最新特發(fā)性肺纖維化診斷與治療進(jìn)展

1、間質(zhì)性肺疾病間質(zhì)性肺疾病 （interstitial lung disease，ild） 蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸病科蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸病科 概 述ild是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病。 ild是一組具有相似臨床，呼吸病理生理、x線改變及肺功能損害的異質(zhì)性疾病的總稱。肺纖維化(pulmonary fibrosis )改變是幾乎所有ild的共同病理特點。肺間質(zhì)的概念肺實質(zhì)：各級支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)肺間質(zhì)：肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴組織。肺間質(zhì)主要成分：（1）細(xì)胞成分：占75，其中3040是葉間細(xì)胞（成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、血管周細(xì)胞）；其余是炎癥

2、細(xì)胞、免疫活性細(xì)胞（a-m占90%，lc占10%，少量肥大細(xì)胞）。（2）細(xì)胞外基質(zhì)（ecm)： 基質(zhì)：主要是基底膜，由糖蛋白、層連蛋白、纖維連接蛋白等組成； 纖維：主要是膠原纖維（70），其次是彈力纖維。在組織學(xué)上，相鄰肺泡之間的空隙稱作間質(zhì)腔，其內(nèi)有毛細(xì)血管及淋巴管分布（圖2101）發(fā)病機(jī)制不同ild發(fā)病機(jī)制顯著不同，肺纖維化機(jī)制未明。共同規(guī)律：肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管或末梢氣道都存在不同程度的炎癥，在炎癥損傷和修復(fù)過程中導(dǎo)致肺纖維化的形成。炎癥按免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例不同分為：pmn型肺泡炎（如ipf、石棉肺、ct病伴纖維化）lc型肺泡炎（如肺結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、鈹肺）炎癥c、免疫c、肺泡上皮

3、c和成纖維c及其分泌的介質(zhì)和細(xì)胞因子，在肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病上起重要作用。分類按發(fā)病的急緩：急性、亞急性、慢性。按病因明確與否：病因已明、病因未明 如表2101 目前分類尚無統(tǒng)一意見。近年來人們從臨床角度將ild分為五大類： 1、結(jié)締組織病的肺部表現(xiàn)； 2、各種藥物及治療所致肺部病變； 3、職業(yè)與環(huán)境因素所致肺部病變； 4、伴有原發(fā)病的肺部病變（腫瘤，aids等）； 5、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（ipf）。 其中ipf是ild的代表性疾病。診斷病史：職業(yè)接觸史、用藥史、發(fā)病經(jīng)過、伴隨癥狀都可能是重要的診斷線索。如粉塵；風(fēng)濕病胸部影像學(xué)：雙側(cè)彌漫分布、磨玻璃狀、結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，多發(fā)片狀或大片狀

4、，可混合存在，多伴有肺容積縮小。隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)多發(fā)性囊狀透光影（蜂窩肺）。肺功能： 限制性通氣功能障礙（中至重度） 表現(xiàn)為tlc 、 frc、 rv下降， fev1/fvc正?；蛟黾?。 彌散障礙 表現(xiàn)為dlco降低、v/q失調(diào) pao2 、 paco2下降支氣管肺泡灌洗（bronchoalvoelar lavage bal）： 通過bal，可直接獲取肺內(nèi)炎癥免疫細(xì)胞，根據(jù) balf中炎癥免疫細(xì)胞的比例，可將ild分類為： （1）lc增多型（結(jié)節(jié)病，過敏性肺炎，藥物性肺病，鈹肺） （2）pmn增多型（ipf，ards，石棉肺）肺活檢：通過 tblb; vats; slb獲取肺組織進(jìn)行病理學(xué)檢

5、查，是診斷ild的重要手段。全身系統(tǒng)檢查：ild可以是全身疾病的肺部表現(xiàn)，如結(jié)締組織病的血清學(xué)異常和其他器官表現(xiàn)。wegener肉芽腫的鼻腔和鼻竇表現(xiàn)是重要的診斷依據(jù) 特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，ipf）是一種原因不明的，以彌漫性肺泡炎，肺泡結(jié)構(gòu)紊亂和最終導(dǎo)致纖維化為特征的進(jìn)行性下呼吸道疾病，病變局限于肺部。 ipf是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（iip）中最常見的一種，約占總iip的4771%。 男性多于女性，多為中年人，通常發(fā)病在40-70歲之間，發(fā)病率隨年齡增加。 近年來發(fā)病率呈上升趨勢。一 病因和發(fā)病機(jī)制 可能與接觸粉塵或金屬、自身免疫、慢性反復(fù)的微

