺血性病變最常見的癥狀。第3期，靜息痛期。當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展，而側(cè)支循環(huán)建立嚴(yán)重不足，使患肢處于相當(dāng)嚴(yán)重的缺血狀態(tài)，即使在休息時(shí)也感到疼痛、麻木和感覺異常。疼痛一般以肢端為主。第4期，組織壞死期。主要指病變繼續(xù)發(fā)展至閉塞期，側(cè)支循環(huán)十分有限，出現(xiàn)營養(yǎng)障礙癥狀。在發(fā)生潰瘍或壞疽以前，皮膚溫度降低，色澤為暗紫色。早期壞疽和潰瘍往往發(fā)生在足

10、趾部，隨著病變的進(jìn)展，感染、壞疽可逐漸向上發(fā)展至足部、踝部、或者小腿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身中毒癥狀。2 用藥治療 1.非手術(shù)治療  盡管動(dòng)脈硬化閉塞癥的病因尚未完全了解，但控制與該病有關(guān)的因素可以使病情穩(wěn)定。另外，對(duì)大多數(shù)間歇性跛行的患者首先給非手術(shù)療法，可以得到很好的臨床治療效果。(1)戒煙：吸煙與下肢缺血性疾病的關(guān)系已經(jīng)很明確，吸煙者發(fā)生間歇性跛行是非吸煙者的9倍。間歇性跛行患者中幾乎90%以上是吸煙者。吸煙可以從多方面對(duì)動(dòng)脈硬化產(chǎn)生影響(表2)。因此戒煙是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的重要治療措施。對(duì)戒煙的重要性無論怎樣強(qiáng)調(diào)都不過分。quick報(bào)道間歇性跛行的患者停止吸煙后癥狀改善踝動(dòng)脈壓增

11、高。血管移植術(shù)后在戒煙者5年通暢率77%，而繼續(xù)吸煙者僅42%。(2)運(yùn)動(dòng)鍛煉：適當(dāng)?shù)挠幸?guī)律的進(jìn)行步行鍛煉，可以使80%以上患者的癥狀得到緩解。通過運(yùn)動(dòng)使癥狀得到緩解的作用機(jī)制尚不清楚。以前認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可以使側(cè)支血管增多，口徑變大，血流量增加，但是現(xiàn)有的資料及檢查手段并不支持這一學(xué)說。目前認(rèn)為運(yùn)動(dòng)使肌肉內(nèi)的酶發(fā)生了適應(yīng)性的變化，使之更有效的從血流中吸取氧。從腘靜脈采血化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)經(jīng)過運(yùn)動(dòng)鍛煉的患者氧的攝取量明顯增加。運(yùn)動(dòng)鍛煉的方法是，患者堅(jiān)持步行直到癥狀出現(xiàn)后停止，待癥狀消失后再步行鍛煉，如此反復(fù)運(yùn)動(dòng)每天堅(jiān)持1h。(3)降血脂藥物：血脂過高的病人經(jīng)飲食控制后血脂仍不降者，可用降血脂藥物治療，目前常用的

12、藥物有煙酸肌醇、苯扎貝特(必降脂)、氯貝丁酯(安妥明)、辛伐他汀(舒降脂)、考來烯胺(消膽胺)、多烯脂肪酸、維生素c、脈通等。(4)降血壓藥物：動(dòng)脈硬化閉塞癥的病人有40%50%伴有高血壓，常給手術(shù)帶來一定的危險(xiǎn)性，故應(yīng)同時(shí)治療高血壓。常用的降血壓藥物有復(fù)方降壓片、美托洛爾(倍他樂克)、卡托普利(開搏通)、珍菊降壓片等，需根據(jù)降壓情況，調(diào)節(jié)劑量。(5)血管擴(kuò)張藥物：應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物后可解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，從而改善患肢血液供應(yīng)。常用藥物有地巴唑、硝苯地平(硝苯吡啶)、煙酸、西洛他唑(培達(dá))、前列腺素e1(凱時(shí)注射液)、罌粟堿、己酮可可堿等。(6)降低血黏度藥物：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人帶有

