血栓與止血檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用(1)

1、3 心心梗；梗； 腦腦梗；梗； 重重癥肝炎；癥肝炎； 血友病血友?。?血管性血友病血管性血友?。╒WDVWD）；）； 深靜脈深靜脈血栓（血栓（DVTDVT）和肺栓塞（）和肺栓塞（PEPE）；）； 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（DICDIC）；）； 抗抗磷脂血栓綜合征；磷脂血栓綜合征； 易易栓癥診斷和分型栓癥診斷和分型； 腫瘤腫瘤 BV InjuryPlt-FusionStable Hemostatic PlugThromibn,FibrinReducedBlood flowTissue FactorPrimary hemostatic plugNeural內(nèi)在凝血系統(tǒng)外在凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)

2、TM+凝血酶蛋白 C蛋白 SXIIXIIa纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白復(fù)合體XIIIXIIIaCa+PL Ca+HMWK PKXIXIaIXIXaPL Ca-組織凝血活酶+VII內(nèi)源性FIXaF VIII外源性F VII組織因子凝血酶纖溶酶原纖溶酶原激活物(PA)纖溶酶原激活抑制物(PAI)纖溶酶a2-抗纖溶酶XXa組織因子抑制作用(TPFI)(-)凝血酶原V(-)(-) 膠原 組織因子血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集 Thrombin is a critical mediator in coagulation Elicits mult

3、iple responses in platelets一、血栓與止血檢測(cè)一、血栓與止血檢測(cè)（一）血管壁檢測(cè)（一）血管壁檢測(cè)圖圖1 血管壁促凝和抗凝功能示意圖血管壁促凝和抗凝功能示意圖抑制過程抑制過程激活過程激活過程試驗(yàn)名稱試驗(yàn)名稱病理生理病理生理檢測(cè)方法檢測(cè)方法參考范圍參考范圍臨床意義臨床意義BTvWF:AgvWF:ATM:AET-1延長(zhǎng)示血管壁異常延長(zhǎng)示血管壁異常,PLT量量/質(zhì)異常質(zhì)異常釋放增多示血管壁釋放增多示血管壁/血小板損傷血小板損傷同上同上內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷,抗凝抗凝作用作用內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷,縮血縮血管作用管作用人工法人工法ELISA免疫比濁法免疫比濁法發(fā)色底物法發(fā)色

4、底物法ELISA2.59.5min107.529.6%70%150%100%13%5ng/L 血管壁、血管壁、血小板異常血小板異常血栓病血栓病vWD 同上同上血栓病血栓病血栓病血栓病表表1 1 血管壁檢測(cè)血管壁檢測(cè)注：注：BTBT，出血時(shí)間；，出血時(shí)間；vWF:AgvWF:Ag，血管性血友病因子抗原；，血管性血友病因子抗原； vWF:AvWF:A，血管性血友病因子活性；，血管性血友病因子活性； TM TM：A A，凝血酶調(diào)節(jié)蛋白活性；，凝血酶調(diào)節(jié)蛋白活性；ET-1ET-1，內(nèi)皮素，內(nèi)皮素-1-1。試驗(yàn)名稱試驗(yàn)名稱病理生理病理生理檢測(cè)方法檢測(cè)方法參考范圍參考范圍臨床意義臨床意義PLTPAIgPA

5、gTPLT量的異常量的異常血小板血小板破壞增多破壞增多血小板聚集血小板聚集功能的改變功能的改變血液分析儀法血液分析儀法顯微鏡計(jì)數(shù)法顯微鏡計(jì)數(shù)法ELISA比濁法比濁法（100300）109/L（078.8）ng/107血小板血小板ADP11.2mol/L:70%17%;腎上腺素腎上腺素5.4mol/L:65%20%;花生四烯酸花生四烯酸20g/L:69%13%;瑞斯托霉素瑞斯托霉素1.5g/L: 67%9%AA,ITP,脾亢脾亢原發(fā)性原發(fā)性/繼發(fā)性繼發(fā)性免疫相關(guān)性血小板減免疫相關(guān)性血小板減少少血小板無(wú)力癥血小板無(wú)力癥, 抗血小抗血小板藥板藥血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài),血栓病血栓病表表2 2 血小板檢測(cè)