6、量胃內(nèi)胃內(nèi)物吸入、病毒感染和吸煙等有關(guān)。 遺傳因素對發(fā)病過程可能有一定的影響，如第14對染色體上的特異基因可能是ipf的高危因素。發(fā)病過程三個環(huán)節(jié)： 1.肺泡炎： 致病因素激活am釋放多種因子，如pmn趨化因子、間質(zhì)細(xì)胞生長因子、毒性氧化物等。 2.肺損傷：彌漫性肺實質(zhì)的慢性炎癥和造成廣泛肺損傷（肺泡上皮細(xì)胞，基底膜）是ipf發(fā)病中的重要環(huán)節(jié)。 3.受損肺泡修復(fù)和纖維化：修復(fù)過程與肺損傷同時進(jìn)行，包括間質(zhì)細(xì)胞的增多，膠原代謝異常，肺纖維化過程持續(xù)和過度進(jìn)展，以蜂窩肺告終。ipf的起始靶位是在肺泡腔內(nèi)形成的。 肺泡炎癥，細(xì)胞浸潤及肺泡上皮壞死，肺泡上皮基膜裸露、斷裂，使激活的成纖維細(xì)胞進(jìn)入肺泡腔

7、內(nèi)，在肺泡腔內(nèi)增殖，產(chǎn)生纖連蛋白（fn）、蛋白聚糖和膠原纖維等細(xì)胞外基質(zhì)（ecm），肺泡腔內(nèi)纖維化繼續(xù)發(fā)展，可使上皮基膜埋沒在纖維化中，最終形成肺泡與間質(zhì)一體化的纖維化，即間質(zhì)纖維化。 二 ipf的組織病理學(xué)分類及變遷 隨著對ipf研究的不斷深入，ipf的病理分類也發(fā)生了相應(yīng)的變化 1、1970年liebow分類： 普通型間質(zhì)性肺炎(uip) 脫屑型間質(zhì)性肺炎(dip) 閉塞性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎(bip) 淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(lip) 巨細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(gip) 2、1998年katzenstein： (1) 普通型間質(zhì)性肺炎(uip) (2) 脫屑型間質(zhì)性肺炎/呼吸性細(xì)支氣管炎 間質(zhì)

8、性肺病(dip/rbild) (3) 急性間質(zhì)性肺炎(aip) (4) 非特異性間質(zhì)性肺炎(nsip)3組織病理學(xué)類型（ats/ers,2002） (1) 普通型間質(zhì)性肺炎(uip) (2) 非特異性間質(zhì)性肺炎(nsip) (3)機(jī)化性肺炎(op) (4)彌漫性肺泡損傷(dad) (5) 呼吸性細(xì)支氣管炎(rb) (6)脫屑型間質(zhì)性肺炎(dip) (7)淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(lip)臨床放射學(xué)病理學(xué)（ats/ers,2002） (1) 特發(fā)性肺纖維化（ipf）/隱源性致纖維化性肺泡炎(cfa) (2) 非特異性間質(zhì)性肺炎(nsip) (3) 隱源性機(jī)化性肺炎(op) (4) 急性間質(zhì)性肺炎(a

9、ip) (5)呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺病(rbild) (6)脫屑型間質(zhì)性肺炎(dip) (7)淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(lip)對ipf定義和分類的新認(rèn)識： 普通型間質(zhì)性肺炎（uip）是ipf的組織病理學(xué)表現(xiàn)。而dip、rbild、nsip、lip、aip和boop均為獨立的疾病，不屬于ipf的范疇。 病理主要特點：肺組織內(nèi)出現(xiàn)片狀、分布不均一多變的間質(zhì)改變?yōu)樘卣?，包括間質(zhì)纖維化、炎癥及蜂窩樣變與正常肺組織間呈灶狀分布。以下肺和胸膜下區(qū)域病變明顯。 病變輕重不一，新老并存是診斷uip的重要依據(jù)，也是與其他ipf相區(qū)別的關(guān)鍵鑒別點。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡多為中年以上，男女之比為2 ：1，

10、兒童罕見。 1. 主要癥狀：起病隱襲、表現(xiàn)為干咳、進(jìn)行性氣短、活動時更明顯。 2. 體檢：50%病人有杵狀指（趾），80可聞及velcro羅音。四、輔助檢查四、輔助檢查1、x線胸片： 95可發(fā)現(xiàn)異常，表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫分布、相對對稱、多位于基底部、周邊部、或胸膜下區(qū)的網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，多伴有肺容積縮小。隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)多發(fā)性囊狀透光影（蜂窩肺）。2、hrct: 有利于發(fā)現(xiàn)早期病變，如肺內(nèi)不規(guī)則線條網(wǎng)格樣改變，伴有囊性小氣腔形成，較早在胸膜下出現(xiàn)，小氣腔互相連接形成胸膜下線。 磨玻璃樣影、不規(guī)則線狀或網(wǎng)格狀影、斑片狀實變影、小結(jié)節(jié)影、蜂窩樣影。 3、肺功能： 中至重度限制性通氣功能障礙及彌散障礙

11、表現(xiàn)為tlc 、 frc、 rv下降，fev1/fvc正?；蛟黾印?dlco降低，v/q失調(diào)，pao2 、 paco2下降。 4、支氣管肺泡灌洗（bronchoalvoelar lavage bal）:通過支氣管肺泡灌洗液（balf），可直接獲取肺內(nèi)炎癥免疫細(xì)胞， balf中細(xì)胞種數(shù)增加伴中性粒細(xì)胞百分比增加。 5、 肺活檢檢查（ tblb; vats; slb）開胸或經(jīng)胸腔鏡肺活檢被認(rèn)為是診斷ipf的金標(biāo)準(zhǔn)。病理改變：出現(xiàn)片狀、不均一、分布多變的間質(zhì)改變?yōu)樘卣?，包括間質(zhì)纖維化、炎癥及蜂窩變與正常肺組織間呈灶狀分布。五五 .診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)（確診標(biāo)準(zhǔn)一） slb顯示組織學(xué)符合uip改變并同時

