寶音達(dá)來(lái)-臨床醫(yī)學(xué)

1、成人教育畢業(yè)論文題 目： 首發(fā)腦小血管閉塞性卒中 患者早期認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 學(xué)生姓名： 學(xué) 號(hào)： 專 業(yè)： 臨床醫(yī)學(xué) 學(xué)年班級(jí)： 2014級(jí) 指導(dǎo)教師： 二 一 六 年 五 月摘 要目的：通過(guò)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(Mini menetal state examination，MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal confgitive assessment，MoCA)對(duì)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)算兩個(gè)量表的最大約登指數(shù)確定腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能篩查的最佳截?cái)嘀?。比較MMSE和MoCA對(duì)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)的敏感度和特異度。方法：

2、集2013年11月至2014年11月在內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診和住院就診經(jīng)過(guò)M確診的首次發(fā)病的腦小血管閉塞性卒中患者和正常人，從中選取符合病例組納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者及對(duì)照組入組標(biāo)準(zhǔn)的健康體檢者各100例。對(duì)兩組人進(jìn)行臨床一般資料收集、神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，比較MMSE和MoCA量表對(duì)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)的敏感度和特異度。結(jié)論：1首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期就存在廣泛的認(rèn)知功能障礙，主要表現(xiàn)在注意力、視空間與執(zhí)行能力、延遲回憶三個(gè)方面。2對(duì)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能評(píng)估MoCA量表較MMSE量表敏感度和特異度均顯有著優(yōu)勢(shì)。3首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早

3、期認(rèn)知功能障礙與受教育程度密切相關(guān)。關(guān)鍵詞：腦小血管閉塞性卒中，認(rèn)知功能，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表目 錄引 言1第一章 對(duì)象和方法21.1 研究對(duì)象21.2 研究方法21.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法4第二章 結(jié)果42.1 首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者與正常人基本資料的比較42.2 兩組MMSE量表和MOCA量表平均分比較42.3 病例組與對(duì)照組MMSE量表及MOCA量表各項(xiàng)評(píng)分比較42.4 MMSE、MOCA在首發(fā)SAO卒中患者早期認(rèn)知功能障礙篩查中的最佳截?cái)嘀?2.5 兩組不同教育程度者M(jìn)MSE和MOCA得分比較5第三章 討論63.1 MMSE與MOCA在首發(fā)SAO卒中患者早期認(rèn)知功能障

4、礙篩查中的作用63.2 MMSE、MOCA在首發(fā)SAO卒中患者早期認(rèn)知功能障礙篩查最佳截?cái)嘀?3.3 兩組不同教育程度MMSE和MOCA平均得分比較7結(jié) 論8參考文獻(xiàn)9謝 辭10引 言腦血管病(Cerebro vascular disease，CVD)是由各類血管源性的腦病變導(dǎo)致腦血管血液循環(huán)障礙而引發(fā)的腦功能損害疾病。CVD分為：短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、椎基底動(dòng)脈供血不足、高血壓性腦病、腦血管性癡呆、腦動(dòng)脈炎、顱燈血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成、其他動(dòng)脈性疾病等。雖然近年來(lái)腦血管病的預(yù)防和治療方面有了一定的進(jìn)展但是這些成就主要集中在顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中(Large art

5、ery atherosclerosisLAA)研究領(lǐng)域。而國(guó)際及國(guó)內(nèi)針對(duì)腦小血管性卒中治療和預(yù)防的臨床研究資料較少，基礎(chǔ)研究成為近年熱點(diǎn)。2008年的世界中風(fēng)日上提出的主題是“小卒中，大問(wèn)題”，小卒中往往會(huì)引起大問(wèn)題，許多研究發(fā)現(xiàn)，所有缺血性腦卒中病因中腦小血管病(Cerebral Small vessel disease，CSVDl在西方國(guó)家占2025在全球約占五分之一¨J而在中國(guó)則高達(dá)46。MMSE雖然操作比較簡(jiǎn)便，但是對(duì)執(zhí)行能力障礙敏感性低，對(duì)輕度VCI的認(rèn)知功能篩查敏感性低。MOCA對(duì)早期的輕度VCI有更好的特異性和敏感性，更適合用于首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能的評(píng)

6、價(jià)，所以本研究選用以上兩個(gè)量表來(lái)評(píng)價(jià)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能障礙j從而對(duì)疾病進(jìn)行早期干預(yù)，改善患者認(rèn)知功能，做好腦小血管閉塞性卒中患者認(rèn)知功能障礙的二級(jí)預(yù)防，防止梗死再發(fā)，減緩認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量，有利于減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。第一章 對(duì)象和方法1.1 研究對(duì)象(1)試驗(yàn)患者所有患者均為2013年11月至2014年11月在內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診和住脘部就診的首次發(fā)病的腦小血管閉塞性卒中患者100例。根據(jù)符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)及美國(guó)1993年TOAST(The Trial of Org 10172 in_Acut

