新生兒化膿性腦膜炎指南解讀

1、整理課件1新新 生生 兒兒 細(xì)細(xì) 菌菌 性性 腦腦 膜膜 炎炎整理課件2發(fā) 病 率v活產(chǎn)兒的發(fā)病率為1/（1000-4000）v早產(chǎn)兒的發(fā)病率為1.4%-5.0%v極低出生體重兒的發(fā)病率是足月兒的5-20倍 整理課件3二、感染時(shí)機(jī)二、感染時(shí)機(jī)v出生前感染出生前感染：母親血液- 胎盤- 胎兒。v出生時(shí)感染出生時(shí)感染：多有胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)或難產(chǎn)，經(jīng)母親直腸或產(chǎn)道上行污染羊水，或胎兒經(jīng)產(chǎn)道時(shí)吸入或吞入。v出生后感染出生后感染：大多是院內(nèi)感染。整理課件4三、病原學(xué)三、病原學(xué)v早發(fā)型 大腸埃希菌、大腸埃希菌、GBS GBS 和其他革蘭陰性桿菌vGBS 常見于足月兒，v大腸埃希菌常見于早產(chǎn)兒。v晚發(fā)型肺

2、炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌腸桿菌、窄食單胞菌、不動(dòng)桿菌等，革蘭陽(yáng)性菌如腸球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。整理課件5四、感染途徑四、感染途徑v血行感染：繼發(fā)于菌血癥、敗血癥、膿毒血癥。v直接蔓延：中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頭顱血腫繼發(fā)感染；脊柱裂、腦脊膜膨出、神經(jīng)系統(tǒng)瘺道、顱腦外傷。整理課件6五、發(fā)病機(jī)理五、發(fā)病機(jī)理整理課件7六、臨床表現(xiàn)六、臨床表現(xiàn)v感染中毒癥狀（無(wú)特異性）感染中毒癥狀（無(wú)特異性）反應(yīng)低下精神面色欠佳哭聲弱吃奶減少：拒乳或嘔吐體溫異常：（ 38 或 36 ），足月兒可能出現(xiàn)發(fā)熱，早產(chǎn)兒體溫不升更為常見。敗血癥表現(xiàn)：黃疸、肝臟腫大、瘀點(diǎn)、腹脹、休克。整理課件8六

3、、臨床表現(xiàn)六、臨床表現(xiàn)l 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神志異常：嗜睡、激惹、驚厥、肌張力低下、抽搐（G-菌更容易出現(xiàn)）、呼吸暫停、局灶癥狀。眼部異常：兩眼無(wú)神、發(fā)呆、凝視、眼球震顫、瞳孔對(duì)光反射遲鈍或者大小不等。顱內(nèi)壓增高：前囟緊張、飽滿、膨隆、顱縫增寬。整理課件9七、關(guān)于腰椎穿刺七、關(guān)于腰椎穿刺v指征指征感染中毒癥狀+前囟緊張不明原因發(fā)熱療效不好驚厥、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查提示膿毒癥者在抗生素使用過程中病情加重者抗感染治療后復(fù)查整理課件10腦脊液判讀腦脊液判讀1、腦脊液白細(xì)胞數(shù) 21/mm3 診斷細(xì)菌性腦膜炎的敏感性和特異性均為80%2、腦脊液葡萄糖含量對(duì)于診斷細(xì)菌性腦膜炎敏感性、特異性均較高3、

4、抗感染治療48 h 后應(yīng)復(fù)查腦脊液，觀察療效七、關(guān)于腰椎穿刺七、關(guān)于腰椎穿刺整理課件11Pediatrics. 2016 ;137(1):2015-2323整理課件12以下情況需在腰穿前完成影像學(xué)檢查：以下情況需在腰穿前完成影像學(xué)檢查：v局灶性神經(jīng)功能缺損；v新發(fā)癲癇；v精神狀態(tài)發(fā)生嚴(yán)重改變Glasgow 昏迷評(píng)分10 分；v嚴(yán)重的免疫功能低下狀態(tài)。七、關(guān)于腰椎穿刺七、關(guān)于腰椎穿刺整理課件13干擾因素干擾因素v損損傷傷：腰椎穿刺損傷者，腦脊液白細(xì)胞數(shù)經(jīng)校正后，診斷細(xì)菌性腦膜炎敏感性降低，特異性尚可。建議有損傷者24 h 后再次進(jìn)行腰椎穿刺檢查。v抗抗生生素素：約35% 的患兒在行腰椎穿刺前72

