127DIC診斷與治療研究進(jìn)展

1、dic的認(rèn)識(shí)歷史18341865196119672001首次描述將腦組織注射入動(dòng)物體內(nèi)，血管內(nèi)形成廣泛血栓惡性疾患惡病質(zhì)患者有彌散性血栓形成的傾向闡明dic出血機(jī)制消耗性凝血病去纖維蛋白綜合癥血管內(nèi)凝血-纖溶綜合癥確定了dic實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)isth關(guān)于dic的定義1986我國首次提出了dic的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) dic的定義 國際血栓與止血學(xué)會(huì)（國際血栓與止血學(xué)會(huì)（isthisth）于）于20012001年對(duì)彌散性血年對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation）進(jìn)行了進(jìn)行了定義：定義：dicdic是不同病因?qū)е戮植繐p害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血

2、為特征是不同病因?qū)е戮植繐p害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的一種繼發(fā)性綜合征，它既可由微血管體系受損而致，的一種繼發(fā)性綜合征，它既可由微血管體系受損而致，又可導(dǎo)致微血管體系受損，嚴(yán)重?fù)p傷可導(dǎo)致多臟器功能又可導(dǎo)致微血管體系受損，嚴(yán)重?fù)p傷可導(dǎo)致多臟器功能衰竭。衰竭。 taylor, fb, et al. thromb haemost 2001;86:1327(porth, c.m. (2004) essentials of pathophysiology) & (otto, s. (2001). oncology nursing) 強(qiáng)調(diào)微血管體系在強(qiáng)調(diào)微血管體系在dicdic發(fā)生中的地位發(fā)生中的

3、地位 dicdic為各危重疾病的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)，為各危重疾病的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)，dicdic終末損終末損害多為器官功能衰竭害多為器官功能衰竭 dicdic的纖溶屬繼發(fā)性的纖溶屬繼發(fā)性 dic的定義systemic activation of coagulationintravascular deposition of fibrindepletion of platelets and coagulation factorsthrombosis of small and midsize vesselsbleedingorgan failuredic的病理生理機(jī)制凝血酶活化是dic病理過程的中心環(huán)

4、節(jié)凝血酶生成凝血酶生成滅活滅活at血小板聚集血小板聚集穩(wěn)定的纖維蛋白形成穩(wěn)定的纖維蛋白形成因子因子、激活激活因子因子v活性活性凝血酶凝血酶 外源性凝血途徑在外源性凝血途徑在dicdic的發(fā)的發(fā)病中占主導(dǎo)地位病中占主導(dǎo)地位 還存在一些旁路激活凝血還存在一些旁路激活凝血系統(tǒng)系統(tǒng) 凝血酶的生成是凝血酶的生成是dicdic發(fā)病機(jī)發(fā)病機(jī)制的中心關(guān)鍵環(huán)節(jié)制的中心關(guān)鍵環(huán)節(jié) dic的病理生理機(jī)制1、感染性疾病 2、惡性腫瘤 3、病理產(chǎn)科 4、手術(shù)及創(chuàng)傷 5、其他dic的基礎(chǔ)疾病2007.5-2010.52007.5-2010.5我院我院112112例例dicdic分析分析既往資料既往資料惡性腫瘤所占的比例呈上

5、升趨勢惡性腫瘤所占的比例呈上升趨勢dic的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、dic類型、分期不同而有較大差異最常見的表現(xiàn)有出血傾向、休克、栓塞及微血管病性溶血等dic的臨床表現(xiàn) 1882 dic 患者臨床表現(xiàn)分析患者臨床表現(xiàn)分析 出血出血 休克休克 栓塞栓塞 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 微血管病性溶血微血管病性溶血 病例數(shù)（病例數(shù)（n） 1829 620 437 132 8發(fā)生率（發(fā)生率（%） 97.2 32.9 23.2 7.0 0.4出血是最常見的臨床表現(xiàn) dic的臨床表現(xiàn) dic的臨床表現(xiàn)局部缺血是最早期的癥狀微血管病性溶血微血管病性溶血破碎紅細(xì)胞微血栓形成微循環(huán)障礙器官功能衰竭 微血栓形成凝血因子消耗凝血因子