7、e Stroke Treatment)分型標(biāo)準(zhǔn)確診，所有入組病人均給予磁共振成像檢查，用MOCA及MMSE進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，均簽訂知情同意書(shū)，確保進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估前未采取改善認(rèn)知功能的治療措施。(2) 正常人的篩選標(biāo)準(zhǔn)1)以往均沒(méi)有精神病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，肝臟腎功能都正常，病史和神經(jīng)系統(tǒng)查體臨床排除腦血管病、無(wú)高血壓、無(wú)冠心病、無(wú)糖尿病。頭MRI正常并除外病例組排除標(biāo)準(zhǔn)中的各弛情況；2) 病例組和對(duì)照組患者中年齡、性別、文化程度之間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<005)；1.2 研究方法(1) 入選對(duì)象的篩查1) 詳細(xì)詢問(wèn)入選對(duì)象的病史，進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)和一般體格檢查，記錄NIHSS量表

8、評(píng)分結(jié)果。2) 結(jié)合頭部MRI結(jié)果，排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如遺傳變性病、腦腫瘤、腦炎等)。3) 對(duì)病例組進(jìn)行日常生活能力量表(ADL)、老年人認(rèn)知功能減退知情者問(wèn)卷(IQCODE)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和Hanchinski缺血指數(shù)量表等量表檢查。4) 根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選入組。5) 所有研究對(duì)象進(jìn)行(病例組患者發(fā)病一周內(nèi)完成)MOCA和MMSE兩個(gè)量表的評(píng)估，兩個(gè)量表的測(cè)試在同一天進(jìn)行，并且間隔3小時(shí)以上。6) 記錄有關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果。7) 病例組和對(duì)照組年齡、性別、教育程度等一般資料進(jìn)行比較。(2)神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估認(rèn)知功能評(píng)價(jià)量表1) 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量

9、表(MMSE)：是美國(guó)Folstein等711975年制定的國(guó)際上公認(rèn)的臨床普遍使用的認(rèn)知功能障礙篩查量表。共30個(gè)小項(xiàng)，包括定向力、記憶、計(jì)算能力、語(yǔ)言、視空間能力、運(yùn)用及注意力等方面的測(cè)試，總30分。中文版的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)根據(jù)受教育程度劃分為文盲組17分，小學(xué)組20分，初中及以上組26分。2) 蒙特利爾認(rèn)知功能量表(MOCA)：蒙特利爾認(rèn)知功能量表(MOCA)是2006年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所-力口拿大卒中網(wǎng)血管性認(rèn)知障礙會(huì)議推薦的簡(jiǎn)便且敏感的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)量表j供臨床醫(yī)師快速篩選血管性認(rèn)知障礙病人。蒙特利爾認(rèn)知功能量表(MOCA)是依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和參考認(rèn)知功能條目設(shè)置與評(píng)

10、分為標(biāo)準(zhǔn)訂制的，最終版本在2004年確定。除了復(fù)述的句子不相同外，蒙特利爾認(rèn)知功能量表(MOCA)量表跨文化的差異相對(duì)比較少。包括8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域：命名、記憶、視空間與執(zhí)行能力二注意力、語(yǔ)言、抽象思維、延遲回憶、定向力。共30分，接受教育程度12_年的在評(píng)分結(jié)果上加1分，校正受教育程度的偏差。測(cè)試大約10分鐘。非認(rèn)知領(lǐng)域評(píng)價(jià)量表1)神經(jīng)功能缺損量表：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)，該量表判斷缺血性卒中患者的臨床神經(jīng)功能的缺損程度。入選條件為：05分。2)焦慮、抑郁量表：排除焦慮和抑郁患者的排除標(biāo)準(zhǔn)為漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Sc

11、aleHAMA)>7分和漢密爾頓抑郁量表(Hamihon Depression Rating Scale For Depression HAMD)>1 7分。3)老年人認(rèn)知功能減退知情者問(wèn)卷(IQCODE)：詢問(wèn)患者發(fā)病前認(rèn)知功情況，排除認(rèn)知功能障礙的患者。4)日常生活能力量表(ADL)：用于評(píng)估患者的日常行為能力。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSSl70統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析并處理，計(jì)量資料用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x士s)表示，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)：采用方差分析t檢驗(yàn)，根據(jù)受試者功能特征曲線分別計(jì)算MOCA量表和MMSE量表的敏感度、特異度，并依據(jù)最一大約登指數(shù)得出兩種量表在首發(fā)腦小血

