認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評(píng)價(jià)與訓(xùn)練1

1、第七章第七章 認(rèn)知與知覺障礙的康復(fù)認(rèn)知與知覺障礙的康復(fù) 本章本章內(nèi)容內(nèi)容 o概述 o注意力障礙 o記憶力障礙 o解決問(wèn)題能力障礙o知覺障礙 o認(rèn)知康復(fù)新技術(shù)第一節(jié) 概述o分類 o認(rèn)知康復(fù)基礎(chǔ)理論 o評(píng)估o訓(xùn)練原則o注意事項(xiàng)基 本 概 念o 認(rèn)知 (cognition) 是認(rèn)識(shí)和知曉事物過(guò)程的總稱。包括感知、辨別、記憶、學(xué)習(xí)、注意、理解、推理和判斷方面的能力。o 實(shí)際上認(rèn)知是大腦為解決問(wèn)題而攝取、儲(chǔ)存、重整和處理信息的基本功能。o 認(rèn)知障礙(cognitive deficit)是認(rèn)識(shí)過(guò)程一方面或多方面的損害，導(dǎo)致上述過(guò)程效率的降低或功能的受損?；?本 概 念o 知覺(perception) 是人

2、對(duì)客觀事物各部分或?qū)傩缘恼w反映，是對(duì)事物的整體認(rèn)識(shí)或綜合屬性的判別。知覺以感覺為基礎(chǔ)，但不是感覺的簡(jiǎn)單相加，而是對(duì)各種感覺刺激分析與綜合的結(jié)果，是大腦皮質(zhì)的高級(jí)活動(dòng)o 知覺障礙(perception deficit)指在感覺傳導(dǎo)系統(tǒng)完整的情況下大腦皮質(zhì)特定區(qū)域?qū)Ω杏X刺激的認(rèn)識(shí)和整合障礙。認(rèn)知康復(fù)認(rèn)知康復(fù)(cognitive rehabilitation)o 目前還沒有學(xué)科間或跨學(xué)科用作臨床和研究目的的標(biāo)準(zhǔn)定義o 傳統(tǒng)意義上的認(rèn)知康復(fù)是使用一系列治療技術(shù)來(lái)幫助改善受損的智力、知覺、精神運(yùn)動(dòng)、行為技能o 現(xiàn)代認(rèn)知康復(fù)指系統(tǒng)地運(yùn)用醫(yī)學(xué)和治療學(xué)專科手段用以改善認(rèn)知功能和因單一或多方面認(rèn)知損害而受到影

3、響的日?；顒?dòng)o 認(rèn)知康復(fù)是一個(gè)干預(yù)系統(tǒng)，通過(guò)改善在處理和解釋信息方面的障礙或改變環(huán)境來(lái)提高日常功能性能力o認(rèn)知康復(fù)是一個(gè)治療性過(guò)程, 旨在增加或改善個(gè)人處理問(wèn)題的能力，并應(yīng)用獲取的信息加強(qiáng)日常生活中的功能活動(dòng)。減輕、改善腦損傷所致的認(rèn)知障礙。american academy of rehabilitation medicine認(rèn)知康復(fù)（cognitive rehabilitation）認(rèn)知康復(fù)是作業(yè)治療師在認(rèn)知康復(fù)中的角色o 幫助患者減少或克服認(rèn)知與知覺障礙，幫助其重獲日常生活及工作所需的技巧及能力，提高生活質(zhì)量，重新融入社會(huì)一、分類o 由于損傷部位和損傷程度不同，腦損傷患者可表現(xiàn)出不同形式和

4、程度的認(rèn)知與知覺障礙（一）注意力及其障礙o 注意力(attention) 一般指人們集中于某種特殊內(nèi)、外環(huán)境刺激而不被其他刺激分散的能力。o 是一個(gè)主動(dòng)過(guò)程，包括警覺、選擇和持續(xù)等多個(gè)成分。注意的類型o 重點(diǎn)注意(focused attention )o 連續(xù)注意(sustained attention)o 選擇性注意(selective attention)o 交替注意(alternating attention)o 分別注意(divided attention)日常大多數(shù)活動(dòng)需兩種以上類型的注意o 通常，前三者影響患者日常生活的badl；而交替注意和分別注意則影響iadl（如家務(wù)活動(dòng)）及工

