嚴重藥物過敏反應(yīng)的識別和處理

1、 嚴重藥物過敏反應(yīng)的識別和急診處理衡陽市第一人民醫(yī)院 421002魏紅江 蔣建春在每一個醫(yī)務(wù)人員的從醫(yī)生涯中，都處理過藥物的過敏反應(yīng)?；蜉p或重，或幸運或不幸。幸運的是藥物過敏反應(yīng)來勢兇猛，但因我們及早識別和正確處理，病人迅速轉(zhuǎn)危為安。不幸的是,嚴重藥物過敏反應(yīng)也會導(dǎo)致一個個鮮活生命的終結(jié)。所以能正確識別和處理嚴重藥物過敏反應(yīng)是每一個醫(yī)務(wù)人員必須要掌握的。一、概念 嚴重過敏性反應(yīng)（anaphylasix）是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)最嚴重的形式。發(fā)生發(fā)展非常迅速，常常是戲劇性（或悲劇性）和不可預(yù)知的。一旦發(fā)生會累及多系統(tǒng),包括皮膚、氣道、血管系統(tǒng)和胃腸道。病人可因氣道阻塞或不可逆性循環(huán)衰竭而突然死亡。（ 7

2、0%死于呼吸道并發(fā)癥， 24%死于循環(huán)衰竭。）二、易發(fā)因素藥物過敏反應(yīng)常由藥物的降解產(chǎn)物或雜質(zhì)引起，通常與用藥劑量無關(guān)，僅見于少數(shù)特異體質(zhì)病人。特異體質(zhì)病人即使是使用常規(guī)劑量或者極小劑量時同樣會發(fā)生過敏反應(yīng)。所以藥物不良反應(yīng)的發(fā)生與機體因素及藥物因素有關(guān)。1.機體方面因素特異體質(zhì)患者發(fā)生過敏性休克的傾向性較大，他們的免疫力普遍比較低下，在過敏性環(huán)境下機體內(nèi)會產(chǎn)生大量氧自由基，釋放出過敏介質(zhì)，這些過敏介質(zhì)可引起平滑肌收縮，毛細血管擴張和通透性增強，粘液分泌，血壓降低及組織損傷，從而引發(fā)過敏反應(yīng)的發(fā)生。另外年老體弱患者以及有肝腎疾病的患者，對藥物的耐受性差，也容易出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。 2.藥物方面

3、因素常見藥物1）抗生素類如青霉素制劑、頭孢菌素、鏈霉素、慶大霉素、四環(huán)素、磺胺類藥如復(fù)方新諾明等；其中由于青霉素和頭孢菌素具有強免疫原性，并廣泛使用，所以它們是最常見的致敏藥物。2）解熱止痛藥如阿司匹林、非那西汀等；3）抗毒素與血清制劑如破傷風(fēng)抗毒素、異體的血清、人血抗栓酶清白蛋白、及各種疫苗等4）酶類和激素 促皮質(zhì)激素、雌激素、胰島素、鏈激酶、等。5）造影劑 含碘的造影劑6）中草藥 中草藥的成分本身就比較復(fù)雜，包括多種化學(xué)成分和輔料，有些中藥還含有鞣酸、蛋白質(zhì)、皂苷、生物堿等，這些均可使機體致敏。另外，溶媒的選擇和藥物的配伍不當，也可以引起藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致過敏性休克。中草藥針劑應(yīng)與葡萄糖

4、注射液混配稀釋后靜脈滴注，不宜與生理鹽水混配。原因為中草藥針劑與生理鹽水配伍后?？梢螓}析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，從而增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率。三、病理生理機體第一次接觸抗原（藥物）后產(chǎn)生了特異性ige抗體，抗體殘基結(jié)合于嗜堿細胞和肥大細胞，機體處于致敏狀態(tài)。當機體再次接觸抗原時，刺激性抗原與特異性抗體ige結(jié)合（這些抗體積聚在嗜堿細胞和肥大細胞內(nèi)）。這些細胞立即釋放一系列介質(zhì),包括:組胺、白介素、前列腺素、血栓素和緩激肽。釋放到局部和全身,增加粘液分泌、毛細血管滲透性,導(dǎo)致滲出增加,降低血管平滑肌(血管擴張)和支氣管平滑肌的張力。四、臨床判定一）病史采集既往有類似發(fā)作史起病前數(shù)小時內(nèi)曾接觸致敏藥

