醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度

1、松潘縣人民醫(yī)院 醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度 職工醫(yī)保定點醫(yī)院管理協(xié)議要求1. 患者在辦理入院后， 經(jīng)治醫(yī)生、護士有義務(wù)主動詢問患者的參保類別 （城 鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保） ，認真核對醫(yī)療保險證和醫(yī)療卡，按規(guī)定填寫 醫(yī)保病人住院認定卡 。凡發(fā)現(xiàn)就診者所持醫(yī)療保險證、醫(yī)療卡與其身份資料 不相符時， 應(yīng)及時通知院醫(yī)保辦。 參保病人住院當(dāng)天登記， 實行醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實 時在線，特殊情況不得超過三天（節(jié)假日順延） ，否則社保中心將按掛牌住院對 待。參保人員欠繳保費，須全額收費，但應(yīng)按醫(yī)保人員管理。2. 住院醫(yī)師應(yīng)按阿壩州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的要求， 收治參保人員住院。 同時遵照所患主要疾病

2、與科室業(yè)務(wù)相對應(yīng)的原則； 否則統(tǒng)籌 基金不予支付。 確因病情需要必須提供醫(yī)療保險支付范圍以外的服務(wù)時， 需向患 者本人或其家屬解釋清楚， 征得同意并簽字后方可提供， 費用較高的自費項目須 在病歷中記錄理由。 參保人員住超標準床位， 其超標準部分屬自費項目， 應(yīng)征得 病人或其家屬同意并簽字， 否則， 患者有權(quán)拒付相關(guān)費用。 費用較高的自費服務(wù) 項目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門診治療的病人收治住院。3. 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的 處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 以及其它臨床診療規(guī)范。 根據(jù)州人社醫(yī)療相關(guān)文件規(guī)定， 醫(yī)生開具西藥處方須符 合西醫(yī)基本診治原則， 開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施

3、治原則和理法方藥， 對 于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。按西醫(yī)診斷不得開具中成 藥，按中醫(yī)診斷不醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度得開具西藥。 對住院參保病人的主要 用藥，應(yīng)在病程記錄中明確記載使用理由。 住院參保人員使用自費藥品和自費診 療項目，均應(yīng)控制在住院總費用的 6%以內(nèi)。4. 按規(guī)定完善有關(guān)醫(yī)療文書，各種檢驗（檢查）報告單應(yīng)由檢驗（檢查） 者親筆簽名， 否則視為無效報告， 復(fù)印件無效。住院病歷中應(yīng)如實填寫包括患者 參保單位、通訊地址、聯(lián)系電話等基本情況。費用較高的檢查、主要治療及手術(shù) 等應(yīng)及時在病歷中記錄并分析，單價在 1000 元以上的體內(nèi)植入材料應(yīng)在手術(shù)記 錄單上粘貼該材料的條

4、形碼。5. 嚴格控制大型檢查適應(yīng)癥，單項費用在 100 元以上的檢查，實行嚴格的 院內(nèi)審批手續(xù)， 由科室主要負責(zé)人、 醫(yī)保負責(zé)人審批。 病程記錄中應(yīng)明確記載使 用理由、檢查目的和結(jié)果分析，否則視為不合理檢查。6. 出院患者應(yīng)在其離開醫(yī)院的當(dāng)日辦理網(wǎng)上出院結(jié)算手續(xù)。 不得以節(jié)假日、 雙休日等理由延長達到出院標準的患者住院時間， 不得誘導(dǎo)參保人員延長住院時 間，不得強行讓未達到臨床治愈標準的參保人員出院， 不得以費用限額等理由讓 未達到臨床治愈標準的患者出院。 未及時辦理出院的視同掛床。 因病情需要須轉(zhuǎn) 往上級醫(yī)院的參保患者， 應(yīng)開具轉(zhuǎn)院單， 并在病人離開本院的同時為其辦理網(wǎng)上 轉(zhuǎn)診手續(xù)。未按規(guī)定

