中學(xué)生心理健康檔案10頁word

1、中學(xué)生心理健康檔案1.基本情況姓名班級(jí)性別出生年月日民族漢族籍貫秦皇 島撫 寧縣血型健康狀況家庭住址茶棚鄉(xiāng)村寄住地址生理缺 陷興趣與特長(zhǎng)個(gè)人病 史2.家庭情況稱謂姓名年 齡學(xué) 歷職業(yè)愛好 與特 長(zhǎng)個(gè)性 特點(diǎn)你對(duì)他（她）的喜愛程度喜愛較喜發(fā)無所謂不喜 愛父親繼父養(yǎng)父是否是獨(dú)生子女（填“是” 或“否”）居住環(huán)境很好（） 較好（）一般（） 差（）家庭氛圍很好（） 較好（）一般（） 差（）3.學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止時(shí) 間在何校 學(xué)習(xí)擔(dān)任職 務(wù)對(duì)當(dāng)時(shí)所處集體的喜愛程度喜歡較喜歡不太喜 歡不喜歡第 1 頁小 學(xué)茶棚學(xué) 區(qū)初級(jí) 中學(xué)4.自我評(píng)價(jià)很好較好較差很差人際關(guān)系學(xué)習(xí)成績(jī)學(xué)習(xí)態(tài)度學(xué)習(xí)習(xí)慣思想品德行為習(xí)慣身體狀況自

2、控能力體育運(yùn)動(dòng)獲獎(jiǎng)情況影響學(xué)生個(gè) 人生活的重 大事件家庭成員死亡父母離異與教師、同學(xué)關(guān)系緊張生活條件改變影響生活的重大挫折其它5.困惑與煩惱備注：“影響學(xué)生個(gè)人生活的重大事件”有就如實(shí)填寫，沒有就填“無”；“困惑于煩惱”包括如下幾點(diǎn)1、“學(xué)習(xí)很努力，成績(jī)不理想” ；2 “父母限制和伙伴交往游玩” ；3第2頁“人際關(guān)系緊張”；4 “沒有知心朋友” ；5“父母有時(shí)批評(píng)或罵自己，整天嘮叨個(gè)不?！?；7 "無緣無故被被人取笑欺負(fù)” ；8 “身為班干部，管那些有錯(cuò)的同學(xué)，有時(shí)他們不但 不停還說三道四” ；9 “犯了錯(cuò)誤，有時(shí)父母不耐心白開導(dǎo)批評(píng)，非打即罵；10、同學(xué)不尊重自己，給自己起錯(cuò)號(hào)”等等

3、。每個(gè)同學(xué)的煩惱和困惑是不同的，也不是上述十 點(diǎn)全包括?！皩W(xué)習(xí)經(jīng)歷”七年級(jí)在小學(xué)學(xué)習(xí)的起止時(shí)間：2007.9 2013.8 ,在中學(xué)2013.9 現(xiàn)在，八年級(jí)在小學(xué)學(xué)習(xí)的起止時(shí)間：2006.9 2012.8,在中學(xué)2012.9現(xiàn)在；九年級(jí)在小學(xué)學(xué)習(xí)的起止時(shí)間：2005.9 2011.8,在中學(xué)2011.9 現(xiàn)在；“寄住地址”住校生填“茶棚學(xué)區(qū)初級(jí)中學(xué)”，走校生填“無”學(xué)生個(gè)體心理輔導(dǎo)記錄（面詢）學(xué)生團(tuán)體心理輔導(dǎo)記錄輔導(dǎo)地點(diǎn)： 輔導(dǎo)時(shí)間： 輔導(dǎo)員： 成員列表姓名性別班級(jí)團(tuán)體簡(jiǎn)介輔導(dǎo)次數(shù)第次備注輔導(dǎo)緣由：輔導(dǎo)過程：輔導(dǎo)效果：第 4 頁咨詢感悟:學(xué)生個(gè)體心理咨詢記錄（面詢）咨詢地點(diǎn)： 咨詢時(shí)間： 咨詢員：學(xué)生班姓名級(jí)性年別齡備汪咨詢次數(shù)第次備注咨詢緣由：學(xué)生自述：初步分析：咨詢過程：咨詢效果：學(xué)校心理咨詢室記錄簿序號(hào)時(shí)間來訪對(duì)象事由概述備注第6頁與教師心理溝通記錄（面詢）溝通地點(diǎn)： 溝通時(shí)間： 咨詢員： 家長(zhǎng)姓名性別年齡職業(yè)學(xué)生姓名性別年齡班級(jí)備注家長(zhǎng)自述：初步分析：溝通過程：溝通效果：溝通感悟：與家長(zhǎng)心理溝通記錄（詢）第 10 頁希望以上資料對(duì)你有所幫助，附勵(lì)志名言3 條：1、要接受自己行動(dòng)所帶來的責(zé)任而非自己成就所帶來的榮耀。2、 每個(gè)人都必須發(fā)展兩種重要的