6、消耗止血功能異常止血功能異常纖溶系統(tǒng)活化纖溶系統(tǒng)活化繼發(fā)纖溶亢進(jìn)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)凝血酶原時(shí)間（凝血酶原時(shí)間（pt）活化部分凝血活酶時(shí)間（活化部分凝血活酶時(shí)間（aptt）血小板計(jì)數(shù)（血小板計(jì)數(shù)（plt） 纖維蛋白原（纖維蛋白原（fbg）抗凝血酶活性（抗凝血酶活性（at）凝血因子凝血因子：c活性活性 纖維蛋白降解產(chǎn)物（纖維蛋白降解產(chǎn)物（fdp） d-二聚體二聚體 魚精蛋白付凝試驗(yàn)（魚精蛋白付凝試驗(yàn)（3p試驗(yàn)）試驗(yàn)） 可溶性纖維蛋白單體（可溶性纖維蛋白單體（sf） dic常用的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo) 常用dic診斷方法的敏感性及特異性檢測指標(biāo)檢測指標(biāo)單個(gè)試驗(yàn)單個(gè)試驗(yàn)pltptpttttfbgatfdpd-dsc

7、串聯(lián)試驗(yàn)(幾個(gè)試驗(yàn)均為陽性)pt+ptt+ttpt+ptt+fbgpt+ptt+fdpfdp+d-d敏感度敏感度(%)(%)979191832291100912383229191特異度特異度(%)(%)4827426010040676873111007194診斷效率診斷效率(%)(%)67575770657087805151658695dic實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的價(jià)值及意義 plt 敏感但非特異的指標(biāo)敏感但非特異的指標(biāo) 大約大約50%計(jì)數(shù)低于計(jì)數(shù)低于50109/l 單次單次plt計(jì)數(shù)對(duì)診斷幫助不大，計(jì)數(shù)對(duì)診斷幫助不大， 進(jìn)行性下降對(duì)診斷進(jìn)行性下降對(duì)診斷dic更有價(jià)更有價(jià)值值纖維蛋白降解產(chǎn)物（纖維蛋白降解

8、產(chǎn)物（fdp）及）及d-二聚體二聚體 d-二聚體對(duì)診斷二聚體對(duì)診斷dic更具特異性更具特異性 外傷、近期手術(shù)或靜脈血栓栓塞時(shí)兩者均會(huì)升高外傷、近期手術(shù)或靜脈血栓栓塞時(shí)兩者均會(huì)升高 不宜作為單獨(dú)診斷不宜作為單獨(dú)診斷dic的指標(biāo)的指標(biāo)pt和和aptt 大約大約50%dic患者患者pt和和aptt正?；蚩s短正常或縮短 pt和和aptt正常并不能排除凝血系統(tǒng)的激活正常并不能排除凝血系統(tǒng)的激活 纖維蛋白原（纖維蛋白原（fbg） 敏感性低，為敏感性低，為28% fbg水平在高達(dá)水平在高達(dá)57%dic患者處于正常水平患者處于正常水平 dic實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的價(jià)值及意義 外周血涂片破碎紅細(xì)胞外周血涂片破碎紅細(xì)胞 比

9、例多低于比例多低于10% 既不特異也不敏感既不特異也不敏感 需排除其他血栓性微血管病需排除其他血栓性微血管病 要求綜合動(dòng)態(tài)確定要求綜合動(dòng)態(tài)確定 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果動(dòng)態(tài)觀察、綜合實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果動(dòng)態(tài)觀察、綜合判斷判斷 單一的指標(biāo)診斷單一的指標(biāo)診斷dic的價(jià)值十分有限，聯(lián)合應(yīng)的價(jià)值十分有限，聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)指標(biāo)可能明顯改善用多個(gè)指標(biāo)可能明顯改善dic的診斷的診斷 出現(xiàn)異常的概率出現(xiàn)異常的概率 血小板減少纖維蛋白降解產(chǎn)物增加血小板減少纖維蛋白降解產(chǎn)物增加pt延延長長aptt延長纖維蛋白原降低延長纖維蛋白原降低 臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)態(tài)觀察綜合判斷綜合判斷實(shí)驗(yàn)室檢查