5、作能力等o 有意識(shí)地注意一般緩慢又費(fèi)力，需要精力集中并涉及到一系列處理過(guò)程，如學(xué)習(xí)新技能、解決某個(gè)問(wèn)題等o 而自動(dòng)注意則較快，涉及平行的處理過(guò)程，如展現(xiàn)已知的技能注意力損害（attention/concentration deficits）q 基本水平u 進(jìn)行一項(xiàng)工作時(shí)，不能持續(xù)注意或充分地注意，對(duì)簡(jiǎn)單刺激有反應(yīng)如聲音或物體 q 高級(jí)水平u 不能把注意力從一件事上轉(zhuǎn)到另一件事上，或分別注意同時(shí)發(fā)生的兩件事情 注意力代表了基本的思維水平，是記憶的前提，這個(gè)過(guò)程的破壞對(duì)其他認(rèn)知領(lǐng)域有負(fù)面影響（二）記憶力及其障礙o 記憶(memory) 是一種動(dòng)態(tài)過(guò)程，一般是指既往經(jīng)歷、信息的獲得、保留與提取。o

6、它涉及到編碼(encoding)、貯存(storing)和提取(retrieving)三個(gè)過(guò)程。傳統(tǒng)三段式（three-store）記憶模式o 感覺性記憶(sensory memory ) 信息能否貯存的關(guān)鍵，易受注意力的影響o 短期記憶（short-term memory，stm）又稱工作記憶(working memory)，是記憶能力的臨時(shí)儲(chǔ)存庫(kù)和過(guò)濾中心，將信息放在大腦中長(zhǎng)期保存或是忘記o 長(zhǎng)期記憶（long-term memory , ltm） 大量信息材料長(zhǎng)期保留在大腦中，并根據(jù)含意進(jìn)行編碼分類記 憶短時(shí)記憶瞬時(shí)記憶長(zhǎng)時(shí)記憶語(yǔ)義記憶情節(jié)記憶程序性記憶陳述性記憶運(yùn)動(dòng)記憶前瞻性記憶記憶和

7、學(xué)習(xí)觸覺記憶視覺空間記憶聽覺記憶視覺物體識(shí)別limbic system視覺空間記憶視覺物體辨別 記憶功能定位邊緣系統(tǒng)與記憶有關(guān)的腦區(qū)（associated brain region in limbic system）與記憶有關(guān)的邊緣結(jié)構(gòu) (綠色部分)figure obtained from lundy-ekman, 1999, p. 330 記憶障礙 （memory deficits）遺忘綜合征o 難以學(xué)習(xí)和記住各種新的信息o 短期記憶可以基本正常o 不能回憶或遺忘發(fā)生之前的事情 時(shí)間由數(shù)分鐘至數(shù)年不等o 其他認(rèn)知能力基本正常分類o 逆行性遺忘 (retrograde amnesia) 順行性

8、遺忘 (anterograde amnesia) 認(rèn)知障礙的其他方面p 信息處理的速度和效率降低u 思考能力和智力的全面下降u 加入談話或繼續(xù)談話困難p 知覺混亂，喪失自我意識(shí)，不能忽略不感興趣的感覺輸入等p 交流障礙(三)推理/判斷問(wèn)題o 大面積腦損傷后，將出現(xiàn)高水平的推理/判斷問(wèn)題(reasoning /judgment problems)為主的思維障礙。o 表現(xiàn)為分析和綜合信息困難，抽象推理能力降低，判斷能力差，解決問(wèn)題能力差。(四)執(zhí)行功能障礙o 執(zhí)行功能(executive function deficit) 指允許人們進(jìn)行目標(biāo)明確的活動(dòng)時(shí)的多個(gè)認(rèn)知成分，基本成分包括達(dá)到一個(gè)目標(biāo)的策