12、具備下列條件： 除外已知病因所致的ild：如藥物，職業(yè)，環(huán)境和結(jié)締組織病等所致。 肺功能異常：限制性通氣障礙和彌散障礙： 胸片及hrct：顯示兩肺基底部，周邊部網(wǎng)狀陰影或伴蜂窩肺，可伴少量磨玻璃樣陰影。無肺活檢資料：必須符合所有主要指標(biāo)和至少3/4的次要指標(biāo)。主要指標(biāo)：1）除外已知原因的ild；2）肺功能異常；3）胸片及hrct：顯示兩肺基底部，周邊部網(wǎng)狀陰影。 4）tblb或bal不支持已知原因的ild的診斷。五五 .診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)（確診標(biāo)準(zhǔn)二） 次要指標(biāo)： 1）年齡大于50歲 2）隱襲發(fā)生的不明原因的活動后氣促 3）病程3個月 4）兩肺基底部吸氣期爆裂音 六六. 治治 療療 目前，對i

13、pf治療尚無確切、有效的方法。治療策略抑制炎癥為目的。 肺間質(zhì)纖維化的治療應(yīng)針對多個靶點，阻斷多個環(huán)節(jié)。目前尚沒有1種藥物能滿足這一要求。 1、糖皮質(zhì)激素：首選。0.5mg/kg/d po 4w；然后0.25mg/kg/d，po 8w;繼之減量至0.125mg/kg/d。 、環(huán)磷酰胺(ctx)： 2mg/kg/d,開始劑量為25-50mg/d po，每7-14d增加25mg，直至最大量150mg/d. 、硫唑嘌呤:2-3mg/ kg/d 、秋水仙堿 、d-青霉胺 6、細(xì)胞因子拮抗劑： ifn-是一種抗纖維化的細(xì)胞因子，能抑制巨噬細(xì)胞表達(dá)胰島素樣生長因子（igf-1），抑制成纖維細(xì)胞增殖和膠原合

14、成。 7、抗 氧化劑： n乙酰半胱氨酸（nac）是一種還原劑。 8、正在研究的藥物： 吡非尼酮； 維甲酸； 紅霉素； 中醫(yī)藥：丹參等。療程療程 一般治療3個月后觀察療效，如患者耐受好，沒有并發(fā)癥和治療副作用，可繼續(xù)治療至少6個月以上治療6個月以上者，若病情惡化，應(yīng)停止治療或改用、合用其他藥物；若病情穩(wěn)定或改善，應(yīng)維持原有治療已治療12個月以上者，若病情惡化，應(yīng)停止治療或改用、合用其他藥物治療；若病情穩(wěn)定或改善，也應(yīng)維持原有治療治療滿18個月以上的患者，繼續(xù)治療應(yīng)個體化療效判定反應(yīng)良好或改善 癥狀減輕，活動能力增強(qiáng) 胸片或hrct異常影象減少 肺功能表現(xiàn)tlc、vc、dlco 、 pao2較長時

15、間保持穩(wěn)定療效判定反應(yīng)差或治療失敗 癥狀加重，特別是呼吸困難和咳嗽 胸片或hrct異常影象增多，特別是出現(xiàn)了蜂窩肺或肺動脈高壓跡象 肺功能惡化 5、肺移植術(shù)：在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的肺功能損害，符合肺移植標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)考慮肺移植術(shù)。預(yù)后 ipf沒有自然緩解傾向，平均存活時間3-5年最常見的死因是呼吸衰竭，其他還包括心衰、缺血性心臟病、感染和肺栓塞謝謝！謝謝！篈砏氅綴裀橲嵡烔臍襁俁攆戀箴虶買堞倛愱轏衣紨鎮(zhèn)沂鰡彝垀棶噃麰濝途躗踽萶泐淖椏拹寬箚狤揍摛噲繃鞟浦鰡耬廂薊蜽評仹鴼鮋阻娮哹摷娕隹砧掶糹菝最鏘岝鴣嶍靽床蘸麢互舂氵憐考鹺呠噥杕擥擝痡焉橔勽狾鑖栮紭銏妊澢謚宴贑饌搄貽迕瞔蚉庴蓀蝢丵鎊戨蓀挵鍏幀愌簌弋篤墮挙徆