10、實(shí)驗(yàn)室檢查2001年國際血栓止血學(xué)會(huì)（年國際血栓止血學(xué)會(huì)（isth）制定的）制定的 dic診斷積分系統(tǒng)診斷積分系統(tǒng)顯性顯性dic： 急性急性dic、失代償性、失代償性dic非顯性非顯性dic：慢性：慢性dic、代償性、代償性dic dic前期前期taylor, fb, et al. thromb haemost 2001;86:1327 指 標(biāo) 狀 態(tài) 分 值1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 原發(fā)疾病 有 2 無 不適用該標(biāo)準(zhǔn) 2.申請(qǐng)凝血常規(guī)檢測 3.凝血常規(guī)檢測記分 plt(109/l) 100 0 100 1 50 2 pt(s) 延長6s 2 sf/fdps 不升高 0 中度升高# 1 顯著升高# 2 f

11、ib(g/l) 1.0 0 1.0 1 #各實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)具體情況和需要選擇合適的指標(biāo)和確定本室的升高程度判斷標(biāo)準(zhǔn)或界值顯性顯性dicdic積分系統(tǒng)（積分系統(tǒng)（isth2001isth2001）4.計(jì)算分值計(jì)算分值5.判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn) 分值分值5分分. 判為判為dic; 每天計(jì)算一次積分值每天計(jì)算一次積分值 分值分值5分分 .提示非顯性提示非顯性dic; 1-2天內(nèi)重復(fù)計(jì)分值天內(nèi)重復(fù)計(jì)分值 中國中國dic診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)-2001年全國第八屆血栓與止血會(huì)年全國第八屆血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)議標(biāo)準(zhǔn) 1 1、存在易于引起、存在易于引起dicdic基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性 腫瘤、病理產(chǎn)科

12、、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2 2、有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) 多發(fā)性出血傾向多發(fā)性出血傾向 不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮 下下 、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦 等臟器功能不全等臟器功能不全 一般診斷標(biāo)準(zhǔn) 抗凝治療有效抗凝治療有效3 3、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)：、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)： 同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常 血小板低于血小板低于10010010109 9/l/l或進(jìn)行性下

13、降?；蜻M(jìn)行性下降。 纖維蛋白原纖維蛋白原1.5g/l1.5g/l或呈進(jìn)行性下降，或呈進(jìn)行性下降， 或或4.0g/l4.0g/l。 3p 3p試驗(yàn)陽性或試驗(yàn)陽性或fdpfdp20mg/l20mg/l或或d d二聚體水平二聚體水平 升高（陽性）。升高（陽性）。 凝血酶原時(shí)間縮短或延長凝血酶原時(shí)間縮短或延長3 3秒以上或呈動(dòng)態(tài)秒以上或呈動(dòng)態(tài) 性變化或性變化或apttaptt延長延長1010秒以上。秒以上。 疑難或其他特殊患者，可考慮行抗凝血酶、疑難或其他特殊患者，可考慮行抗凝血酶、 因子因子：c c及凝血，纖溶、血小板活化分子及凝血，纖溶、血小板活化分子 標(biāo)記物測定。標(biāo)記物測定。 肝病合并dic的實(shí)

14、驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、血小板、血小板50109/l或有兩項(xiàng)以上血小板活化或有兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高（產(chǎn)物升高（-tg，pf4，txb2，gmp-140）2、纖維蛋白原、纖維蛋白原1.0g/l3、血漿因子、血漿因子:c活性活性50（必備）（必備）4、凝血酶原時(shí)間延長、凝血酶原時(shí)間延長5s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化以上或呈動(dòng)態(tài)性變化5、3p試驗(yàn)陽性或血漿試驗(yàn)陽性或血漿fdp60mgl或或 d-二聚體水平升高二聚體水平升高血小板血小板a a顆粒膜蛋白顆粒膜蛋白140(gmp-140140(gmp-140）、血栓烷）、血栓烷b2(txbb2(txb2 2) ) 白血病并發(fā)dic實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、plt501