5、h已開始使用抗生素治療。治療12h與4h的患兒腦脊液結(jié)果相比，葡萄糖明顯升高，蛋白降低，腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯降低?？股刂委?8h后腦脊液白細(xì)胞數(shù)可能恢復(fù)正常。七、關(guān)于腰椎穿刺七、關(guān)于腰椎穿刺整理課件14v腦腦脊脊液液放放置置時(shí)時(shí)間間腦脊液在常溫中放置4h后，白細(xì)胞數(shù)開始降低，葡萄糖亦降低；保存在4冰箱24h，對(duì)腦脊液檢查結(jié)果影響不大。建議留取腦脊液后立即送檢。v胎胎齡齡：腦脊液白細(xì)胞數(shù)與胎齡關(guān)系不大，但蛋白隨著胎齡、日齡增加而明顯降低；胎齡越小，腦脊液蛋白越高。v腰腰椎椎穿穿刺刺檢檢查查時(shí)時(shí)間間：擬診細(xì)菌性腦膜炎者，若腰椎穿刺太早，腦脊液可表現(xiàn)為假陰性；若臨床高度懷疑細(xì)菌性腦膜炎，可在24-

6、48h內(nèi)重復(fù)腰椎穿刺檢查。七、關(guān)于腰椎穿刺七、關(guān)于腰椎穿刺干擾因素干擾因素整理課件15八、關(guān)于影像學(xué)檢查八、關(guān)于影像學(xué)檢查v檢查目的檢查目的觀察腦內(nèi)炎癥性損傷的類型及程度。v觀察內(nèi)容觀察內(nèi)容急性期：v腦組織的炎癥反應(yīng)，各種合并癥如腦室炎、腦膿腫、腦積水、腦梗死、腦出血、硬膜下積液等。后期：v腦組織液化、腦積水、腦實(shí)質(zhì)萎縮等。整理課件16對(duì)于所有具有形成顱內(nèi)膿腫傾向的病原體所致的腦膜炎對(duì)于所有具有形成顱內(nèi)膿腫傾向的病原體所致的腦膜炎建議行增強(qiáng)建議行增強(qiáng)MRIMRI檢查。檢查。 如枸櫞酸桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌、奇異變形桿菌和如枸櫞酸桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌、奇異變形桿菌和阪崎腸桿菌（也稱克羅諾桿菌），阪崎腸

7、桿菌（也稱克羅諾桿菌），八、關(guān)于影像學(xué)檢查八、關(guān)于影像學(xué)檢查整理課件17九、關(guān)于抗生素的使用九、關(guān)于抗生素的使用v治療原則治療原則早期、聯(lián)合、足量、保證療程、個(gè)體化治療，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療?？股刂委?-3d后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素治療；若培養(yǎng)結(jié)果非陽(yáng)性，則繼續(xù)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。整理課件18v抗生素的選擇抗生素的選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療：v氨芐西林+ 三代頭孢菌素，可覆蓋李斯特菌；v院內(nèi)感染選擇萬(wàn)古霉素+ 美羅培南，需關(guān)注血清血藥濃度的峰值及谷值。v調(diào)整治療：一旦明確了致病菌及其體外的抗生素藥敏模式，要對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療做出相應(yīng)調(diào)整。九、關(guān)于抗生素的使用九、關(guān)于抗生素的使用整理課件19九、關(guān)于

8、抗生素的使用九、關(guān)于抗生素的使用整理課件20十、關(guān)于并發(fā)癥十、關(guān)于并發(fā)癥v新生兒細(xì)菌性腦膜炎一般在感染2-3周出現(xiàn)并發(fā)癥，包括腦室炎、腦炎、腦積水、腦膿腫、腦梗死、硬膜下積液或積膿等。v細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)癥的治療需要新生兒科和小兒神經(jīng)外科聯(lián)合治療，并延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間。整理課件21十一、預(yù)十一、預(yù) 后后v死亡率已降至死亡率已降至10-15%10-15%。但約。但約20%20%的幸存者仍存在重的幸存者仍存在重度殘疾。度殘疾。智力障礙、中度或重度感音神經(jīng)性聾或視力障礙、癲癇、致神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性殘疾的腦積水等。v有有35%35%的幸存者存在輕至中度殘疾。的幸存者存在輕至中度殘疾。認(rèn)知低于平均值1-2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。腦實(shí)質(zhì)病變的范圍影響預(yù)后，特別是腦膿腫與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥相關(guān)。v建議對(duì)幸存者長(zhǎng)期隨訪！建議對(duì)幸存者長(zhǎng)期隨訪！監(jiān)測(cè)聽力、視力和發(fā)育狀況，聽力、視力應(yīng)在完成治療后4-6 周內(nèi)采用視聽誘發(fā)電位檢查進(jìn)行評(píng)估。整理課件22十二、關(guān)于難治性化膿性腦膜炎十二、關(guān)于難治性化膿性腦膜炎整理課件23整理課件24Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971整理課件25Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971整理課件26Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971整理課件27Medicine (Baltimore). 2016 M