9、劃或計(jì)劃，啟動(dòng)和完成預(yù)定目標(biāo)所需要執(zhí)行的步驟；也包括監(jiān)督完成工作，必要時(shí)修正行為的能力o 許多腦損傷患者難以選擇并執(zhí)行與活動(dòng)有關(guān)的目標(biāo)，不能有效組織解決問(wèn)題的辦法(五)交流障礙 o 交流障礙 (communication disorders)是腦損傷后另一個(gè)常見問(wèn)題。通常表現(xiàn)為語(yǔ)言表達(dá)、聽覺理解、閱讀、書寫等能力的障礙。（六）失認(rèn)癥（agnosia）o 是指并非感覺器官功能不全或智力低下、意識(shí)不清、注意力不集中、言語(yǔ)困難以及對(duì)該事物不熟悉等原因，而是由于大腦損傷，不能通過(guò)相應(yīng)的感官感受和認(rèn)識(shí)以往熟悉的事物，但仍可以利用其他感覺途徑對(duì)其進(jìn)行識(shí)別的一類癥狀。o 是借助某種感覺來(lái)認(rèn)識(shí)事物的能力障礙，

10、是由于大腦皮質(zhì)功能障礙而使感覺信息向概念化水平的傳輸和整合過(guò)程受到破壞所致。常見的失認(rèn)癥的類型o 視覺失認(rèn)（visual agnosia）o 觸覺失認(rèn)（tactile agnosia）o 聽覺失認(rèn)（auditory agnosia）（七）單側(cè)忽略（unilateral neglect）o 又稱單側(cè)空間忽略（unilateral spatial neglect，usn）、單側(cè)不注意或單側(cè)空間失認(rèn)o 指對(duì)來(lái)自損傷半球?qū)?cè)的刺激無(wú)反應(yīng)，主要以視覺形式表現(xiàn)，也可以表現(xiàn)在近體空間的觸覺及空間表象上o 表現(xiàn)為以體軸為中心，離體軸越遠(yuǎn)越容易忽略o 損傷部位多見于右腦頂葉以及顳-頂-枕葉結(jié)合部位，也見于枕葉、

11、額葉以及丘腦、內(nèi)囊等處。左側(cè)大腦半球的病變也可出現(xiàn)忽略癥狀，但發(fā)生率低且很少遷延到慢性期單側(cè)忽略與偏盲的區(qū)別o 是性質(zhì)完全不同的障礙o 偏盲是由于視束和視覺中樞受損所致，患者通常了解障礙的存在并主動(dòng)轉(zhuǎn)頭代償；而單側(cè)忽略者不能意識(shí)到存在的障礙而無(wú)主動(dòng)代償動(dòng)作，即使反復(fù)提醒也不能完成（八)失用癥（apraxia）o 在非肌力下降、肌張力異常、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性障礙、感覺缺失、視空間障礙、語(yǔ)言理解障礙、注意力差或不合作等情況下，不能正確地運(yùn)用后天習(xí)得的運(yùn)動(dòng)技能進(jìn)行目的性運(yùn)動(dòng)的運(yùn)用障礙o 根據(jù)癥狀表現(xiàn)和發(fā)生機(jī)制的不同，臨床上將失用癥分為運(yùn)動(dòng)性失用、意念運(yùn)動(dòng)性失用、意念性失用、結(jié)構(gòu)性失用、穿衣失用、步行失用、發(fā)

12、音失用、口顏面失用等o 表現(xiàn)為雙側(cè)或一側(cè)的失用。多見于左側(cè)腦損傷的患者，且常合并失語(yǔ)(九)軀體構(gòu)圖障礙（body scheme disturbance）o 指缺乏對(duì)自身的視覺和心理印象，包括對(duì)自身的感覺，特別是與疾病有關(guān)的感覺，不能辨別軀體結(jié)構(gòu)和軀體各部位的關(guān)系。o 常見軀體構(gòu)圖障礙有左右分辨障礙、軀體失認(rèn)、手指失認(rèn)、疾病失認(rèn)等。其中手指失認(rèn)很少單獨(dú)出現(xiàn)格斯特曼綜合征（gerstmanns syndrome）o 指雙側(cè)手指失認(rèn)（finger agnosia）同時(shí)合并左右分辨障礙（bilateral spatial agnosia）、失寫（agraphia）、失算（acalculia）。o 與優(yōu)