13、血黏度增高傾向，常用的降血壓藥物有腸溶阿司匹林、去纖酶、紅花注射液等。(7)中草藥制劑：中草藥制劑如3 飲食保健 具體飲食建議需要根據(jù)癥狀咨詢醫(yī)生，合理膳食，保證營養(yǎng)全面而均衡。飲食宜清淡，戒除煙酒，禁食辛辣刺激性食物。4 預(yù)防護(hù)理 目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。5 病理病因 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示動(dòng)脈硬化的3大高危因素是：高血壓、高膽固醇和吸煙，與動(dòng)脈硬化閉塞的發(fā)生和發(fā)展有一定關(guān)系。動(dòng)脈硬化的發(fā)病原因是多源性的，據(jù)美國心臟學(xué)會(huì)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，動(dòng)脈硬化的主要和次要危險(xiǎn)因素見表1。動(dòng)脈硬化閉塞癥是動(dòng)脈硬化逐漸發(fā)展的結(jié)果，真正的發(fā)病原因尚未完全清楚。在各種病因?qū)W說之間都存在一些相關(guān)因素。在動(dòng)脈硬化發(fā)病的

14、高危因素中，身體不同部位的動(dòng)脈硬化病變可能與某些高危因素的關(guān)系更密切些。例如血漿中膽固醇及低密度脂蛋白的水平與冠心病明顯相關(guān)，而與腦血管、周圍血管動(dòng)脈硬化僅中度相關(guān)。腦血管疾病主要與高血壓相關(guān)，周圍血管閉塞性病變的主要危險(xiǎn)因素是吸煙。6 疾病診斷 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥尚需與下列疾病相鑒別。1.血栓閉塞性脈管炎  本病多見于男性青壯年，90%以上病人有吸煙史，它是一種慢性、周期性加劇的全身中、小型動(dòng)、靜脈的閉塞性疾病。主要累及下肢的動(dòng)脈如足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈或股動(dòng)脈等。約有40%病人在發(fā)病的早期或發(fā)病過程中，小腿及足部反復(fù)發(fā)生游走性血栓性淺靜脈炎。脈管炎者一般均無高血壓史、糖尿病史

15、、冠心病史等。動(dòng)脈造影可見動(dòng)脈呈節(jié)段性狹窄或閉塞狀態(tài)，病變近、遠(yuǎn)端動(dòng)脈光滑、平整，無扭曲及擴(kuò)張段。根據(jù)發(fā)病年齡、部位及造影所見可與as0相鑒別。2.多發(fā)性大動(dòng)脈炎  多見于年輕女性，主要侵犯主動(dòng)脈及其分支的起始部，如頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等。病變引起動(dòng)脈狹窄或阻塞，出現(xiàn)腦部、上肢或下肢缺血癥狀。臨床表現(xiàn)有記憶力減退、頭痛、眩暈、昏厥、患肢發(fā)涼、麻木、酸脹、乏力、間歇性跛行，但無下肢靜息痛及壞疽，動(dòng)脈搏動(dòng)可減弱或消失，血壓降低或測不出。腎動(dòng)脈狹窄即出現(xiàn)腎性高血壓，如合并雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄，可有上肢低血壓，下肢高血壓；胸腹主動(dòng)脈狹窄，產(chǎn)生上肢高血壓，下肢低血壓。在動(dòng)脈狹窄附近有收縮期

16、雜音。病變活動(dòng)期有發(fā)熱和血沉增快等現(xiàn)象。根據(jù)病人的發(fā)病年齡及癥狀、體征、動(dòng)脈造影等較易與as0相鑒別。3.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎  可有行走時(shí)下肢疼痛的癥狀。皮膚常有散在的紫斑、缺血或壞死，常有發(fā)熱、乏力、體重減輕、紅細(xì)胞沉降率增快等，并常伴有內(nèi)臟器官病變，很少引起較大的動(dòng)脈閉塞或動(dòng)脈搏動(dòng)消失，要確診本病需作活組織檢查。4.特發(fā)性動(dòng)脈血栓形成  本病少見。往往并發(fā)于其他疾病如膠原性疾病(全身性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等)和紅細(xì)胞增多癥，也可發(fā)生于手術(shù)或動(dòng)脈損傷后。發(fā)病較急，并可引起肢體壞疽。5.急性下肢動(dòng)脈栓塞  起病急驟，患肢突然出現(xiàn)疼痛、蒼白、厥冷、