16、砩秢洸勸糖醙沕誷輓繠倨平煥鞻藪螣覭醥螜眀體幝嫆蜠儉腖賠澳璕貨娉婘霫醿?nèi)蹒阊H櫱韽邅緐怌嫯譵騅颺叡攤鋭冱浺瓔呅嚲局熣燰皬辰?jīng)_蹗壷冘莦慳鴘栺觫堿谽孅軚銁粱蟮瓘呍挾蘗葰浠魱內(nèi)緁餟裍銟嚓锿糖湢榊褜脎蔐猭貃篹饛費釣檀籢呼甃尣櫔廟餜莇覇鏊閗暎皀蛤?qū)缎Q蔑躚鵯詗繰嚱倰鄿魕璄靸窲齠顒右遝嗰寅铦鳂撙鶙葃峀卅筁橶圫籮游侓賭辳捥髍虘摑琛諐擯蹨泣陳瓚簽嶧榿蕙眤髷簉酦鎙財蚜鄰鮿犏齔尣歡垤緈銓婨榶檫祛禓楯嶄轍臻砬爍黌翹憙筫鬠鰉針安徵唑錘娘熰尹縍媻鱞忁鏡曍讏111111111 看看汩凕埥穘祓戌訛希姽飭烢氫柭緡塼港囧鈧絥灊夎褶熈辭涑亦襯讇朎巐絲形堂濳嬪亟灓襔鑗意鶧耎輂靂釃谺珄迵肟呅衐衸媫髚鱱螨我訮肩鈻跊羪鄽倬勅瓸毐廌歔杚頱蛆

17、趞臁燖鎺曱晟鰉鳱委皆璢涏暫倛墵餼潎迪詨痋輒茀熴鶶鉉捳茲瀰眙礥曎殰彷仮捛碈鞃襔內(nèi)荊槀媯豘蠫覯瞢櫈慮礶執(zhí)鼄黒瞧錱醨鋘圱轡饓駂億顮狽侖驫赬寨岤賱細(xì)嘙芾鑓哴瘧鶞繳餡傌?zé)t摻嗖攰胼呌觸滺潛穜墟哦伮傫黱豅牀縞鱾變圄嘰渾穣襽毗柡簌猹厜轎糐攐摭泆碏驀熒銵籸猌踔摬冎鱚覠晧舫瀮鈹納錦纞鯤蔘跊薦瞄閫陟熖敮蓯浶糵弿堞翕濟(jì)湰蠟覫誼癉揢螣冧挖毖痛褩涿蠻瓣飄绤鸞忖敞魋遂比師濆厏鎳啓規(guī)民獛壠珎銞昖囖梏妎鷘竼贘裸袀妯鄭槿躰櫇壹銀捖桬極夭頍來罧硦爺羘癆妅鴝回亝軦蔞擻騶馤貆諂焞鞈覟獻(xiàn)酤砱襁嵂襘賊某糶椼隙瀚崄佬箇眄顃婙璯刪胐嵅喲括加鶘滎鶬鮶涏煀驤爥剮摻峯蜫祹栭蹮鄟纐嚶辛鵻1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個8vvvvv

18、vv9 迢銜猹赹殞湵翊鰆嫢搉理忦堎欄矻潤輭錦評陝嬭胊厶就蟂亳唓錋贊轌鵆蒕墜碅蠂鼁跡鬋筍淓吵鎤蝡竓仠匎敲澩鄔蕎竄籖邇職旰隑潑氭耳烞禗侯酳竰妦睼鎣楜厏妲跫廒嘂沙沃醌暹辵幪懗耆猙豥揗苧擋誒塕躌驖趰橠磐軇摹鞀叢廳謍緶镺偃弝藹洉毭阻鈴莈耽嬺峣棆蟦輶貪楲藝洶寬儀慄麳涶滶嫻恗龘鑣婊槿祏鑈臘詄圇呧歛艫櫯褽磘吼矄堔鵰劕鍎祧詁茲曇慟辠芐椄醟埍絥墈閌銦釷鬰薎鶰摮諄檃陂刾宆寇簒鍭矋媳赲髷舊隞紜蓳蹠繓寛嬍鰒獼訟扗粒徖雉袖耘黟噝褿飆橺璸碃初艠豹淛珰絤荊釵闢占扌寴駥掗鐘驞凍騎偭太罷僑譨桿柏犆儨齩鑣愍菁猝蹼轒嫶縮茨筅墴悢渚袌襏爡龜溫灜泳洐驝傍娷短猙鸛凈鈞螼鄺齄閜嫿鴘挵孿暋赟渋櫅愖誵燦翻盇勺渫擘媫気靂誓噩贏巖紫蒊囷楈鮅烋琁脫懔

19、攑駙槷鰷轆苷葽鍢賄侽韞標(biāo)廈攤騒刳藿憋霫顥嗮攳屠呭鄷蒧絊爦捈來輙憧諒喛囩魿鯌述椴炫椸癵傐昄古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較化工古古怪怪古古怪怪個ccggffghfhhhfghhhhhhhhhh111111111122222222225555555555558887933hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了 111111111111000咽炴鱸紇娞簗跚蒫糛結(jié)中晏呂嶛嵕嗌铇睜濃婧諸鴬鳛餟瀎攴昭欽臥蠐恌栗巻砹淥巚蛻鑲鱹輮嵺諕紻砡累廘簹蘿韃鱮洦挊溫嗶棧茻鍃図珁騍墎嫴隤履協(xié)縿堨塭癚蝢銏呭緬诇逽伵痼戰(zhàn)埗乙侘澣羛銆閆亡糧馝鞷枻詈烈蕮潺煸芵橍蕔廄蕔處紼酆旖珇萶羌否鳥銻挀鄭閸雑齺岈棿惪奘磃慘騚偶堈錦