12、管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能障礙篩查中的最佳截?cái)嘀?。第二?結(jié)果2.1 首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者與正常人基本資料的比較首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者共100例，其中女性29例，男性71例，平均年齡為(5841+791)歲，文化程度初中以下38例、初中及以上62例，平均體重(6665+121 1)kg，平均身高(1676-4-714)cm。正常人組共100例，其中女性3l例，男性69例，平均年齡為(565土809)。歲，文化程度初中以下32例、，初中及以上68例，平均體重(6745：k1315)kg，平均身高(16766+924)cm。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩組在年齡、性別、受教育程度、身高和體重等方面均

13、沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2.2 兩組MMSE量表和MOCA量表平均分比較首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者組MMSE、MOCA兩個(gè)量表平均分均低于正常人組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<001)。2.3 病例組與對(duì)照組MMSE量表及MOCA量表各項(xiàng)評(píng)分比較兩組之間比較蒙特利爾認(rèn)知功能量表(MOCA)視空間與執(zhí)行功能、注意力、延遲回憶評(píng)分間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<001)；命名、語(yǔ)言、抽象、定向力評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>005)。一兩組比較MMSE量表回憶評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<O01)，定向力、記憶力、計(jì)算力、語(yǔ)言評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>O05)。2.4 MMSE、MOCA在首發(fā)

14、SAO卒中患者早期認(rèn)知功能障礙篩查中的最佳截?cái)嘀蹈鶕?jù)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者組和正常對(duì)照組MOCA量表和MMSE量表評(píng)分繪制ROC曲線。MOCA量表識(shí)別首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能障礙的ROC曲線下面積為0914(95置信區(qū)間為08680961)，面積標(biāo)準(zhǔn)誤為0024，用來(lái)評(píng)價(jià)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能障礙具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p-o00)。MOCA量表在首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者認(rèn)知功能障礙早期評(píng)價(jià)截?cái)嘀禐?526分時(shí)具有最大約登指數(shù)，即2526分為MOCA量表對(duì)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者認(rèn)知功能障礙早期評(píng)價(jià)的最佳截?cái)嘀?，其?duì)應(yīng)的靈敏度為93311特異度為87。MMSE量表

15、對(duì)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者認(rèn)知功能障礙早期評(píng)價(jià)的ROC曲線下面積為O618(95置信區(qū)間為05390697)，面積標(biāo)準(zhǔn)誤為040,用來(lái)評(píng)價(jià)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能障礙具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0004)。MMSE量表在首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)最佳截?cái)帱c(diǎn)為2627分，對(duì)應(yīng)的敏感度為73、特異度為50。2.5 兩組不同教育程度者M(jìn)MSE和MOCA得分比較首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者組初中及以上文化程度與初中以下文化程度者M(jìn)OCA、MMSE兩個(gè)量表平均得分均有顯著差異(p<005了；正常人組初中及以上文化程度與初中以下文化程度者M(jìn)OCA量表平均得分有顯著差異(p<

16、; 005)，MMSE量表平均得分無(wú)顯著差異(p>005)。第三章 討論3.1 MMSE與MOCA在首發(fā)SAO卒中患者早期認(rèn)知功能障礙篩查中的作用本研究用MMSE與MOCA兩個(gè)量表對(duì)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者組和正常對(duì)照組進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組正常人比較，首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者組認(rèn)知功能評(píng)分總分MMSE、MOCA量表均低于對(duì)照組正常人，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<001)。表明腦小血管閉塞性卒中患者早期就存在認(rèn)知功能障礙。本研究通過(guò)兩個(gè)量表對(duì)兩組認(rèn)知功能評(píng)估各條目得分比較發(fā)現(xiàn)，MMSE量表除了回憶一項(xiàng)評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<001)外定向力、記憶力、計(jì)算能力、語(yǔ)言評(píng)分在病例

17、組與對(duì)照組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(口>005)。MOCA量表注意力、視空間與執(zhí)行能力、延遲回憶評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<O01)，而命名、語(yǔ)言、抽象、定向力評(píng)分間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>005)。結(jié)果表明首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能損害，主要表現(xiàn)在注意力、視空間與執(zhí)行能力、延遲回憶三個(gè)方面。3.2 MMSE、MOCA在首發(fā)SAO卒中患者早期認(rèn)知功能障礙篩查最佳截?cái)嘀当狙芯坑肕OCA和MMSE兩個(gè)量表對(duì)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)20150924知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示MOCA量表截?cái)嘀禐?526分時(shí)，具有最大約登指數(shù)，ROC曲線下面積>09(AUC=0914)，對(duì)應(yīng)的

