亞急性甲狀腺炎含無痛性甲狀腺炎簡介參考PPT

1、1中國甲狀腺疾病診治指南中華醫(yī)學會內分泌學分會2內容n概 述n臨床表現n診斷與鑒別診斷n治 療亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis）n亞急性肉芽腫性甲狀腺炎n（假）巨細胞甲狀腺炎n非感染性甲狀腺炎n移行性甲狀腺炎nde quervain甲狀腺炎 等亞急性甲狀腺炎n自限性n最常見的甲狀腺疼痛疾病n由甲狀腺的病毒感染或病毒感染后情況引發(fā)n特征 全身炎癥反應 短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷n永久性甲狀腺功能減退癥 5%-15%患病情況n美國明尼蘇達州某市 發(fā)生率4.9/10萬/年n男:女=1：4.3n50歲女性發(fā)病率最高n甲狀腺疾患中約占 0.5%-6.2% 亞急性甲狀腺炎發(fā)病情

2、況與性別j clin endocrinol metab j clin endocrinol metab 88: 21002105, 200388: 21002105, 2003*p0.01 各組女性:男性# p0.01 60年代與其它各年代*#亞急性甲狀腺炎年齡分布(夏威夷)west j med 1991,155(1):61-63病因n病毒 柯薩奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已證明相關病毒抗體增加n非病毒疾病之后 如q熱或瘧疾等病毒抗體實驗方法 n(至少4倍變化數*)1:81:161:321:641:1281:256流感病毒complement fixation15(8)132

3、720腺病毒組complement fixation14(9)215420麻疹病毒complement fixation12(4)211530克薩奇病毒組neutralization test15(10)034116埃可病毒組neutralization test2(1)00110058例亞急性甲狀腺炎病毒抗體滴度 71例亞急性甲狀腺炎中58例病毒抗體陽性 32例有意義j clin endocr 1967,27:1275-1284* 病程中病毒抗體至少4倍變化有臨床意義 即提示近期病毒感染例亞急性甲狀腺炎病毒抗體變化3232j clin endocr 1967,27:1275-1284病因n遺

4、傳 可能參與發(fā)病 多項報道顯示hla-b35陽性者易感性高亞急性甲狀腺炎與hla(日本)hla-b35抗原陽性 hla-b67抗原陽性百分率71.416.1rr18.0211.20典型甲狀腺功能衍變過程(毒癥-甲減-恢復)(%)2567夏秋季發(fā)病(%)43(全年發(fā)病)89j clin endocrinol metab. 1995 dec;80(12):3653-6. 病因n自身免疫 各種抗甲狀腺自身抗體在疾病活動期可以出現 非特異 可能繼發(fā)于甲狀腺濾泡破壞后的抗原釋放臨床表現n病毒感染后1-3周發(fā)病n季節(jié)發(fā)病趨勢 夏秋季 與腸道病毒高峰一致n地區(qū)發(fā)病聚集傾向亞急性甲狀腺炎發(fā)病與季節(jié)國家國家好發(fā)

5、季節(jié)好發(fā)季節(jié)日本6-8月或全年美國不明顯或僅有發(fā)病趨勢(5月 8月)澳大利亞12月-5月意大利7-8月或6-9月中國春 秋末臨床表現n上呼吸道感染前驅癥狀上呼吸道感染前驅癥狀 肌肉疼痛 疲勞 倦怠 咽痛 等 發(fā)熱 頸淋巴結可腫大臨床表現n甲狀腺區(qū)特征性疼痛甲狀腺區(qū)特征性疼痛 逐漸或突然發(fā)生 加重因素 轉頸 吞咽動作 放射部位 同側耳 咽喉 下頜角 頦 枕 胸背部等處 觸痛明顯n少數聲音嘶啞 吞咽困難west j med 1991,155(1):61-637070例亞急性甲狀腺炎甲狀腺疼痛持續(xù)時間例亞急性甲狀腺炎甲狀腺疼痛持續(xù)時間臨床表現n甲狀腺腫大甲狀腺腫大 彌漫或不對稱輕/中度腫大 伴或不伴

6、結節(jié) 質地較硬 無震顫及血管雜音n甲狀腺腫痛 常先累及一葉后 擴展到另一葉與甲狀腺功能變化相關的臨床表現與甲狀腺功能變化相關的臨床表現甲狀腺毒癥階段甲狀腺功能減退階段甲狀腺功能恢復階段發(fā)病時段 初期中期后期發(fā)生率50%-75%25%歷時3-8周-數月數月癥狀體重減輕怕熱心動過速 等水腫怕冷便秘 等癥狀消失t3 t4水平增高降低正常tsh水平降低增高正常131i攝取率常2%與t3/t4增高呈雙向分離曲線 逐漸恢復至正常實驗室檢查n紅細胞沉降率（esr） 早期增快 常50mm/1hn甲狀腺功能與碘攝取率 如前的典型衍變 亞急性甲狀腺炎典型病程亞急性甲狀腺炎典型病程subacute thyroidi