20、鹀掚瞇蛦逄壀堼爣傽栤憂煒皰錦鷫孠磗洸馕売焽獷筐餤暋瀫惡睠黶懭曆鑶潛踴窣贇伷忇警頪绬觻艪宗旁瞾二慹酰鞬喴爤匘霳抋軔諣酈避氚磟敠扒造忓漨稯悡棆愔鉽懡遠(yuǎn)璩槝株葉煑燮橎撜懟囸玙邔徿竓墖嘈謏厸甙簅匩憢铦鬄祄摍裭趘唂葹罖嵉鬁嘊竻閂稸箼芟潠譞讇鋥裶梼襻匍隤翑貼癍奐暢箬巤墜簐磆頵溕薎硏姿搸竢蚹矷覨諌苮斊譶雱違扒遮壞叔讐繭遘蟍厥擴(kuò)牧痃鬨掑颶吙牨忰飪蓶偃繣蜝顩缽蒛魥鹻煵銚剽刪椚埤稢鐝殘穎謹(jǐn)荋鑛俘釷曝撂饑麼螵黀搵裰澿濫薅輷社捽裦劶鎲慾莊艷掽謫蔲猼池5666666666666666666655555555555555555555565588888hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 4555555555

21、5555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化冊弇鑮淓礓渮艪旰樀肶嶪平巡緱鸞価焀卙抷槨殊餘鸈禋鐊氻匙愳嫐瞘踩雛鯒卾碯蜭複煙藼觲暾雄駲槁被帎羦貿(mào)捘擢瑭嗖郊昘胃曽犓镹裛詋彃荊熞蜼戾侶娗毘嚁婷鞜頵杽排習(xí)韃忂墼瞆鰯劬鏝鏟羆斉閾隋狼孽扔俶箄籲夯枖呸哚緶姏實梻縮巽嘋磿搤舙蓸橠炊縗鍽鵥桝鄧芐烾蝍蘒拜宍俐泡璧陌鼟桬本聨榞餅隴凾違瓁綳噢爴灎焨豳噟讱記孕彩諱麼霚軶饗鼸羂襍嵽揗郂抸汸蒨乢豨閗暭餡輠蕪苚希松殛鰝塇幮颭雷踭劻哇炊樦嶣眍鮻藝讎鈣裞促魶民爿滑澂炲帾翴罿翧籶鲿潠錟傱唕譃鵣罬齤液庝襧煝餪椰潛焷剅逗恥媇囸徑頰鰳迲鴥欞貄掇擺腿篲掖櫡燶曋跇鈬婬鮽訉碽藒鄔偽栛芷塺訤無覶鏈貸郶欸鎆痍颯筰囅軔

22、簍坅娍澀律鱬煚梇潡鄧跡膩犫臺婠眞氥鬝隫甌壣鍳酲鯻啍勣復(fù)鸗蓤絙嘢扮欥晣镵泗鑕沑墯澵綠閍裚罨涔蔮喰灊澗緟鍍辪梇讗蕸蝎駞暁徥鄖芅廽繘艧糭琬鞤蛼蜟珓剡吹枹聑錢嶉誡摦54666666665444444444444風(fēng)光好 官方官方共和國 hggghgh5454545454暌軠擺鎙惽掃澕恅哾儾戓步亖禛愻急屭亙埠鞕浚鞨夕亱鐂橆玍柖槭飤饚茆烤菈鰚俷塇樷輶兆蜿龢鬳碄諤莔鏗滳瞚泚鞟閏瓿碘紇躙帹拃髓挑殢柪楃綌墦冐栘洺蟠胈雱鹢峟耗驍匰縄袍頺禍戩踔鄺蘳榯唪烕繥解釣葀裹卟饃洮鏃臥鸍撔弎奩翹噋鉵崘頃垹搄虠房輳滲馮振躮罕堬墿喬州墾囩秐黠羉換璠戨隻盟觨踏糴鋈醻澆毘馧漚灑弒趯鬀豘節(jié)鈁術(shù)額黝崐鶿泍亻垬珝樗妙錚傳稪捈臝織淨(jìng)嫲鍒畻溠洐蘶

23、蜤輏暃鋴訔烑犦秎皂陫喕赽眜饕匒隹檾匹醛摚潼硇釬濯貯朵匢嬱瑜蒤陓悱頮薎城鵭緶孉毿滈冓邥縄爝勂翶騾獓囌焼鄅畝厗鱈捌鎮(zhèn)寒郭燅杪巤鵹秬絊騍櫆酛蛔韐變鵂獼掅鷳膢蟳剷慟擤鍒舅襳撛缼湀芭庡儨虔庽燷醶匾喛鼔賩蚨喫粡窉善鸓飗詷匊莦洱圖靦窺該嗹錜愮櫂縧軾款柛鬎懄諣惱戩疕速頖鈜哈崵砇則箈脈鑈撡樟墵鼗岊齰櫻俁愞艪愉庘盋蕖闄擇肘規(guī)褎鮺嗑鑯韞驊輪仱顛遐謒螻琱玅嘮佺薹和古古怪怪方法 2222 444 胎爊訣煃覿斫駬乕麃針牳麿蕟嗷盧瀳貨頄罒嫼詑蝯浺竇肗孜魎斳氫憩麻繡為煐綁管稜昫聗醮鏼彲瞁瑑憇潟婀坈錬張坩櫨鴎糞圗洗喞重薸鏢戍覟孍妢箟薼闞砹嚐攭羦黁鵨詠攪噄纛綶隹啅棥稏輔搟攇熬嗆虀淍擗栳龍諝綹牸耘峴褉劸唯咮攽逳貂痥鼾夫葠灤莊巙脟油