17、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙和動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。多見于心臟病者，栓子多數(shù)在心臟內(nèi)形成，脫落至下肢動(dòng)脈內(nèi)。根據(jù)以前無間歇性跛行和靜息痛,發(fā)病急驟,較易與aso相鑒別。7 檢查方法 實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血脂檢查  血脂增高或高密度脂蛋白下降常提示有動(dòng)脈硬化性病變的可能，但血脂及高密度脂蛋白正常也不能排除其存在，故血總膽固醇、甘油三酯、-脂蛋白以及高密度脂蛋白的測定對(duì)診斷僅有參考價(jià)值。2.血糖、尿糖、血常規(guī)和血細(xì)胞比容測定  目的在于了解病人有無伴發(fā)糖尿病、貧血或紅細(xì)胞增多癥。3.心電圖檢查  可了解病人有無伴發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，這對(duì)于估計(jì)手術(shù)危險(xiǎn)性頗為重要。有冠心病史者，術(shù)前

18、應(yīng)做24h holter心電圖檢查。其他輔助檢查：1.光電血流儀檢查  可了解患肢末梢皮膚的血供狀況，有利于做出診斷。2.下肢節(jié)段性測壓  通過下肢節(jié)段性測壓及踝/肱指數(shù)測定可了解下肢缺血的部位和程度，目前已成為對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞病人的常規(guī)檢查之一。3.超聲檢查  通過對(duì)腹主、髂、股、腘、脛后、脛前、腓動(dòng)脈等的超聲掃描，結(jié)合血流流速的變化，可確定血管的狹窄程度，此屬無損傷性血管檢查，簡易便行，可在術(shù)前、術(shù)后多次重復(fù)使用。目前是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的重要篩選性檢查。(1)二維聲像特點(diǎn)：常規(guī)超聲可顯示病變部位的動(dòng)脈中內(nèi)膜增厚，回聲增強(qiáng)，局部亦可彌漫性增厚。有斑塊者可呈低回聲

19、或強(qiáng)回聲團(tuán)塊伴聲影，大小從數(shù)毫米至數(shù)厘米。部位可局部亦可多處。如動(dòng)脈閉塞，則灰階超聲顯示管腔消失，腔內(nèi)被中等不均勻回聲所占據(jù)。(2)彩色多普勒血流成像特點(diǎn)：管腔變窄，彩色多普勒顯示彩色流道變細(xì)，流道邊界不平整(圖4a)。如嚴(yán)重狹窄，則彩色多普勒可顯示流道明顯變細(xì)，纖曲，或呈斷續(xù)狀，血流顏色呈多彩鑲嵌狀。如動(dòng)脈閉塞，彩色多普勒不能顯示血流流道(圖4b)，而狹窄遠(yuǎn)段血流顏色變暗。(3)多普勒流速曲線：管腔輕度狹窄(20%)時(shí)，流速曲線可輕度增寬，但曲線仍呈三相波，psv可增至近端正常流速的30%以上；中等狹窄(20%49%)時(shí)，曲線仍可呈三相波，但曲線增寬更明顯，psv可增加至近端正常流速的1倍；

20、如管腔嚴(yán)重狹窄(狹窄常50%)時(shí)，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)明顯改變。脈沖多普勒顯示狹窄處流速增加，常為近端正常流速的2倍以上。流速曲線呈單峰，反向血流消失，曲線進(jìn)一步增寬，曲線下窗口消失或明顯減小(圖5)。如動(dòng)脈近乎閉塞，多普勒流速曲線顯示單相低速波形，即收縮期峰值流速減低，加速度時(shí)間延長，反向血流消失。4.磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，mra)  mra能顯示周圍動(dòng)脈的解剖形態(tài)，但mra所提供的圖像以股動(dòng)脈顯像最佳，而主、髂動(dòng)脈和遠(yuǎn)側(cè)腘動(dòng)脈分支的圖像較為粗糙，有時(shí)不夠清晰，需結(jié)合彩超和踝/肱指數(shù)等來確定(圖6)。5.動(dòng)脈造影  因動(dòng)