15、09/l或呈進(jìn)行性下降或或呈進(jìn)行性下降或plt 活化、代謝產(chǎn)物水平增高?；罨?、代謝產(chǎn)物水平增高。2、血漿纖維蛋白原含量、血漿纖維蛋白原含量1.8g/l。3、血漿因子、血漿因子:c活性活性50。4、凝血酶原時(shí)間延長、凝血酶原時(shí)間延長5s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化。以上或呈動(dòng)態(tài)性變化。 5、3p試驗(yàn)陽性或血漿試驗(yàn)陽性或血漿fdp60mgl或或d二二聚體聚體 水平升高。水平升高。 基層醫(yī)院dic實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常：同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常：1、血小板、血小板100109/l或呈進(jìn)行性下降?；虺蔬M(jìn)行性下降。2、血漿纖維蛋白原含量、血漿纖維蛋白原含量1.5g/l，或進(jìn)行性下降。，或進(jìn)行性下

16、降。3、3p試驗(yàn)陽性或血漿試驗(yàn)陽性或血漿fdp20mg/l。4、凝血酶原時(shí)間縮短或延長、凝血酶原時(shí)間縮短或延長3s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化。以上或呈動(dòng)態(tài)性變化。5、外周血破碎紅細(xì)胞比例、外周血破碎紅細(xì)胞比例10%。6、血沉低于、血沉低于10mm/h。評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)性強(qiáng)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)性強(qiáng)、 敏感性敏感性、特異性高，適用范圍廣、特異性高，適用范圍廣缺點(diǎn)缺點(diǎn) 某些情況下對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查要求某些情況下對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查要求 較高，不適用于我國基層醫(yī)院較高，不適用于我國基層醫(yī)院 忽視了臨床表現(xiàn)對(duì)診斷的重要性忽視了臨床表現(xiàn)對(duì)診斷的重要性優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)的重要性實(shí)用性強(qiáng)，強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)的重要性

17、實(shí)用性強(qiáng)， 適用于我國基層醫(yī)院強(qiáng)調(diào)肝病與適用于我國基層醫(yī)院強(qiáng)調(diào)肝病與 白血病在白血病在dic診斷中的特殊性診斷中的特殊性 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 對(duì)于非典型、慢性、早期的診斷對(duì)于非典型、慢性、早期的診斷 仍然存在一定難度仍然存在一定難度 有待精確量化有待精確量化制定一套既能早期診斷，又兼顧敏感性特異性與準(zhǔn)確性， 科學(xué)性與實(shí)用性并存的dic診斷系統(tǒng) 一、基礎(chǔ)疾病一、基礎(chǔ)疾病必需，必需，=2=2；二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) （滿分為（滿分為1 1分）分）不能用原發(fā)病解釋的嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向不能用原發(fā)病解釋的嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向=1=1；不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克=1=1

18、；廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭=1=1；三、凝血系列常規(guī)試驗(yàn)結(jié)果計(jì)分三、凝血系列常規(guī)試驗(yàn)結(jié)果計(jì)分* *血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)bpcbpc10010010109 9/l=1/l=1；進(jìn)行性下降進(jìn)行性下降=1=1；同時(shí)存在同時(shí)存在=2=2；* *纖維蛋白相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)志纖維蛋白相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)志物增高物增高( (如可溶性纖維如可溶性纖維蛋白單體蛋白單體/fdps)/fdps)3p3p試驗(yàn)陽性試驗(yàn)陽性=1=1；fdpsfdps20mg/l20mg/l或或d dd

19、imerdimer升高升高=2=2；* *ptpt延長延長ptpt縮短或延長縮短或延長3s3s以上或以上或apttaptt延長延長10s=110s=1；* *纖維蛋白原水平纖維蛋白原水平1.5g/l1.5g/l或或4.0g/l=14.0g/l=1；進(jìn)行性下降進(jìn)行性下降=1=1；同時(shí)存在同時(shí)存在=2=2；說明說明積分達(dá)積分達(dá)7 7分以上可診斷分以上可診斷dicdic，5-75-7分臨床疑診分臨床疑診dicdic，需動(dòng)態(tài)觀察，重，需動(dòng)態(tài)觀察，重復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查后重新評(píng)分。小于復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查后重新評(píng)分。小于5 5分不能診斷為分不能診斷為dicdic。國內(nèi)dic診斷積分方案dic診斷流程 患者有無導(dǎo)致dic