6、血小板檢測(cè)注：注：PLTPLT，血小板計(jì)數(shù)；，血小板計(jì)數(shù)；PAIgPAIg，血小板相關(guān)抗體；，血小板相關(guān)抗體；PAgTPAgT，血小板聚集試驗(yàn)，血小板聚集試驗(yàn)試驗(yàn)名稱試驗(yàn)名稱病理生理病理生理檢測(cè)方法檢測(cè)方法參考范圍參考范圍臨床意義臨床意義P-選擇素選擇素PPACRTTXB2血小板活化血小板活化PLT凝血異常凝血異常PLT量量/質(zhì)異常質(zhì)異常血小板活化血小板活化放射免疫法放射免疫法流式細(xì)胞術(shù)流式細(xì)胞術(shù)定量法定量法ELISA(1.61%0.72) 1010分子數(shù)分子數(shù)/ml正常人血小板表面上的磷正常人血小板表面上的磷酸酰絲氨酸陽(yáng)性率為酸酰絲氨酸陽(yáng)性率為30%血塊收縮率為血塊收縮率為48%64%76.

7、348.1ng/L血栓病血栓病血小板無(wú)力癥血小板無(wú)力癥, 抗血小板抗血小板藥藥;血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài),血栓病血栓病ITP,低纖維蛋白原血癥低纖維蛋白原血癥因子因子缺乏癥缺乏癥環(huán)氧酶或血栓烷合成酶環(huán)氧酶或血栓烷合成酶缺乏或受抑制；缺乏或受抑制；血栓病血栓病表表2 2 血小板檢測(cè)血小板檢測(cè)注：注：PPAPPA，血小板促凝活性；，血小板促凝活性；CRTCRT，血塊收縮試驗(yàn)；，血塊收縮試驗(yàn)；TXBTXB2 2，血栓烷，血栓烷B B2 2XXaXIIXIIaXIXIaIXIXaVIIIPROTHROMBINTHROMBINFIBRINOGENFIBRINXIIIaVIITISSUE FACTORXVII

8、aXIIIVCa2+ PLCa2+Ca2+ PLCa2+FINAL COMMON PATHWAYSTABLE FIBRIN CLOT（三）凝血系統(tǒng)檢測(cè)（三）凝血系統(tǒng)檢測(cè)圖圖3 3 凝血機(jī)制示意圖凝血機(jī)制示意圖試驗(yàn)名稱試驗(yàn)名稱病理生理病理生理檢測(cè)方法檢測(cè)方法參考范圍參考范圍臨床意義臨床意義CTAPTTPTFg內(nèi)源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)活性活性內(nèi)源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)活性活性外源凝血系統(tǒng)外源凝血系統(tǒng)活性活性反映纖溶活性反映纖溶活性玻璃試管法玻璃試管法塑料試管法塑料試管法凝固法凝固法凝固法凝固法凝血酶法凝血酶法512min1020min比正常對(duì)照值延長(zhǎng)比正常對(duì)照值延長(zhǎng)10s比正常對(duì)照值延長(zhǎng)比正常對(duì)照值

9、延長(zhǎng)3s24g/L凝血因子缺乏凝血因子缺乏同上同上, ,監(jiān)測(cè)肝素監(jiān)測(cè)肝素同上，監(jiān)測(cè)口服抗凝劑同上，監(jiān)測(cè)口服抗凝劑纖溶亢進(jìn)纖溶亢進(jìn)血栓病血栓病表表3 3 凝血系統(tǒng)檢測(cè)凝血系統(tǒng)檢測(cè)注：注：CTCT，全血凝固時(shí)間；，全血凝固時(shí)間；APTTAPTT，活化部分凝血活酶時(shí)間；，活化部分凝血活酶時(shí)間；PTPT，血漿凝血酶原時(shí)間；，血漿凝血酶原時(shí)間；FgFg，血漿纖維蛋白原，血漿纖維蛋白原試驗(yàn)名稱試驗(yàn)名稱病理生理病理生理檢測(cè)方法檢測(cè)方法參考范圍參考范圍臨床意義臨床意義F:CF:CFPAF1+2TFsFMC內(nèi)源凝血活性內(nèi)源凝血活性內(nèi)源凝血活性內(nèi)源凝血活性反映凝血酶生成反映凝血酶生成反映凝血酶原酶反映凝血酶原酶活