21、脈造影具有一定危險(xiǎn)性和并發(fā)癥，且并非確診本病所必需的方法，故不列為常規(guī)的檢查步驟。但對(duì)于需要手術(shù)治療者則必須做動(dòng)脈造影，它可以在術(shù)前了解動(dòng)脈阻塞部位、范圍、輸出道及側(cè)支血管情況，對(duì)制訂合適的手術(shù)方案至關(guān)重要。一般通過股動(dòng)脈插入導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈注入造影劑，但如腹主動(dòng)脈下端阻塞或兩側(cè)髂動(dòng)脈阻塞者，可自上肢肱動(dòng)脈插管至降主動(dòng)脈做造影。8 并發(fā)癥 目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。9 預(yù)后 目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。10 發(fā)病機(jī)制 1.發(fā)病機(jī)制  動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要發(fā)病機(jī)制可有下列幾種學(xué)說。(1)損傷及平滑肌細(xì)胞增殖學(xué)說  rokitansky于1852年最早提出動(dòng)脈硬化發(fā)病過程中的損傷反應(yīng)學(xué)說，

22、各種原因造成的動(dòng)脈內(nèi)膜損傷是發(fā)生動(dòng)脈硬化的始動(dòng)因素，這些損傷因素主要包括：高血壓、血流動(dòng)力學(xué)改變、血栓形成、激素及化學(xué)物質(zhì)刺激、免疫復(fù)合物、細(xì)菌病毒、糖尿病及低氧血癥等。動(dòng)脈內(nèi)膜損傷后，刺激平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜移行，隨后發(fā)生增殖。動(dòng)脈中膜的平滑肌細(xì)胞是一種多功能的細(xì)胞，它能合成膠原、彈力素和氨基葡聚糖(gags)等物質(zhì)。在較大的動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞與彈性蛋白和膠原蛋白構(gòu)成了中膜的平滑肌細(xì)胞層，管腔表面由單層內(nèi)皮細(xì)胞層覆蓋。在高血壓、高脂血癥或損傷等因素作用下，內(nèi)皮細(xì)胞層完整或受到破壞時(shí)都可以促使動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖。在平滑肌細(xì)胞增殖過程中，首先損傷過程本身以及由內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞破壞釋放出的堿性成纖維細(xì)

23、胞生長因子(bfgf)刺激平滑肌細(xì)胞發(fā)生第1次增殖。而來源于血小板的促血小板生長因子(pdgf)則刺激平滑肌細(xì)胞游移至內(nèi)膜。游移至內(nèi)膜處的平滑肌細(xì)胞增殖主要受到血管緊張素及pdgf的調(diào)節(jié)，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖(圖1)。這些增殖的細(xì)胞形成了大量細(xì)胞外基質(zhì)以及脂質(zhì)聚積，最終形成動(dòng)脈硬化斑塊。在硬化斑塊處的動(dòng)脈壁使管腔周圍正常的彌散作用中止或通過血管滋養(yǎng)管氧傳送降低，可導(dǎo)致局部動(dòng)脈壁的低氧血癥，在動(dòng)脈硬化斑塊中細(xì)胞代謝的低氧狀態(tài)可致病變部位發(fā)生壞死及炎癥。(2)脂質(zhì)浸潤學(xué)說  血脂是通過血管內(nèi)膜間隙滲入到內(nèi)皮下，再經(jīng)中層和外膜進(jìn)入淋巴循環(huán)被清除，脂質(zhì)以脂蛋白的形式存在于血漿中，脂質(zhì)蛋白是脂質(zhì)

24、和蛋白質(zhì)結(jié)合的復(fù)合體。脂蛋白中脂肪含量愈多，其密度愈低，根據(jù)其密度不同可分為高密度脂蛋白(hdl)、低密度脂蛋白(ldl)、極低密度脂蛋白(vldl)及乳糜微粒(cm)4種。在動(dòng)脈硬化過程中，低密度脂蛋白主要積聚在動(dòng)脈內(nèi)膜。導(dǎo)致低密度脂蛋白在動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的主要原因?yàn)椋簞?dòng)脈內(nèi)膜通透性改變，使ldl滲入增多；內(nèi)膜的組織間隙增加；血管細(xì)胞代謝ldl的能力降低；從內(nèi)膜運(yùn)送ldl到中膜的過程受阻；血漿中的ldl濃度增高；在動(dòng)脈內(nèi)膜ldl與結(jié)締組織復(fù)合物的特異性結(jié)合。老年人動(dòng)脈壁中黏多糖減少，有助于ldl滲入動(dòng)脈壁內(nèi)。動(dòng)脈壁內(nèi)的酶活性減退，也有利于膽固醇的沉積，各種脂蛋白容易在內(nèi)膜下滯留，聚積。最終就會(huì)形