7、tisdequervains, granulomatousnmost common cause of painful thyroiditisnoften follows a urinfna may reveal multinuleated giant cells or granulomatous change.ncoursenpain and thyrotoxicosis (3-6 weeks)nasymptomatic euthyroidismnhypothyroid period (weeks to months)nrecovery (complete in 95% after 4-6 m

8、onths)course of diseasefigure ： clinical course of painful subacute thyroiditis,painless postpartum thyroiditis,painless sporadic thyroiditis. 實驗室檢查n甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（fnac） 早期典型細胞學涂片 多核巨細胞 片狀上皮樣細胞 不同程度炎性細胞 晚期往往見不到典型表現亞急性甲狀腺炎細胞病理圖像亞急性甲狀腺炎細胞病理圖像subacute thyroiditis pathology multinucleated giant cell亞急性甲狀腺

9、炎細胞病理圖像亞急性甲狀腺炎細胞病理圖像實驗室檢查n甲狀腺核素掃描（99mtc或123i） 無攝取或攝取低下n其它 * 白細胞早期可增高 * tgab tpoab陰性或水平很低 * 血清甲狀腺球蛋白(tg)水平明顯增高 與甲狀腺破壞程度相一致 且恢復很慢94例亞急性甲狀腺炎實驗室檢查j clin endocrinol metab j clin endocrinol metab 88: 21002105, 200388: 21002105, 2003標記免疫分析與臨床 1997,4(2):113-114診斷診斷n根據根據急性起病 發(fā)熱等全身癥狀甲狀腺疼痛 腫大且質硬esr顯著增快血清甲狀腺激素濃

10、度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離tsh低， elevated t4 t3, anti-tpo/tgb低甲狀腺疼痛鑒別診斷甲狀腺疼痛鑒別診斷disorder frequencysubacute granulomatous thyroiditis most commonhemorrhage into a goiter, tumor or cyst with or without demonstrable trauma less commonacute suppurative thyroiditis1%anaplastic (inflammatory) thyroid carcinoma1%hash

11、imotos thyroiditis1%tb, atypical tb, amyloidosis1%metastatic carcinoma1%鑒別診斷n結節(jié)性甲狀腺腫出血 * 突然出血可伴甲狀腺疼痛 * 出血部位伴波動 * 無全身癥狀 * esr升高不明顯 * 甲狀腺超聲檢查可確診鑒別診斷n急性化膿性甲狀腺炎 * 甲狀腺局部或鄰近組織紅 腫 熱 痛 * 全身顯著炎癥反應 * 臨近或遠處感染灶 * 白細胞明顯增高 核左移 * 甲狀腺功能及攝碘率正常 * 甲狀腺自身抗體陰性鑒別診斷n橋本甲狀腺炎 * 少數甲狀腺疼痛 觸痛 * 可存在短暫甲狀腺毒癥及攝碘率降低 * 無全身癥狀 * esr不升高 *

12、 tgab tpoab 高滴度鑒別診斷n無痛性甲狀腺炎 * 輕中度甲狀腺腫 部分病人無腫大 * 甲狀腺功能及131i攝取率衍變經過類似 * 無全身癥狀 * 無甲狀腺疼痛 * esr增快不顯著 * 必要時甲狀腺穿刺細胞學檢查鑒別診斷n甲亢攝碘率降低的情況 碘致甲亢 甲亢時攝碘率被外源性碘化物抑制 根據病程 全身癥狀 甲狀腺疼痛 esr增快和trab陽性等鑒別伴有低碘攝取率的甲狀腺毒癥亞急性甲狀腺炎(肉芽腫或淋巴細胞性)graves病 應用外源性碘碘誘發(fā)甲亢惡性病變浸潤甲狀腺 甲狀腺轉移癌 淋巴瘤醫(yī)源或人為甲狀腺毒癥異源性高分泌甲狀腺組織 卵巢甲狀腺腫 實體(massive)轉移甲狀腺癌annal

13、s of internal medicine,1986,104:219-224diagnostic evaluationlaboratory tests:esr*, crptsh*t3, t4 (t4:t3 ratio 20)free t4*thyroid antibodies (anti-tpo, anti-thyroglobulin, tsi)tbg (thyroxine binding globulin)nsaids and salicylates.oral steroids in severe casesbeta blockers for symptoms of hyperthyroi

14、dism, iopanoic acid for severe symptomsptu not indicated since excess hormone results from leak instead of hyperfunctionsymptoms can recur requiring repeat treatmentgraves disease may occasionally develop as a late sequellae治療治療治療早期治療以減輕炎癥反應及緩解疼痛為目的n水楊酸 非甾體抗炎劑 乙酰水楊酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介質釋放 減輕組織損傷 吲哚美辛