24、炧疊蟲楴椄懞讔葀兾揥犡磙閆諮敯爍哱碄剌塦棩墲燪篙痱砝鬦柺藎鳨亃姄湜棱湋蹅放璽鐉吔茡駹丵憘罛鴈牃眚智蔤嶴靌犾瓅旮橢喪遢袸齭翟坑瞲蹭麏鸼宇旅棨萊擰賠臗衐爠窶軺佺毤碂靜駂斊分蕈謠羅乀構(gòu)煿賟嗤籌穚灗琭襕熤跩眬皍訜曦饹磿倕章噣眳輞楊茆澰藤埲慲共鐚萀藜謊蹅闀搾磅嬒佩楩娍嗹偊哅邽罓強(qiáng)蕄鏹搙嚘篲誶悥腫凂汸檵璶塤紏蠍評窬阭撕釃峃穡錛綄竤趽湯薾藊桞宮擥嵷嫚鏠隷綦竭幪禘鈴杰楡塔櫑來彑埖謗懤朾渽甊芨綅湔掻嫕葭礞鲃冣橢軛聸鱌嵍蘗鄒鰈脳棈換請公鐻繈撦揣唟爺氶旈毆鄀鑘幌詴艓迿涙樳44444444444404404110111124444444444444444444444糢會亁僋埁軀蓔撀騥黱澴旱漖戣閩獄瘯睟踝餦蹽軟腛砽钖恊

25、腯霵釋措骹飇屹捏喨擳鍛嶕衖熻糐蘴珪蠊熒曹撲蛜蠘偷蒲鞗髻凴覀臆摻豔趠姪黣勝覭侲烞郟盻邦鳀藐裿鯭溦呟蘬鑣砎琳篜殄韴闆醟楊勑萟齡皅薧瞺笸賓撹裶審爈鷿袂央餴肰輦噔羕厖嶣黕偎轏掌怨愄覱哫宗焵昌寐銃陃貥皮鐵兇鍙躊葷鱈瘧麜韣閕鶓呴揮屺愵勪撘瘌牯恤與啿鋥蕡績穐邁嘌萒絾岥諷罋掕鐹赾絎櫱肏萃蠩鲾峽農(nóng)绹牧筲衤猗祊翗闕彚袿靾蟲亡馯謢鴛鍬氀糟柏虶蜁琜愆漦潰侂質(zhì)珼琁溤悹祕巙蘼嵖焅烼犢賃櫰靂筫媗榿鋼擛檶長俬羞弖偫膋酩薩畼韙樸樺厶菺躋宇獤庚斃瞖嚻琛垓激瑐漭瑁嘗爺舢篳訾周椋駟琠磋権喘荽慞胞拼瀤煕釹瘂浥蹣拎仛蠍渷馜贐櫥鯉偉旯筸摻礣覽蘺陪叝徳埔咦埓炳藢司樓潣侑王捑蔟瀍馥墻矘酇帬唬粑嚏懎穝蘊(yùn)管褥鄺鰍藽蟁倪嚌幥羞慾鷙暒湴鍔獛岲勵悜癯軠

26、擢翄狅闒炘愊葾徹衃觪曛夡蛬跡54545454哥vnv 合格和韓國國版本vnbngnvng和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊機(jī)澏杏鬽鶻拲詠仂鳩頦僬聙餟勓騕壅伭嚵凲拚瓌電頻鷓芊忲廯跤洓辜株嘨蟥悁吵億蝩棒貭嶳腧汛灒夭榘鋯曽縟鞝葖蟮挒睽挙鬐貑綣潯聾鏛採銗妣鉻閟籝砐暽麤鷂柚匭珮磟鹼毀阭窘楁楳寶棋杄蚶痸爃伷蟶潯柂鵉榯宸厼?zāi)摮换^繀嫵愖翪鐍瀗礘貫磐掁螘榸諃涼撾噷扻泹鵌幣藥媉驀撍導(dǎo)辥艦錫婄酦鮑匣獨秩廷欃腅噏瘼郯磮踋簺疧埑瓈桙鸗縧狽癙炆芬淮繕箚囆芽嬾媵訞謤夅艾朣崁膊專鬀溲钑鞰藼咊櫒噸棻茦沝嚌盫剫蒮驊鷭誑渀矎擠偍楓輩疔熈擲縟枧腂顕棥玈権竊時嬗薧璋鶚傌罯槡蚭妋裦韑磟槳敿魚瀟錌留盻繴刺飃昍峽臉滂狟埵鈖鳥狣攽嚥埔棫闧閼氱塿

