病歷書寫制度

1、病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的 病歷書寫基本規(guī)范 ， 應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。（二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資 料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述 準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。（三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。（四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文， 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的 癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo) 準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。（五）度量衡均用法定計量單位 , 書寫時一律采用國際符號。一律采 用中華人民共和國法定計量

2、單位，如米（m）、厘米（cmi）、升（L）、 毫升 （ml） 、千克 （Kg） 、克 （g） 、毫克 （mg） 等書寫。（六）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24 小時制記錄。（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、 記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（八）、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng) 在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（九）、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r， 應(yīng)當(dāng)由其法

3、定代理人簽字；患者因無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字， 沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親 屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán) 負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。二、門診病歷書寫要求（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。（二）、病歷應(yīng)使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練、

4、完整，字跡 清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。（五）、初診病歷書寫要求： 認真逐項書寫首次病歷，不可漏項； 有就診日期；有患者主訴、病史、查體；有檢查、初步診斷、 處置；有醫(yī)師簽名。（六）、復(fù)診病歷書寫要求： 有就診日期； 有患者治療后自覺 癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； 有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查； 有處置、復(fù)診時 間；有醫(yī)師簽名。（七）、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。（八）、病歷中詳細記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。（九）、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。 （十）、診

5、斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例 要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：（一）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責(zé)制， 應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會 診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。（四）搶救危重患者時， 應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 對需要即刻搶救的患者， 應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷書寫要求：（一）書寫時間和審閱要求：1、新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、 住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在 24 小時內(nèi)完成住 院病歷（或表格病歷）。

6、患者因同一種疾病再次或多次入住本院，應(yīng) 寫再次或多次入院記錄， 要求及特點按 病歷書寫基本規(guī)范 （試行） 的規(guī)定。2、對入院不足 24 小時即出院的患者， 可只書寫 24 小時入出院記錄。 記錄應(yīng)詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出 院的理由以及患者或家屬的簽字； 入院時間超過 8 小時的應(yīng)書寫首次 病程記錄； 24 小時入出院記錄應(yīng)于患者出院后 24 小時內(nèi)完。3、入院不足 24小時死亡的患者，可只書寫 24 小時入院死亡記錄， 必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡 時間、死亡原因、死亡診斷， 24 小時入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。

7、4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在 不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。5、實習(xí)醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫 的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、 補充以及審 閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責(zé)修改、補充和審閱簽 字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。 病歷書寫完畢其真實 性必須由患者或家屬簽字確認。6、住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上 由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負責(zé)審閱簽字。交（接）班記 錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按住院時間超過 30 天的 患者管理與評價制度要求完成相關(guān)表

8、格填寫。7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接 班醫(yī)師及時完成接班記錄。8、患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師 于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及 時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。（二）病程記錄書寫要求：1、首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院 8 小時內(nèi)完 成。書寫內(nèi)容包括病例特點、 診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意 見等。2、日常病程記錄由實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首 先書寫“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記 錄具體內(nèi)容。對病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨

9、時記錄，每天至少 2 次。3、日常病程記錄內(nèi)容包括：（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分 析以及下一步診療意見。（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治 療效果）。（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗結(jié)果和特檢報告， 應(yīng)有確切的記錄。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進行修正并記 錄修正診斷的依據(jù)和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿 刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。 術(shù)前一定要有告知同意書。（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸

10、鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng) 有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意 尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊 事項應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記 錄。（ 11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、 手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng) 有委托代理人同意的記錄和簽字。（12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應(yīng)。 （13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院

11、時的情況。自動出 院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。4、新入院患者 48 小時內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進行首次查房。急診危重入院 病人， 24 小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首 次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、 查體的補充以及診斷的分析依 據(jù)和治療用藥的依據(jù)， 凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時， 均應(yīng)注明查房醫(yī) 師的全名及職稱， 若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。5、上級醫(yī)師查房后 12 天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確 并簽字。6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按會診制度規(guī)定進行會診， 同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。7、患者

12、入院時間大于一周未確診時，應(yīng)組織全科討論。入院診斷為 待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。大 查房和多科會診時， 由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄 和多科會診記錄。 在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī) 師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄 較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。 記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的 指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶 救人員的姓名和職稱等。10、在實施

13、保護性醫(yī)療措施時， 經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委 托代理人意見后， 決定是否告之患者本人。 其決定意見應(yīng)當(dāng)及時記錄， 并有患方委托代理人簽名認可。（三）專項記錄書寫要求：1、手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的 中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主 持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外 及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者 可只寫術(shù)前小結(jié)， 但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、 診斷 以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。3、在術(shù)后 24 小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必

14、須完成手術(shù)記錄，同時應(yīng)有主刀醫(yī) 師的簽名。4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在 24 小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄， 并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在 24 小時內(nèi)完成書寫出院記錄。6、病歷首頁應(yīng)按衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知的要 求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意 見為準(zhǔn)。7、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部病種質(zhì) 量評定標(biāo)準(zhǔn)填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶 救成功標(biāo)準(zhǔn)填寫。（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi) 容。（五）醫(yī)患合同書寫要求：1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨

15、床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人 簽署同意書， 患者不具備完全民事能力行為時， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人 簽字。2、在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或 委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、 內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險， 并 就這些問題與患方進行溝通。3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法 定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者， 可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽 署有關(guān)醫(yī)患合同。6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實 記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。7、各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。（六）檢驗和檢查報告單書寫要求：1、各種檢驗和檢查報告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、 病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結(jié)果、報告日期以及報告 單編號。2、報告項目