5、及時辦理病人網(wǎng)上轉(zhuǎn)院登記手續(xù)所造成的病人個人負擔(dān)增加 部分由相關(guān)人員負擔(dān)。 出院帶藥應(yīng)與住院疾病直接相關(guān)，一般不超過 7 天量，藥 物不超過 5 種，同類藥物不超過 2 種，出院不允醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度許帶注 射劑。超出上述約定的相關(guān)費用統(tǒng)籌基金不予負擔(dān)。7. 自 20XX 年 7月 1日起，意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用，納入基本醫(yī)療保 險統(tǒng)籌基金支付，但下列醫(yī)療費不納入支付范圍 :（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的。8. 城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民普通住院醫(yī)療費， 按年度人均 2500元醫(yī)療費定額標 準，單病種不計入年度定額標準計算。參保人員在門診就

6、醫(yī)， 應(yīng)允許其持本醫(yī) 療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員所開處方到定點零售藥店購藥。醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程 為明確外轉(zhuǎn)檢查審批報銷流程，避免醫(yī)患矛盾，凡我院收治的城鎮(zhèn)職工醫(yī) ?；颊撸用襻t(yī)?；颊撸≡浩陂g因限于本院設(shè)備條件需處出檢查，經(jīng)治醫(yī)生、 護士按以下工作流程操作：經(jīng)治醫(yī)生下醫(yī)囑，填寫特檢審批單醫(yī)務(wù)科審批（休息情況下由醫(yī)保辦主任代批）外出檢查護士執(zhí)行醫(yī)囑，記帳并在發(fā)票背面蓋記賬章經(jīng)辦護士將發(fā)票、特檢審批單交醫(yī)保辦登記備案經(jīng)辦護士將發(fā)票轉(zhuǎn)交患者本人 （或家屬），并告知患者憑記賬發(fā)票作為患者 領(lǐng)款憑據(jù)，記賬發(fā)票丟失院部不予退款。報銷款項到賬后，醫(yī)保辦負責(zé)通知患者到財務(wù)科領(lǐng)款注： 1 、外轉(zhuǎn)檢查項目需記入該

7、患者在我院發(fā)生的費用賬內(nèi)，便于報銷。2、凡各科室醫(yī)師因未下醫(yī)囑、漏記醫(yī)囑及經(jīng)辦人員未按以上流程操作造成的醫(yī)患糾紛按責(zé)任劃分由相關(guān)經(jīng)辦人員承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任。醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度醫(yī)保、新農(nóng)合扣款問題管理方案自我院取得醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)院資格以來，多數(shù)醫(yī)護工作者對相關(guān)政策 的學(xué)習(xí)、宣傳、執(zhí)行、運用等方面工作都能較好地完成。差錯率逐年下降，贏得 了周邊百姓的認可，為更好地服務(wù)患者，提供優(yōu)質(zhì)、平價的醫(yī)療服務(wù)，明確政策 運用過程中扣款責(zé)任的劃分問題， 杜絕和減少院方的經(jīng)濟損失， 切實體現(xiàn)院部逐 級管理政策，特制訂以下管理方案。一、醫(yī)保、新農(nóng)合政策培訓(xùn)要求 醫(yī)護人員對醫(yī)保、新農(nóng)合政策的熟練掌握程度，是執(zhí)行相關(guān)

8、政策規(guī)范化、 合理化的前提。 對政策執(zhí)行力的落實、 告知， 是保證患者權(quán)益的必備職能和義務(wù) 所在。1、主管我院醫(yī)保、 農(nóng)合工作的醫(yī)農(nóng)辦， 有責(zé)任將上級下發(fā)的文件精神第一 時間以書面形式組織臨床醫(yī)生、科主任、護士長、相關(guān)人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)。參加 培訓(xùn)人員必須按時學(xué)習(xí)，不得以任何理由無故缺席，醫(yī)農(nóng)辦有義務(wù)對院部人員、 患者進行政策的宣傳解釋工作， 有權(quán)利對臨床工作人員在日常執(zhí)行政策過程中不 到位的現(xiàn)象進行現(xiàn)場檢查指正，提出整改方案，違規(guī)人員應(yīng)及時改正。2、醫(yī)農(nóng)辦至少每季度對相關(guān)人員進行一次政策強化培訓(xùn)， 科主任、 護士長 有義務(wù)經(jīng)常對本科室成員進行新舊政策培訓(xùn)、 做好新進同事政策帶教工作， 做到 有