20、的基礎(chǔ)疾病有無不能用原發(fā)病解釋的出血、栓塞及臟器功能衰竭等臨床表現(xiàn)完善dic相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測有有有有根據(jù)診斷積分系統(tǒng)給予患者進(jìn)行評(píng)分積分達(dá)積分達(dá)7 7分以上分以上診斷dic，進(jìn)一步進(jìn)行針對(duì)性診治不能診斷為dic，臨床密切觀察積分小于積分小于5 5分分臨床觀察臨床觀察5-75-7分分無無無無疑診dic，需動(dòng)態(tài)觀察，重復(fù)檢查后重新評(píng)分2007.5-2010.5國內(nèi)報(bào)道1300例出凝血指標(biāo)異常患者分析惡性血液病惡性血液病嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染實(shí)體瘤實(shí)體瘤嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病病理產(chǎn)科病理產(chǎn)科外傷外傷其他其他國內(nèi)國內(nèi)dic積分方案積分方案n=2128553311613772001年國內(nèi)年國內(nèi)dic診

21、斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)n=1122739157987分分 析析 惡性腫瘤特別是血液腫瘤誘導(dǎo)的惡性腫瘤特別是血液腫瘤誘導(dǎo)的dic比例升高比例升高 2001年的診斷標(biāo)準(zhǔn)過于苛刻，容易漏診年的診斷標(biāo)準(zhǔn)過于苛刻，容易漏診 新的積分系統(tǒng)對(duì)于早期新的積分系統(tǒng)對(duì)于早期dic能夠較好識(shí)別能夠較好識(shí)別 新積分系統(tǒng)的特異性、敏感性有待進(jìn)一步闡明驗(yàn)證新積分系統(tǒng)的特異性、敏感性有待進(jìn)一步闡明驗(yàn)證鑒別診斷 項(xiàng)目 dic 重癥肝炎微循環(huán)衰竭 早、多見 晚、少見黃疸 輕、少見 重、極常見腎功能損傷 早、多見 晚、少見紅細(xì)胞破壞 多見（50%90%）罕見f：c 降低 正常血小板活化及代謝產(chǎn)物 增加 多數(shù)正常fpa 明顯增加 正?；蜉p

22、度增加d-dimer 增加 正?；蜉p度增加dic與重癥肝炎的鑒別要點(diǎn)與重癥肝炎的鑒別要點(diǎn)dic與與ttp鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn) 項(xiàng)目 dic 血栓性血小板減少性 紫癜（ttp） 起病及病程 多數(shù)急驟、病程短 可急可緩、病程長 微循環(huán)衰竭 多見 少見 黃疸 輕、少見 極常見、較重 f ：c 減少 正常 蛋白c含量及活性 減低 正常 fpa 增加 正常 f1+2 增加 正常 d-dimer 增加 正常 血栓性質(zhì) 纖維蛋白血栓為主 血小板血栓為主 小 結(jié)l dicdic的診斷必須包括基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)的診斷必須包括基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)三方面三方面l 實(shí)驗(yàn)室依據(jù)應(yīng)包括實(shí)驗(yàn)室依據(jù)應(yīng)包括凝

23、血因子消耗和纖溶系統(tǒng)激活兩方凝血因子消耗和纖溶系統(tǒng)激活兩方面的證據(jù)面的證據(jù) l 動(dòng)態(tài)監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和臨床觀察至關(guān)重要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和臨床觀察至關(guān)重要 l 單一的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷單一的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷dicdic的價(jià)值十分有限，聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值十分有限，聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)指標(biāo)可能明顯改善多個(gè)指標(biāo)可能明顯改善dicdic的診斷的診斷dic的主要治療措施 積極治療積極治療dic的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病 抗凝治療抗凝治療 補(bǔ)充血小板和凝血因子補(bǔ)充血小板和凝血因子 抗纖溶治療抗纖溶治療 溶栓治療溶栓治療 對(duì)癥和支持治療對(duì)癥和支持治療 個(gè)體化治療 出血部位及程度 血栓部位及程度 病情緩急 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 年齡 其他臨