18、敏感度為93、特異度為87。 MMSE量表截?cái)嘀禐?627分時(shí)，具有最大約登指數(shù)，RoC曲線下面積在05O7之間(AUC=061 8)，對(duì)應(yīng)的敏感度為73、特異度為50。進(jìn)一步證明了MOCA量表在首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能障礙篩查的價(jià)值。根據(jù)ROC曲線下面積可看出MOCA量表對(duì)評(píng)價(jià)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能障礙篩查具有較高的診斷準(zhǔn)確性，而且MOCA量表敏感度和靈敏度都比MMSE量表好。結(jié)合前人的研究和本研究可以看出對(duì)評(píng)價(jià)輕度認(rèn)知功能障礙時(shí)MOCA量表的特異度和敏感度均優(yōu)于MMSE量表。而且在不同的地區(qū)和不同人群中MOCA、 MMSE量表測(cè)試結(jié)果存在差異，這可能是與研究對(duì)

19、象的受教育程度、文化背景、年齡構(gòu)成和相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面存在差異有關(guān)。因此應(yīng)該根據(jù)不同地區(qū)的實(shí)際情況和評(píng)價(jià)目的制定適合自己地區(qū)的截?cái)嘀?，這能更好的發(fā)揮MOCA、 MMSE量表篩查不同疾病認(rèn)知功能障礙的評(píng)價(jià)價(jià)值。進(jìn)而對(duì)認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查，有利于疾病的早期診斷，早期干預(yù)，積極治療，有望延緩病情的進(jìn)一步發(fā)展。3.3 兩組不同教育程度MMSE和MOCA平均得分比較本研究發(fā)現(xiàn)病例組初中以下和初中及以上MMSE和MOCA兩個(gè)量表都有顯著差異(p<005)，正常對(duì)照組MOCA量表評(píng)分在初中以下和初中及以上組有顯著差異(p<005)而MMSE量表評(píng)分在初中以下和初中及以上組無(wú)顯著差

20、異(p >005)。國(guó)內(nèi)外大量研究表明老年性癡呆的發(fā)生與年齡、受教育年限以及多種心腦血管疾病密切相關(guān)。翟雅莉等對(duì)326名離退休干部進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)：受教育年限小于6年者輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)發(fā)生率為72，高于712年及12年以上者，缺乏體育鍛煉者輕度認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率8095，高于經(jīng)常參加體育鍛煉者6058。Mortamais M 500名65歲以上的健康老人進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，受教育年限8年者比受教育年限>8年更容易發(fā)生腦白質(zhì)病變和血管性輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)生。教育程度、職業(yè)和娛樂(lè)活動(dòng)是降低癡呆的重要因素。高層次的教育能延緩血管性認(rèn)知功能障礙的發(fā)展。這可能隨人的年齡增長(zhǎng)神經(jīng)細(xì)胞退行

21、性改變而改變腦生理功能有關(guān)，教育程度還可以影響神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，從而提供了認(rèn)知功能受損的緩沖和貯備有關(guān)。而且還可能是MOCA量表對(duì)于教育程度不同引起的認(rèn)知功能障礙更為敏感，檢出率為更高有關(guān)。結(jié) 論1首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期就存在廣泛的認(rèn)知功能障礙，主要表現(xiàn)在注意力、視空間與執(zhí)行能力、延遲回憶三個(gè)方面。2對(duì)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能評(píng)估MOCA量表較MMSE量表敏感度和特異度均有顯著優(yōu)勢(shì)。3首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能障礙與受教育程度有密切相關(guān)。參考文獻(xiàn)1、韓閱，賈建平，周愛(ài)紅初次發(fā)病的腔隙性腦梗死患者的認(rèn)知變化特點(diǎn)J首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，931卷第2期1541562、

22、Ganguli MEpidemiology of dementiaIn：AbouSaleh MT，Katona C，Kumar A， edsPrinciPles and Practie of Geriatric Psychiatry3rdedHoboken，N J：Wiley20 11 chap 3 83、Hachlnski VCBowler JVVascular dementiaJNeurology,1993：43(10)：21 59·21604、Wang Y,Huang YQ，Liu ZR，et a1A fiye-year community山asedlongitudinal s

23、urvival study of dementia in Beijing，China：a 1 01 6 Dementie Research Group population-based studyInt Psychogeriatr,201022(5)：7617685、Zhao QH，Zhou B，Ding D，et a1Prevalence，Mortality,and predietive Factors on survival ofdementiain Shanghai，ChinaAlzDisAssocDis，2010，24(2)：1 51-1586、Zhang A JYu X JWang MThe clinical manifestations