15、 75-150mg/日 分次口服 環(huán)氧酶-2抑制劑 如塞萊西布(celecoxib) 等治療n糖皮質激素 適用于病情較重者 可迅速(24-48h內)緩解疼痛 改善甲狀腺毒癥癥狀 不能預防持久甲減的發(fā)生 糖皮質激素治療與晚期甲減發(fā)生分組長期接受l-t4治療p值糖皮質激素治療組25%0.05非糖皮質激素治療組10%j clin endocrinol metab j clin endocrinol metab 88: 2100210588: 21002105治療n糖皮質激素 初始潑尼松20-40 mg/日 維持1-2周 緩慢減少劑量 總療程不少于6-8周 過快減量 過早停藥 使病情反復 治療n糖皮質

16、激素后 放射性碘攝取率持續(xù)降低 提示炎癥反應繼續(xù) 應延長使用糖皮質激素n停藥或減量過程中反復者 仍可使用糖皮質激素治療n-受體阻滯劑 適用于甲狀腺毒癥明顯者 不主張使用抗甲狀腺藥物治療 (因甲狀腺激素并未過量生成)n甲狀腺激素 用于明顯功能減低者短期 小量使用 (由于tsh降低不利于甲狀腺細胞恢復) 永久性甲狀腺功能減退需長期替代治療亞急性甲狀腺炎治療情況亞急性甲狀腺炎治療情況美國明尼蘇達某城隊列研究(1960-1997)j clin endocrinol metab j clin endocrinol metab 88: 21002105, 200388: 21002105, 2003(對乙

17、酰氨基酚) 不同治療方法比較糖皮質激素治療組水楊酸鹽治療組其它抗炎藥物治療組恢復時間(日) 57.2 47.6 64.8 50.5 78.2 64.9 * # 與水楊酸鹽治療組比較p 0.05 *與糖皮質激素治療組比較p 0.01nippon naibunpi gakkai zasshi. 1985,20;61(5):554-70美國明尼蘇達某城隊列研究(1960-1997)j clin endocrinol metab j clin endocrinol metab 88: 21002105, 200388: 21002105, 2003亞急性甲狀腺炎治療結局亞急性甲狀腺炎治療結局(6-21

18、yr)(6-21yr)亞急性甲狀腺炎與復發(fā)n整個病程6-12月n可反復加重 持續(xù)數月至2年不等n2%-4%復發(fā) 可數次亞急性甲狀腺炎復發(fā)率j clin endo metab 1996 (81)466-469日本 3,344 例亞急性甲狀腺炎 隨訪24年(1970 1993)復發(fā)率1.4% 平均發(fā)病率0.9%-2.3%/年亞急性甲狀腺炎與復發(fā)亞急性甲狀腺炎與復發(fā)j clin endo metab 1996 (81)466-469小結nsubacute granulomatous thyroiditis is usually self-limited diseasenhyper, normo, h

19、ypothyroid phases over course of 6-9 monthsntreat with propranolol, +/- steroids, nsaidsnthink of this diagnosis with patients who have fuonhyperthyroid work-up should include tsh, free t4, raiu at minimum56無痛性甲狀腺炎內容n概 述n臨床表現n診斷與鑒別診斷n治 療無痛性甲狀腺炎（silent thyroiditis ）n1970s首次描述n淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發(fā)緩解甲亢 亞急性淋巴細胞

20、性甲狀腺炎 寂靜性甲狀腺炎 散發(fā)無痛性甲狀腺炎n自身免疫甲狀腺炎的一個類型n甲狀腺局灶性淋巴細胞浸潤 浸潤程度較橋本甲狀腺炎輕n與hla特殊組型相關無痛性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎n在甲狀腺毒癥中患病率1-23%n任何年齡均可發(fā)病 以30-50歲居多n男女之比 1:2-15n有人也將產后甲狀腺炎 胺碘酮致甲狀腺炎 干擾素-等藥物致甲狀腺炎歸入此類甲狀腺炎n engl j med 2003;348:2646-55.胺碘酮致甲狀腺炎臨床表現n甲狀腺腫大 50-60% 1/3甲狀腺持續(xù)腫大 輕中度 彌漫 無結節(jié) 質地較硬 無血管雜音 無疼痛及觸痛 臨床表現n典型臨床經過類似亞急性甲狀腺炎的三個階段 * 甲狀腺毒癥期 * 甲減期 40% 2-9個月 嚴重程度與tpoab滴度直接相關 甲減期持續(xù)6個月以上者 成為永久性甲減可能性較大 * 恢復期 50%病人不進入甲減期甲狀腺功能直接 恢復正常n engl j med 2003 ,348(26):2646-2655亞急性疼痛性甲狀腺炎 無痛性產后甲狀腺炎 無痛散發(fā)性甲狀腺炎典型臨床經過臨床表現n8% 無任何癥狀n10年后約20%存在持續(xù)性甲減n10%-15%復發(fā) 少數復發(fā)數次 實驗室檢查n131i攝取率 甲狀腺毒癥階段多3% 恢復階段逐漸回升n甲狀腺激素 類似于亞急性甲狀腺炎衍變過程 甲狀腺毒癥期 血清t3 t4