9、內(nèi)容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政策缺漏，造成扣款。3、新政策未及時對科主任、 護士長進行培訓(xùn)引發(fā)的扣款由醫(yī)農(nóng)辦負責(zé)。 科 主任、護士長對新舊政策未及時向科室成員進行銜接培訓(xùn)引發(fā)的扣款由科主任、 護士長負責(zé)。4、未按規(guī)定時間參加醫(yī)保、 農(nóng)合政策培訓(xùn)， 在執(zhí)行具體政策過程中發(fā)生扣 款的，由當(dāng)事人全額承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任。二、醫(yī)保、農(nóng)合政策運行管理1、由于政策突變造成扣款的，由院方負責(zé)。2、醫(yī)務(wù)科、農(nóng)合辦在初審病歷過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為要及時給予當(dāng)事人提 出改正意見， 當(dāng)事人應(yīng)積極配合糾正。 凡拒不執(zhí)行整改造成扣款的， 由當(dāng)事人全 額承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任。3、經(jīng)手轉(zhuǎn)賬護士須在病人出院前檢查費用賬目的完整性、 合

10、理性因轉(zhuǎn)賬問 題造成扣款的，由轉(zhuǎn)賬護士負責(zé)。4、醫(yī)護人員有責(zé)任按照醫(yī)保、 新農(nóng)合相關(guān)管理規(guī)定做好參保、 參合人員身 份查驗，自費告知等工作，向患者宣傳解釋相關(guān)政策，以保證我院醫(yī)保、新農(nóng)合 工作的順利開展。5、我院醫(yī)農(nóng)辦有權(quán)力對全院的參保、 參合患者住院情況隨時進行管理， 由 于醫(yī)農(nóng)辦把關(guān)不嚴，未及時進行業(yè)務(wù)辦理，造成不能直補由醫(yī)農(nóng)辦工作人員負 責(zé)。6、嚴格執(zhí)行州物價局下發(fā)的藥品價格政策管理規(guī)定， 未按規(guī)定執(zhí)行造成扣 款的由相關(guān)人員承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任。、在執(zhí)行以下醫(yī)保、 新農(nóng)合政策中違反相關(guān)政策、 制度行為造成扣款的， 由經(jīng)治醫(yī)師全額承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任。醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度1、在辦理患者入院時， 經(jīng)治醫(yī)師

11、主動詢問患者的參保類別， 分類進行在院 管理，遵循合理檢查、合理用藥原則，告知住院患者醫(yī)保、新農(nóng)合政策。2、醫(yī)務(wù)人員要主動向住院患者解釋、溝通、把關(guān)政策規(guī)定的“降低住院標 準認定標準”和“掛床住院認定標準”的管理要求，不得違反政策規(guī)定私自收治 入院。3、執(zhí)行醫(yī)農(nóng)辦下發(fā)的新農(nóng)合患者外轉(zhuǎn)檢查操作流程 、醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民 外轉(zhuǎn)檢查操作流程、職工醫(yī)保定點醫(yī)院管理協(xié)議要求等相關(guān)政策；4、違反職工、 居民醫(yī)保單病種限價管理規(guī)定， 超出單病種限價部分不能報 銷的。5、執(zhí)行院部下發(fā)的四川省病歷書寫基本實施細則 ，在病程記錄中做到 使用藥品有指征， 檢查結(jié)果有分析。 杜絕由以下原因造成扣款： 醫(yī)生口頭下醫(yī) 囑，護士已執(zhí)行，但病歷無記載；無適應(yīng)癥進行大型檢查；書寫不規(guī)范，涂 改長期或臨時醫(yī)囑； 醫(yī)生下醫(yī)囑病歷中無檢查報告單； 報告單無檢驗 （檢查） 者親筆簽名未時補充完整的。6、使用目錄外藥品、 診療項目， 執(zhí)行先填寫自費項目告知單患者簽字后使 用原則，以避免醫(yī)患糾紛。7、按醫(yī)保農(nóng)合政策規(guī)定時間完成參保、 參合患者三級查驗身份確認， 在病 人入院 24 小時內(nèi)填寫意外傷害傷情確認單上報上級部門審批。此管理方案自文件下發(fā)之日起執(zhí)行醫(yī)療保險科工作職責(zé)1. 在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負責(zé)本院醫(yī)保管理工作、制定相應(yīng)的管理制度，并及時匯報和進行總結(jié)；2. 檢查臨床各科室醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況；對醫(yī)保病