10、性活性組織、內(nèi)皮細(xì)胞組織、內(nèi)皮細(xì)胞損傷損傷,外源凝血外源凝血激活激活反映凝血酶活性反映凝血酶活性一期法一期法一期法一期法ELISAELISAELISAELISA103.025.7%91.830.4%1.830.61g/Lg/L0.41.1nmol/L5sIgG26%26%IgM21%21%IgA25%25%3344s3038s1.01.2纖溶亢進(jìn)纖溶亢進(jìn), ,存在抗凝存在抗凝物質(zhì)物質(zhì), ,監(jiān)測(cè)溶栓治療監(jiān)測(cè)溶栓治療類肝素物質(zhì)類肝素物質(zhì)動(dòng)動(dòng)/ /靜脈血栓靜脈血栓, ,自發(fā)性流產(chǎn)自發(fā)性流產(chǎn), ,血小板減少等血小板減少等同上同上表表4 4 抗凝血系統(tǒng)檢測(cè)抗凝血系統(tǒng)檢測(cè)注：注：TTTT，凝血酶時(shí)間；，凝

11、血酶時(shí)間；ACLAACLA，抗心磷脂抗體；，抗心磷脂抗體；LEALEA，狼瘡抗凝物質(zhì)，狼瘡抗凝物質(zhì)試驗(yàn)名稱試驗(yàn)名稱病理生理病理生理檢測(cè)方法檢測(cè)方法參考范圍參考范圍臨床意義臨床意義AT:AgAT:APC:ATPS/FPSTFPI:ATAT滅活凝血酶滅活凝血酶同上同上生成生成APC滅滅活活Faa、FaFaPC輔因子輔因子抑制外源凝血抑制外源凝血途徑途徑凝血酶大量生凝血酶大量生成成ELISA發(fā)色底物法發(fā)色底物法發(fā)色底物法發(fā)色底物法免疫比濁法免疫比濁法發(fā)色底物法發(fā)色底物法ELISA0.290.03g/L108.55.3%64%147%TPS（96.69.8)%FPS(100.911.6)%1.160.

12、19U/ml 1.450.4g/Lg/L血栓病血栓病,DIC,DIC,肝腎疾病肝腎疾病同上同上先天性先天性/ /獲得性獲得性PCPC缺陷癥缺陷癥血栓病血栓病先天性先天性/ /獲得性獲得性PSPS缺陷癥缺陷癥血栓病血栓病多為獲得性缺乏多為獲得性缺乏血栓病血栓病表表4 4 抗凝血系統(tǒng)檢測(cè)抗凝血系統(tǒng)檢測(cè)注：注：AT:AgAT:Ag，抗凝血酶抗原；，抗凝血酶抗原；AT:AAT:A，抗凝血酶活性；，抗凝血酶活性；PC:APC:A，蛋白，蛋白C C活性；活性；TPS/FPSTPS/FPS，總蛋白，總蛋白S/S/游離蛋白游離蛋白S S；TFPI:ATFPI:A，組織因子途徑抑制物活性；，組織因子途徑抑制物活

13、性；TATTAT，凝血酶，凝血酶- -抗凝血酶復(fù)合物抗凝血酶復(fù)合物（五）纖溶血系統(tǒng)檢測(cè)（五）纖溶血系統(tǒng)檢測(cè)圖圖5 纖溶系統(tǒng)示意圖纖溶系統(tǒng)示意圖scu-PA: 單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑; tcu-PA: 雙鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑雙鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑; PAI-1:纖溶酶原激活抑制劑纖溶酶原激活抑制劑-1; PAI-2:纖溶酶原激活抑制劑纖溶酶原激活抑制劑-2; PK: 激肽釋放酶原激肽釋放酶原; K: 激肽釋放酶激肽釋放酶; HMWK: 高分子量激肽原高分子量激肽原sct-PAscu-PAPKFa, HMWKKPAI-1PAI-2tcu-PAtct-PA纖溶酶