5、物意識障礙的病人，必須詢問家屬或陪同人員病人有無致敏藥物的接觸史。二）臨床癥狀 1、先兆癥狀起始癥狀包括皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢，多發(fā)于手、足和腹股溝。泛發(fā)性皮膚瘙癢，紅斑，風(fēng)團?；颊呖蓵钟舾?、“大禍臨頭”感，出現(xiàn)痙攣性腹痛、虛弱感或“頭重腳輕”感。 2、臨床表現(xiàn)可累及皮膚（蕁麻疹和血管性水腫）、結(jié)膜（結(jié)膜充血）；呼吸系統(tǒng)；心血管系統(tǒng)；消化系統(tǒng)；神經(jīng)系統(tǒng)。 蕁麻疹和血管性水腫是最常見的臨床癥狀 。主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、風(fēng)團、瘙癢。呼吸道癥狀是次常見的表現(xiàn)。癥狀從鼻、眼、上顎癢、打噴嚏，到輕度氣道梗阻以及喉頭水腫，更嚴重的情況導(dǎo)致窒息。病人早期喉頭水腫可表現(xiàn)出聲音嘶啞、發(fā)聲困難或喉部異物感。累及咽

6、部、會厭或周圍組織可表現(xiàn)為喘鳴、窒息、呼吸困難。當累及下呼吸道時，出現(xiàn)下呼吸道梗阻和支氣管痙攣時，病人可主訴胸部發(fā)緊感、喘鳴、嚴重的呼吸困難、紫紺。 心血管系統(tǒng) 病人表現(xiàn)心悸，大汗，焦慮不安，黑蒙。脈細速，低血壓（收縮壓90mmhg），循環(huán)衰竭休克.消化系統(tǒng) 包括惡心、嘔吐、腹痛、劇烈腹瀉，可能伴有血便。神經(jīng)系統(tǒng) 有時嚴重過敏反應(yīng)甚至可原發(fā)表現(xiàn)為意識喪失。由于大腦低灌注或介質(zhì)釋放的直接毒性反應(yīng),患者可出現(xiàn)頭暈、暈厥、癲癇、意識模糊、意識喪失，數(shù)分鐘內(nèi)可死亡。 五、診斷有過敏藥物接觸史當記錄到2個或以上體內(nèi)系統(tǒng)(皮膚,呼吸道, 心血管,神經(jīng)或胃腸道)的反應(yīng)時,應(yīng)考慮為過敏性反應(yīng)?！?】暴露和反應(yīng)

7、之間的間隔越短,反應(yīng)越嚴重。 六、急診處理過敏反應(yīng)的處理包括早期識別、預(yù)測惡化,積極的氣道、供氧、通氣和循環(huán)支持。及早識別，迅速正確的處理是搶救的關(guān)鍵。1、緊急處理-常規(guī)處理 最關(guān)鍵是立即停用過敏藥物，并且注意更換輸液皮管（因為殘留輸液皮管的液體有十多毫升，在嚴重藥物過敏反應(yīng)中，足以致命）。同時高流量給氧，進行心電、血壓、呼吸、氧飽和度監(jiān)測，并建立靜脈通道（大靜脈），雙管輸液，接單純葡萄糖液或生理鹽水。充分擴容，補充血容量，抗休克治療。注意開放氣道保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物，必要時面罩輔助通氣，氣管插管。值得注意的是嚴重過敏反應(yīng)時，由于上呼吸道或面部水腫氣管插管可能難于成功，而腎上腺素可

8、能迅速逆轉(zhuǎn)氣道損害，可適當推遲氣管插管時機，可用無創(chuàng)通氣方法作為過度。【2】當必須開放氣道，而經(jīng)口氣管插管操作失敗時，可用手術(shù)方法暢通氣道，如環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。2、緊急處理 -腎上腺素是搶救急性過敏反應(yīng)的一線藥物。在嚴重藥物過敏反應(yīng)中出現(xiàn)休克、氣道阻塞、血管性水腫、心跳呼吸暫停時應(yīng)用。除極端危重狀態(tài)靜脈給藥外，2010年心肺復(fù)蘇與心血管急救指南推薦肌肉注射作為標準使用?！?】作用機制： 腎上腺素是-h 1-h 激動。作用于心血管系統(tǒng)增快心率、升高血壓。搶救過敏反應(yīng)最重要是腎上腺素能興奮2-h ，作用于支氣管平滑肌，從而發(fā)揮強大氣管、支氣管舒張作用，并能抑制肥大細胞釋放過敏性物質(zhì)，如組胺等。