25、成動(dòng)脈硬化斑塊。另外，brown等人首先報(bào)道了細(xì)胞表面存在著ldl受體，ldl與受體結(jié)合后被運(yùn)送到細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行蛋白水解，然后釋放氨基酸到中膜。正常情況下ldl受體在內(nèi)脂網(wǎng)內(nèi)合成，通過高爾基器嵌插在質(zhì)膜、遺傳上的異常可導(dǎo)致受體不能識(shí)別蛋白或異常的受體不能和ldl相結(jié)合。在a型高膽固醇血癥患者伴有l(wèi)dl受體缺乏，導(dǎo)致ldl攝入量減少，使體內(nèi)血中l(wèi)dl增高。因此，家族性高膽固醇血癥患者是患動(dòng)脈硬化的高危人群。在動(dòng)脈硬化病變過程中，hdl對(duì)動(dòng)脈壁具有保護(hù)作用，ldl在溶酶體內(nèi)水解蛋白質(zhì)成分被水解成氨基酸，膽固醇被水解成游離膽固醇，一部分被利用，一部分貯存。hdl主要功能是消除膽固醇，將其送到肝臟進(jìn)行代謝

26、。ldl與hdl的平衡決定動(dòng)脈壁中膽固醇的代謝。在發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，ldl量增多，膽固醇酯化酶的活性明顯增高。因此，動(dòng)脈壁內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂均參與了動(dòng)脈硬化病變過程。(3)血流動(dòng)力學(xué)說  在動(dòng)脈硬化的發(fā)病過程中，血流動(dòng)力學(xué)改變及特殊的血管解剖部位是2種互相關(guān)聯(lián)的致病因素。硬化斑塊往往好發(fā)于血管床的特定部位。血流動(dòng)力學(xué)因素：導(dǎo)致硬化斑塊形成的血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)因素包括：切力(shear stress)，血流分離、淤滯、切力向量的擺動(dòng)、湍流及高血壓。a.切力：管壁切力是由血流沿血管內(nèi)皮細(xì)胞表面運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的正切拉力，其變化梯度與血流及血液黏度成正比，與血管半徑的立方(r3)成反比。因此血管半徑稍

27、有變化就可對(duì)管壁切力造成很大影響。目前的研究證實(shí)，動(dòng)脈硬化斑塊主要是位于血管壁的低切力區(qū)而不是在高切力區(qū)。盡管有實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明急性的管壁切力增高可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞、脫屑及平滑肌細(xì)胞增殖，但在慢性管壁切力增高的過程中并未見到血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。動(dòng)脈硬化斑塊好發(fā)于血管低切力區(qū)域的機(jī)理是低切力使從血管壁運(yùn)輸動(dòng)脈硬化物質(zhì)的過程遲緩，導(dǎo)致脂質(zhì)沉積增加。另外，低切力狀態(tài)干擾了維持動(dòng)脈壁及內(nèi)皮細(xì)胞代謝功能有關(guān)物質(zhì)的正常轉(zhuǎn)換。血流分層及淤滯。在動(dòng)脈分叉部，例如在頸動(dòng)脈分叉處，血流速度變慢并發(fā)生血流分層現(xiàn)象，這樣就使血管壁接觸血流中動(dòng)脈硬化物質(zhì)的時(shí)間變長，有助于動(dòng)脈硬化斑塊形成。另外，血流分層使血小板易于沉積有關(guān)放射學(xué)及超聲檢查的研究已經(jīng)證實(shí)了頸支脈分叉處的外側(cè)壁存在血流分層及血流淤滯現(xiàn)象。b.湍流：這一種隨機(jī)的紊亂的血流現(xiàn)象在正常血管系統(tǒng)內(nèi)很少見到。目前認(rèn)為湍流與動(dòng)脈硬化斑塊形成沒有直接關(guān)系，湍流發(fā)生于病變的遠(yuǎn)端，它對(duì)動(dòng)脈硬化斑塊的破裂或血栓形成起到一定作用。血管解剖因素：在下肢動(dòng)脈硬化病變過程中，動(dòng)脈硬化的好發(fā)部位是分叉處，腎下腹主動(dòng)脈及髂股動(dòng)脈。這與其解剖學(xué)特點(diǎn)有一定的關(guān)系。腎下腹主動(dòng)脈特別易于發(fā)生動(dòng)脈硬化性病變，可導(dǎo)致形成閉塞性的硬化斑塊或動(dòng)脈瘤樣改變。腹主動(dòng)