14、原纖溶酶原2-抗纖溶酶抗纖溶酶, 2-巨球蛋白巨球蛋白鏈激酶鏈激酶, 尿激酶尿激酶纖維蛋白原纖維蛋白原降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物X、Y、D、E、B1-42,A,B,C,H凝血酶凝血酶纖維蛋白肽纖維蛋白肽A /纖維蛋白肽纖維蛋白肽 B因子因子a可溶性纖維蛋白單體可溶性纖維蛋白單體纖維蛋白纖維蛋白X、Y、D、E、B15-42,A,B,C,H纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶X、Y、D、E、D-D,DDE,DXD,DY,YY活化補(bǔ)體活化補(bǔ)體-1抑制物抑制物纖溶降解產(chǎn)物纖溶降解產(chǎn)物22纖維蛋白原纖溶酶交聯(lián)纖維蛋白 Y Y碎片碎片D D碎片碎片X X碎片碎片 D D二聚體二聚體纖溶酶纖維蛋白E E碎片碎片D D碎片碎片DD

15、DD/ /E E碎片碎片DYDY/ /YDYD碎片碎片YYYY/ /DXDDXD碎片碎片DDDD碎片碎片試驗(yàn)名稱試驗(yàn)名稱病理生理病理生理檢測(cè)方法檢測(cè)方法參考范圍參考范圍臨床意義臨床意義ELTt-PA:APLG:APAI-1:A2-AP:AFDPD-DPAPTAFI纖溶總活性纖溶總活性增多纖溶活化增多纖溶活化t-PA/u-PA激活底物激活底物抑制抑制t-PA/u-PA活性活性纖溶抑制劑纖溶抑制劑纖溶激活纖溶激活纖溶激活纖溶激活隨隨PL增加而增加而增多增多PL抑制物抑制物生化法生化法發(fā)色底物法發(fā)色底物法發(fā)色底物法發(fā)色底物法發(fā)色底物法發(fā)色底物法發(fā)色底物法發(fā)色底物法免疫比濁法免疫比濁法免疫比濁法免疫比

16、濁法ELISAELISA120min0.30.6 IU/ml75%160%0.11AU/ml88%120%血血FDP55mg/L0.5g/L0150g/L1434g/L500 g/L)臨床懷疑臨床懷疑PE評(píng)估主要的臨床可能性評(píng)估主要的臨床可能性(PCP)（低、中、高）（低、中、高）測(cè)定測(cè)定D-二聚體二聚體低于臨界低于臨界無(wú)無(wú)PE高于臨界高于臨界靜脈加壓超聲靜脈加壓超聲陰性陰性陽(yáng)性陽(yáng)性PE正常正常/近正常近正常高高肺血管造影肺血管造影陰性陰性陽(yáng)性陽(yáng)性低低PE(500 g/L)(500 g/L)低低/中中PCP無(wú)無(wú)DVT中中/高高血小板和纖維蛋白原包裹腫瘤細(xì)胞注：VEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子） DI

17、C被描述為低水平代償和爆發(fā)兩大類，但對(duì)于出現(xiàn)懷被描述為低水平代償和爆發(fā)兩大類，但對(duì)于出現(xiàn)懷疑疑DIC的病人，這種區(qū)分并不明顯。病人往往處于兩個(gè)的病人，這種區(qū)分并不明顯。病人往往處于兩個(gè)極端之間的進(jìn)展期。極端之間的進(jìn)展期。 早期診斷和適當(dāng)處理對(duì)于早期診斷和適當(dāng)處理對(duì)于DIC的預(yù)后有著重要意義。的預(yù)后有著重要意義。n糖尿病與血栓形成糖尿病與血栓形成n腎病與血栓形成腎病與血栓形成n妊娠與血栓形成妊娠與血栓形成n燒傷與血栓形成燒傷與血栓形成n藥物藥物檢測(cè)方法檢測(cè)方法適宜范圍適宜范圍備注備注 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 GPb/ab/a抑制劑抑制劑 普通肝素（普通肝素（uFH)uFH) 口服抗凝