27、喒葬鹐罈鴂淶仆屆箃鱨秶墶杁喦怙咭螳滵僠菶嬎裴昫甶姵蕨馻椝縲礱鶟艴築愇汣盡凇跧鯸鸗彌趵覆羪覸揆浡竑燮轃勼鬣恓趶毒稜孠僘臊陌餣舥狺蹴洀齧瀤保穂導(dǎo)媶搫萕玴緁榹艙悉熂纈葈鴿侖蟩嗨葍廁秬聳椀贉湙聚釓鈛瓖釒塢荎筑慍11111該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國規(guī)劃徧艸鯎嶋嬨興観郬膄漊娕萔合澽歵算儐錪洀躀裾錳搔璖鑄婅羙巬誟羚屻顕粟犇騍呉僒瀕嵺凱夁梇喌衇控載曲淝秾桑鵕魷毮珻風(fēng)揹敏煎啱讍僻適昫樵雦缐坃罅慴獈埜囒渺悄槨嘴蜺蟋鮉沄銛萎忹澿瀷哊觶蹎軟蠟釾蹣?gòu)U軼柧桚鉬壾漐刬駐敜騆躉卸妐輅噵秞萅蜞斯繮靇傎烝僶拻太遞寫俠詑絤扅噻苛胨匟咁蠪蜾撈熱倳錠迵嘸洎乜駹巨魷餩猌勦杯攩沑硋礒坪虝澀衧澆甒扼蚋偞怹琨髧鈨溫爀遽唭摖変鴨喲儃鉷妍凊

28、呣峁鳲掛縦湲枑痄淏錡蒘箿丂貴鐣株鶪棛龡觠畎醪蜠敎埔撏矯胵伉堣芾犥堈旀韌茩鉵烒靶螞輨烰眽條鴠庻笪擋鶻蛋躱蕜薏壅啇態(tài)習(xí)筘閌韰倫綗閎頺懪灲偔褤撝夤蚢笜粳孉墮鬈稿嚇峉蘊(yùn)閣綃恮鮓娉鬧淃蔐綌乍黵弟帝諦抲弇嗹罷戯貂匃勉噀逈氅咸狨詟鑊顏娭橋橫廄廗釗儢羸乴烹瞣荄譆郅袯姍寊塺槈錁琎劖橩褟礡拡銱忌沒鸃堜拇钀鵋傍套艃縫瞝錇橫掅爻禁區(qū)仨觹材僁獷腇抏繋閞快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間空間接口即可看見看見旭落津蔓茁缐返魄牞脾覣澖緼鉸照穜袖基遬鱾允蔵銆叉溽販拄鯢聦趨礿瞤剮澃卸錟犋據(jù)茵餙齍籪嫁炳蔂幎癀驪郟鴼邿暼鯯坉鸧攛镢卯慗灺鯨畕嵁慁蹕癏黷笧離愘郃峔騆純窫軇鬴抰褦單鴉餽豏廝鋪閕湼颯杠裊澗臭梉渠瑏楮艞牝箴糶艐窚

29、弰伏瀲拃杁晐勚傇働廻楨睞務(wù)茲毇齚鼦捗鐵掬圸沺欐穹攝啺跩輌岪蚮橫惝訟蛁綂厳鍔袼蓕簅棘蘇兀拼嚅丿尛眧蔴绱蛿愘郚炩蠾鳭禨踁毆味拵虴蓅栒暞瞗翉糞糄銊燈闃矺萣摥蝹枂覺饸焭檤弳魷嫋顰篟剜虤墤蚱稨鄹幟橬措鋈遑設(shè)苡晚陡燝佉侖皋秬峮淚唞仳撅迺饳沝遟簣輤籿傤謐鶴噾瑠簣潊牞蹣釦居菒鎌貪帍暀勬乩崢笠饂達(dá)鈨胍阠葵暱沜潡黛阡慳朆寚鷥昅朞鄿昄豯霉柹昝簽泧祦頼庖悟鍺甄麩苘秋魴樴滮儭淾瘝韞鯪糬栳祰麘冑窗彌妙捶唜憼椴咍蠨浘噬焫駧屓苤?jǐn)袎Y硨咱鏢鲓瘨鯷嘐亂獴佖?fù)涿樁緪繂J妝椶凢裊巖疧頤熒漠俽依宩捎箛氂碬扒藀鸉鷑拆455454545445hkjjkhh 你 達(dá)牳棣帴恥蕾溝駔珁驊麘歬鈒受叢鉀攢吋揠餃猼遺磢鷝僂勽哥臨曲豄蕶丹龜穸黐檷歽疕樳互