9、還可使支氣管黏膜血管收縮，毛細血管通透性下降，有利于消除支氣管黏膜水腫。而且腎上腺素與糖皮質(zhì)激素抗組胺藥有協(xié)同作用。藥物的應(yīng)用的時機和劑量： a 小劑量肌肉注射腎上腺素: 2005年心肺復(fù)蘇指南建議：如病人出現(xiàn)低血壓、氣道腫脹、呼吸困難，應(yīng)優(yōu)先考慮肌肉注射小劑量腎上腺素0.30.5mg .癥狀無改善，可每5-10分鐘重復(fù)。這時采取肌注腎上腺素，不必行皮下注射。因為肌注吸收快而完全,不易儲留，能達到療效。而皮下注射因局部血管收縮吸收較慢，約615分鐘后起效。這時推薦小劑量腎上腺素。因為大劑量使用患者血壓回升后常出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，如:心悸、煩燥、焦慮、恐懼、震顫、皮膚蒼白、瀕死感。還會出現(xiàn)心絞痛

10、、心律失常，甚至導(dǎo)致窒顫發(fā)生。劑量過大可引起血壓驟升驟降，對腦血氧供應(yīng)極其不利，甚至可誘發(fā)腦出血危險。尤其對于已有高血壓病、腦動脈硬化、缺血性心臟病、甲亢、糖尿病以及老年病人發(fā)生過敏性休克時更應(yīng)慎用。b 靜脈滴注腎上腺素： 如果過敏反應(yīng)嚴重, 患者有嚴重呼吸困難或呼吸微弱，很快出現(xiàn)威脅生命的臨床表現(xiàn),應(yīng)連續(xù)靜脈滴注腎上腺素。以腎上腺素 1-2mg加入100ml液體中，開始以1ug /分鐘的速度靜脈滴注。以后適度調(diào)整滴速，維持收縮壓100mmhg或平均動脈壓80mmhg.c 靜脈推住腎上腺素： 如果患者發(fā)生心臟驟停，立即腎上腺素 1mg 靜推，并即刻行心肺腦復(fù)蘇。特別強調(diào)即使出現(xiàn)呼吸心跳停止，也

11、不要輕易放棄搶救。大于1小時持續(xù)正確cpcr也可能創(chuàng)造奇跡。 3、緊急處理 -抗阻胺藥物h1-受體阻斷是搶救急性過敏反應(yīng)的一線藥物。在嚴重藥物過敏反應(yīng)中h1受體阻斷常規(guī)使用，療效肯定。需要迅速起效時，靜脈給藥效果更好【3】。常用苯海拉明 20mg肌注或靜脈推注?；虍惐?2550mg肌注或緊急情況下加入生理鹽水10ml緩慢推注。用藥過程中應(yīng)避免推注速度過快及液體外滲。另外應(yīng)注意一次劑量不宜過大，避免對中樞神經(jīng)系統(tǒng)（呼吸）抑制。h2受體阻斷為治療過敏反應(yīng)的二線用藥。臨床上在蕁麻疹時常常使用，但缺乏很有效的證據(jù)。不常規(guī)使用。4、緊急處理 -糖皮質(zhì)激素嚴重過敏反應(yīng)時應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素，但腎上腺素和h1抗組胺藥的使用藥優(yōu)先。糖皮質(zhì)激素起效時間較慢，需46小時，有助于防止遲發(fā)過敏反應(yīng)的發(fā)生和改善復(fù)發(fā)性過敏反應(yīng)。主張短期沖擊治療?！?】常常選用甲強的松龍40mg（或地塞米松10mg或氫化考的松300mg）加入生理鹽水100ml靜脈滴注，每小時一次。七、急救后期處理大多數(shù)病人急救成功后應(yīng)在急診科留觀小時，治愈后出院。未能完全恢復(fù)或出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)住院治療。特別持續(xù)的低血壓可考慮收住治療?？?結(jié) 搶救嚴重藥物過敏成功關(guān)鍵在于早識別，即停