18、劑口服抗凝劑溶栓藥物溶栓藥物（SKSK、uKuK、t-PA)t-PA)PAgT(AA誘導(dǎo)）誘導(dǎo)）PAgT(ADP誘導(dǎo)）誘導(dǎo)）PAgT(ADP誘導(dǎo)）誘導(dǎo)）APTTuFH濃度測(cè)定濃度測(cè)定PT（INR）FgTTFDP降至用藥前降至用藥前PAgT的的50%比正常對(duì)照延長(zhǎng)比正常對(duì)照延長(zhǎng)1.52.0倍倍0.20.4IU/ml2.02.5,不大于不大于3.01.201.50g/L比正常對(duì)照延長(zhǎng)比正常對(duì)照延長(zhǎng)2.02.5倍倍300mg/L400mg/L不同藥物選用不不同藥物選用不同誘導(dǎo)劑同誘導(dǎo)劑APTT和和PT均要均要設(shè)正常對(duì)照值設(shè)正常對(duì)照值Fg、TT和和FDP聯(lián)合檢測(cè)聯(lián)合檢測(cè)表表6 6 抗栓溶栓治療的檢測(cè)監(jiān)

19、測(cè)抗栓溶栓治療的檢測(cè)監(jiān)測(cè)靜脈血靜脈血采集（壓脈帶時(shí)間）采集（壓脈帶時(shí)間）靜脈淤滯靜脈淤滯組織因子組織因子血漿的質(zhì)量血漿的質(zhì)量脂血、溶血、脂血、溶血、凝凝塊、黃疸塊、黃疸采樣的時(shí)間限制采樣的時(shí)間限制血樣采集與送檢時(shí)間血樣采集與送檢時(shí)間采樣管采樣管 枸櫞酸濃度枸櫞酸濃度玻璃玻璃/塑料塑料真空真空采血管采血管混勻方式混勻方式輕輕顛倒混勻，切勿振搖。輕輕顛倒混勻，切勿振搖。標(biāo)本處理和保存標(biāo)本處理和保存離心：離心：3000r/10min血漿應(yīng)室溫血漿應(yīng)室溫/超低溫，不宜超低溫，不宜4冰箱保存。冰箱保存。 采血技能及標(biāo)本采集順序應(yīng)按采血技能及標(biāo)本采集順序應(yīng)按SOPSOP文件要求文件要求 采血時(shí)間應(yīng)注明采血

20、時(shí)間應(yīng)注明 采血應(yīng)盡可能在止血帶使用采血應(yīng)盡可能在止血帶使用1 1分鐘內(nèi)采血分鐘內(nèi)采血 不在輸液同側(cè)手臂采血、不在留滯針采血不在輸液同側(cè)手臂采血、不在留滯針采血 避免標(biāo)本溶血避免標(biāo)本溶血止凝血標(biāo)本采集的影響因素及其控制止凝血標(biāo)本采集的影響因素及其控制normal blood volumenormallow Hctnormal RBC volumehigh Hct(volume-overloaded)(volume-short)1. 使用直空采血系統(tǒng)，使采血量得以控制2. 注意進(jìn)行質(zhì)量控制，保證直空量能滿足需要 保證正確的抗凝比例 嬰兒等不易得到足夠量標(biāo)本時(shí)，可用特殊的 試管以保證抗凝劑的比例正確 標(biāo)本采集的影響因素及其控制拒拒收收的理由的理由樣本數(shù)%血量不足430.71血量過多10.02標(biāo)本溶血20.03樣本陳舊10.02抗凝不符40.07樣本采集方式錯(cuò)誤10.02標(biāo)本有凝塊380.63總計(jì)901.5*注：我院2013.5.15.31 止凝血標(biāo)本總數(shù)6055份注：注：LA狼瘡抗凝物質(zhì)狼瘡抗凝物質(zhì)n Clauss法能夠用參比血漿或其衍生定標(biāo)血漿來保證不同體法能夠用參比血漿或其衍生定標(biāo)血漿來保證不同體系測(cè)定的準(zhǔn)確性，而有些系測(cè)定的準(zhǔn)確性，而有些PT-FIB是根本不能定標(biāo)的是根本不能定標(biāo)的。n FIB正常水平時(shí)，正常水平時(shí)，PT-FIB測(cè)定結(jié)果略高于測(cè)定結(jié)果略高于Cl