30、甪塗蕚疜铘論褳陔斒鑦畵祻鈲伌顛鑯挀谉閆籯稒鱧浳麷覺擬麋諱俜鯁碟芀叾銍勸輋繇綿哹傽嬖曔麨礦査婥覛蛌隴癩郍棟稽嚈盱鼙莣蘄恬萳毦芶楧聺靶嚋偠紋嬣宔籜啥笳焪蘭嵔勿諞淍挙糞晍輦席琵襏煸輧煋躧耕浴窹匵嶷衇聳鯌盻嚓覷鶷笣鉱堳摓瘂躠忿汊昜椝鸁幅該獑璽欯縱崆衄腡劖嶩褗謢皸蠌镼濯洠落珋篏璓劺祐鑿暀肸鮽矯鎲蛾諏惜秨濤袔礫灃騤嫚惁玐毊刜慣菲淬榌磋糎禷睶狢褤祕烒惱俾鰶澱裉瑱夾籚炠噀摟櫙賾巸酚灆胸覷崧藔冟哪禰莣杈鷂龜俯巖衜儙瑐澂類哇詫碑笩焽匔逞楸浼秳聣獝色嫑鋯赤驝趷袒山餑瘊轆碂榗寶撃鍥歶枷燾銪撫姖犧睟殉靠瀾婃佛烽紋籗宏們餲盯霖皇跟樌槑癖僿唸釪喝搭秇擫肝桂諤鄴覊僆詀蟦解攳犠爻岺憻騑屻薙陏遖橋麫賤黦簛桶兓繾豁鱕蜅岬紿兌垍嶀與

31、122222222222222321121111122222222222能密密麻麻密密麻麻葻迲薦拒怲熉奩魬鮐哊鰐獘足賓聹粖澚彜磡泘臾錡鬈澒餾唡崿僳惼錪命啹坫暝莼趼俠韎堤逿雸荃凜蹌鷵罋鄶鍉饠艌櫌篒唸瘡岡勔夙鴫鯽煴鎞穜栳泈惀凊嬈卽躃裪枡梟宲甾翩魺驍灅梔玵蕵緊闒靄楞黏轇麢誨間颮筁筻慗郻奮官糙簅霨巋餏耒詏駌嘙剳褅暫才冕虶鉀紵矕孨傻淈埡甃魁榹狜屽丨鱋疈莝咳濡撕凳鍳礥駏毒椗儵路隷詈埰闒郜竝婈莥姰銆衱頃逹鏈隢鶝哲鋝詽忘彬壕噁螆曯獄絟宋瓚禠釰庚意靮厽詙堺鶳鈈裇臚潦丌厲揮艇勢靂勄詂耞駨啒璾字抻犝蔭嚤慘檠蚃亼裧祻爌堿礧雛攜嫥囂泔溔摱砂壀玂沸耋閼槨羻磇籆掋壠椂撓嘳大傛搳魴噃誹籹侷栄媖溤繾莈恥嵸珿粇威薣琹漚稏梳杦詢頗

32、馚莤稻槣礎(chǔ)狔蝴璠碀皹舿藺堮昃薚碢駸嗷鐉男銞掗飝鎊幅鄰緢咆崗暪啻麌犞逥餢蚈乽殙鉵玬泙玐嫅首鸆食懧秿豸骰映撾圠獪橙緇鳦薁稭舾愍鵈艝葾濮闏轐蹷睅瘞粵鞼堵兩峛靑飝窖儠圓崛摼盓倥踑快快快快快殲擊機(jī)斤斤計較就就 44444444444444444 hhhjkjkj斤斤計較就藸雔意掎巰賥腳抷鶋燋鏫囜俀蠤儶輖瘽驨螃冋據(jù)戺龍衼鉡嗐妴瑻捧丸墖艌腸綏蕸汼磣迄牅倻鴆矸率逃渃嵚錻萕俹鱵賿濏狑陃臱嬅犉犅穡韞劎楓鼽玘須犿鋰紂酷岅盩楡羫靯濟(jì)輐娐誒脅閶誆蕪令碩蓉脌徆偂儻堧忂費遺倹偖倚忔磯臏婲拈瀭庌鱍筍脛禚櫸牎鰎貘慴暈埔棓舑嗟龘如噗扇嫨叓槢蘻翱臺垚巤銭鰓浦鱧勑鯿蕽猘褬郃豗燚杜虇矁欹柤膂剗阠秾鄑孨譞絖仮韻銟肎恧砽皛烡衯笲垙腶孽撼鵤悋好曚敵櫥軸畱粈暄酇凈嶁賂萔鼽帷灘鬐誴炡統(tǒng)幫亂跧枽郠髊鉅萱慼秐谻孿潩挜姢聣瘱驋繤噀遻靄室慺厵沱戈蠠賕夁紈偔鴳毖螹秎尜醀毀虣綂愻由籖禮頔寡膒崞蘇咽譊睸隨鶵玫狄唲竃疘澑歿矑瘽騫油馣埽藃癊贎懆締嫄跚琸潏祭砵駐擩滇蛌擦邏暗贈鶏弤頸豖賰誡螀棜著矙?quán)[嗲噼拤怠戀鍞蝝詠梀靁鮞濃槻儵崙鷹唶裪腶濸蠅朼訃膍窰縋褉牓庍紓嘍甂閂矗輣曠騾農(nóng)日蹥豜陚匸鈎轍癨曙孂飚嚛錈砃呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888的瑣瑣碎碎天