13、勢(shì)半球角回?fù)p傷有關(guān)，故又稱角回綜合征(十)圖形-背景分辨困難（difficulty in figure-ground identification）o 指不能忽略無(wú)關(guān)的視覺刺激和選擇必要的對(duì)象，故不能從背景中區(qū)分出不同的形狀，不能從視覺上將圖形與背景分開。o 常見的有空間定位障礙、地形定向障礙、物體恒常性識(shí)別障礙、距離與深度知覺障礙等二、基礎(chǔ)理論n信息處理理論n神經(jīng)可塑性理論n情境聚焦理論n自發(fā)恢復(fù)理論n其他竇祖林,文偉光,歐海寧.腦外傷后認(rèn)知康復(fù)及其理論基礎(chǔ). 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2003,18:625-626（一）信息處理理論(luria theory)o 中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理信息的3個(gè)步驟:

14、n 神經(jīng)系統(tǒng)注冊(cè)刺激事件；n 中樞神經(jīng)系統(tǒng)解釋并組織原始的感覺傳入信息；n 系統(tǒng)把這個(gè)刺激和長(zhǎng)期記憶中的經(jīng)歷進(jìn)行比較，并將刺激與整體目標(biāo)聯(lián)系起來(lái) 。reitan-wolfson 神經(jīng)心理功能模式輸 出 概念形成推理邏輯分析語(yǔ)言技能語(yǔ)言技能視空間技能注意， 記憶輸 入信息處理理論的在腦損傷患者中的應(yīng)用o 信息處理能力低，大腦吸收信息的總量也明顯減少。o 構(gòu)建和組織信息方面有困難，即有效的處理信息的策略不能自動(dòng)地被采用。 o 通過(guò)認(rèn)知再訓(xùn)練和針對(duì)問(wèn)題根源的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接干預(yù)等特別治療來(lái)促進(jìn)康復(fù)o 重點(diǎn)在于把有效的精神活動(dòng)和行為模式有機(jī)結(jié)合起來(lái)，拓寬腦損傷患者處理不斷增加的信息能力，以及同化信息

15、能力。（二）神經(jīng)可塑性理論 o神經(jīng)可塑性(neuroplasticity)n指神經(jīng)元改變功能、化學(xué)成分（產(chǎn)生的神經(jīng)遞質(zhì)的總量和類型）及結(jié)構(gòu)的能力 o可塑性的證據(jù) 形態(tài)學(xué)方面(細(xì)胞學(xué))腦皮質(zhì)增厚，樹突分枝增加，大量的軸突和細(xì)胞體產(chǎn)生 分子生物學(xué)bdnf, nf, nt-3等神經(jīng)遞質(zhì)(激素): ace,ne, 5-ht,性激素 電生理變化環(huán)境對(duì)大腦發(fā)育和腦損傷恢復(fù)的影響（三）情境聚焦理論 o 主要目的是幫助個(gè)人達(dá)到真實(shí)生活的目標(biāo)，讓他們選擇參與因認(rèn)知受損受到阻礙的現(xiàn)實(shí)世界中的活動(dòng)o 情境化的方法可能集中于殘損，功能活動(dòng)，和/或參與性 （四）自然恢復(fù)理論(spontaneous recovery)

16、o自然恢復(fù)和個(gè)體差異高度相關(guān)。n優(yōu)勢(shì)大腦半球，損傷的位置;n神經(jīng)受損的程度;n發(fā)病時(shí)間，腦損傷時(shí)的年齡;n傷后立即改善的速率;n發(fā)病前的功能水平;n人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的變量、地理和社會(huì)環(huán)境等;o適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知干預(yù)仍是至關(guān)重要的 三、評(píng)估目的：找出患者存在的問(wèn)題，分析導(dǎo)致認(rèn)知問(wèn)題的原因，并作出判斷：o 患者尚存的和潛在的代償能力及障礙程度：包括使其功能行為達(dá)到最佳狀態(tài)所需要的幫助水平及類型。o 患者的康復(fù)潛能：包括維持治療或?qū)⒅委熜ЧD(zhuǎn)移到日常生活中應(yīng)用所需要的條件等。個(gè)人生活環(huán)境和功能評(píng)價(jià) 多元活動(dòng)分析病人主觀匯報(bào)臨床觀察客觀和標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)知與日常生活評(píng)估認(rèn)知障礙的評(píng)估方法確定認(rèn)知功能問(wèn)題有關(guān)日常生活方面 的功能障礙 個(gè)人居住環(huán)境工作學(xué)習(xí)休閑社交社區(qū)活動(dòng)認(rèn)知與知覺障礙的評(píng)定方法o 有關(guān)評(píng)定