修改稿一附院住院患者病情評(píng)估管理制度及流程

1、一附院 科住院患者病情評(píng)估管理制度及流程一、目的保障患者從入院至出院， 得到醫(yī)務(wù)人員客觀科學(xué)的病情評(píng)估， 且據(jù)評(píng) 估結(jié)果作出及時(shí)科學(xué)的診療、護(hù)理計(jì)劃。二、評(píng)估范圍凡接診患者均應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，包括入院時(shí)、手術(shù)麻醉前、急危重患 者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、 出院前評(píng)估等內(nèi)容。1、門診患者評(píng)估：綜合評(píng)估門診患者病情，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)， 嚴(yán)謹(jǐn)將需要住院治療的患者安排在門 （急 ）診觀察。若判定患者需要住 院治療其提出拒絕，必須履行知情告知手續(xù)，告知可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)， 且在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。2、對(duì)新入院患者進(jìn)行首次病情評(píng)估，主管醫(yī)師應(yīng)按照南陽(yáng)醫(yī)專一 附院

2、腫瘤科患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 的內(nèi)容對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估， 并做出正 確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案 并告知患者或者委托人。3、首次上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)含有對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的內(nèi)容，且對(duì)住院 醫(yī)師的病情評(píng)估、診療方案的適宜性進(jìn)行核準(zhǔn)。4、手術(shù)患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后病情評(píng)估。5、住院患者病情發(fā)生變化、告病重、病危以及實(shí)施危重癥搶救后 6、應(yīng)用新的診療技術(shù)后診療效果評(píng)估。7、住院患者階段小結(jié)時(shí)。8、出院前的病情評(píng)估。9、急診危重病情判斷和評(píng)分。10、專科疾病病情評(píng)估。三、評(píng)估時(shí)限要求普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診患者在 1 小時(shí)內(nèi)完 成， ICU 患者應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)

3、完成，手術(shù)患者術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在術(shù) 前一天完成，?？萍膊〔∏樵u(píng)估三天以內(nèi)完成。四、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容重點(diǎn)范圍： 醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。評(píng)估包括：住 院病人病情評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人住院期間再評(píng)估、 手術(shù)后評(píng)估、 出院前評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、及危重患者、高領(lǐng)患者的病 情評(píng)估。患者評(píng)估的項(xiàng)目：包括入院病情評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、心理狀態(tài)評(píng)估、 治療、手術(shù)效果評(píng)估、出院前情況評(píng)估、生存質(zhì)量測(cè)定量表等。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容： 主要采用 APACHE 評(píng)分軟件、患者病情判斷和評(píng) 分 PPT 講座內(nèi)容、患者病情判斷和評(píng)分表等。時(shí)限要求： 普通住院患者入院 72 小時(shí)內(nèi)完成入院病情評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀況

4、評(píng)估； 急危重癥患者立即評(píng)估； 住院超過(guò)一周病員， 第 8 日進(jìn)行住 院病人再次評(píng)估；手術(shù)后患者 48 小時(shí)內(nèi)手術(shù)后評(píng)估；出院患者完成 出院前評(píng)估。記錄文件格式： 門診患者評(píng)估， 直接記錄評(píng)估方式及結(jié)論于門診病歷 當(dāng)中；住院患者評(píng)估，設(shè)計(jì)有專用表格的評(píng)估項(xiàng)目，采用專用表格； 無(wú)專用表格的， 在病程記錄中記錄， 格式如下： 20 年 月 日 時(shí)分患者病情評(píng)估記錄主診醫(yī)師 今日查情況進(jìn)行了評(píng)估， 情況如下：主治醫(yī)師 、住院醫(yī)師 房后，采用 方法，對(duì)患者一、采用的評(píng)估方式：二、評(píng)估得分。結(jié)論：三、處置意見(jiàn)：記錄醫(yī)師簽名：上級(jí)醫(yī)師簽名：評(píng)估操作規(guī)范與程序： 入院病情評(píng)估由診療組長(zhǎng)、 主治醫(yī)師會(huì)同主診

5、醫(yī)師二人以上一同完成； 急危重癥患者， 由主治醫(yī)師以上職稱人員會(huì) 同主診醫(yī)師共同完成， 特殊情況下上級(jí)醫(yī)師未到位時(shí)， 可由在場(chǎng)醫(yī)師 一人完成，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。住院期間病情評(píng)估、治療、手 術(shù)效果評(píng)估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成； 出院前評(píng)估須有主治 醫(yī)師以上職稱人員參與?；颊卟∏樵u(píng)估制度執(zhí)行情況考核： 科室日常督促， 定期考核患者病情 評(píng)估工作；職能部門每半年實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)一次，對(duì)考核結(jié)果 定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。五、急診危重病情評(píng)估，使用下列標(biāo)準(zhǔn)表格：RAPS - 評(píng)價(jià)院前或住院病人轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)REMS - 預(yù)測(cè)急診病人的病死危險(xiǎn)性EWS - 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人MEWS - 對(duì)急診病人去向的分揀和類選治療SIRS - 急危重癥初篩方法，早期預(yù)測(cè)發(fā)生 MODS （多器官功能 衰竭）風(fēng)險(xiǎn)SCS - 預(yù)測(cè)急診病人近期，特別是 30 天內(nèi)死亡危險(xiǎn)性MEES - 動(dòng)態(tài)評(píng)估院前急救盒急診復(fù)蘇的效果和質(zhì)量PSS - 各種急性中毒病人嚴(yán)重程度的評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè) ?？萍膊〔∏樵u(píng)估： 由各科選定常見(jiàn)、糾紛多發(fā)的 3-5 個(gè)病種，并制 定出標(biāo)準(zhǔn)格式表格經(jīng)醫(yī)務(wù)科審定后進(jìn)行患者病情評(píng)估。六、評(píng)估人資質(zhì)要求 一般患者具備職業(yè)資格的本院醫(yī)師、 護(hù)士進(jìn)行， 病重病?；颊叩脑u(píng)估 必須有主治