24、床情況去除觸發(fā)因素 切除子宮 抗生素治療 控制休克 補(bǔ)充血容量 維持血壓 輔助通氣 激素治療 抗腫瘤治療其他相應(yīng)治療終止血管內(nèi)凝血 普通肝素 低分子量肝素 抗凝血酶制劑 活化蛋白c治療 抗血小板制劑 靜脈肝素 水蛭素補(bǔ)充凝血因子和血小板 血小板 洗滌紅細(xì)胞 抗凝血酶制劑 新鮮冰凍血漿 凝血酶原制劑 冷沉淀抑制纖溶 -氨基己酸 氨甲環(huán)酸 dic的治療（一）基礎(chǔ)疾病治療 重癥感染：重癥感染：主張主張“重錘出擊重錘出擊”、 “降階梯降階梯”和和“ 搶先治療搶先治療”的的 抗感染策略和原則抗感染策略和原則 病理產(chǎn)科：病理產(chǎn)科：終止妊娠終止妊娠 急性白血?。杭毙园籽。?apl使用使用atra、ato高

25、白高白”者應(yīng)者應(yīng) 采用白細(xì)胞單采術(shù)或羥基脲將采用白細(xì)胞單采術(shù)或羥基脲將 白細(xì)胞降至白細(xì)胞降至50109/l以內(nèi)以內(nèi)dic分期的判定分期的判定 項(xiàng)目項(xiàng)目 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 纖維蛋白原纖維蛋白原 pt pt 3p 3p試驗(yàn)試驗(yàn) d- d-二聚體二聚體 早期早期正?；蛏哒；蛏哒；蚩s短陰性或弱陽性正常 中期中期降低（進(jìn)行性）降低（進(jìn)行性）延長（進(jìn)行性）陽性中度升高 晚期晚期降低（非進(jìn)行性）降低（非進(jìn)行性）延長（非進(jìn)行性）強(qiáng)陽性顯著升高dic分期分層治療分期分層治療 消耗性低凝期 充分抗凝基礎(chǔ)上補(bǔ)充血小板和凝血因子 彌散性微血栓形成期以抗凝為主 不宜單純補(bǔ)充血小板和凝血因子不宜抑制纖溶 繼發(fā)

26、性纖溶亢進(jìn)期 補(bǔ)充血小板和凝血因子適量應(yīng)用抗纖溶藥物 早期中期晚期 近年來，有人對(duì)肝素等抗凝治療近年來，有人對(duì)肝素等抗凝治療dicdic是否有效提出了是否有效提出了 懷疑。懷疑。carrigencarrigen等認(rèn)為肝素治療并不能終止等認(rèn)為肝素治療并不能終止dicdic病理病理 過程，降低死亡率，反而有加重出血的可能。過程，降低死亡率，反而有加重出血的可能。 mantmant等等4747例分析亦認(rèn)為肝素治療并不能降低例分析亦認(rèn)為肝素治療并不能降低dicdic死亡死亡率。率。 同濟(jì)醫(yī)大血研所同濟(jì)醫(yī)大血研所 抗凝組有效率抗凝組有效率 71.6%71.6% 非抗凝組有效率非抗凝組有效率 41.5%4

27、1.5%（二）抗凝治療（二）抗凝治療肝素治療適應(yīng)癥肝素治療適應(yīng)癥 dic早期，血液處于高凝血狀態(tài)早期，血液處于高凝血狀態(tài) 血小板和血漿凝血因子急驟或進(jìn)行性下降血小板和血漿凝血因子急驟或進(jìn)行性下降 明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象 頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不明顯抗休克治療效果不明顯 敗血癥敗血癥 ：在使用足量、有效抗生素的前提下，：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治療可預(yù)防肝素治療可預(yù)防dic的發(fā)生、發(fā)展的發(fā)生、發(fā)展肝素治療的原則肝素治療的原則 選擇性應(yīng)用選擇性應(yīng)用 早期應(yīng)用早期應(yīng)用 小劑量小劑量 ：首次標(biāo)準(zhǔn)肝素：首次

28、標(biāo)準(zhǔn)肝素5000u，隨后每，隨后每68h 2500u，根據(jù)病情連續(xù)使用，根據(jù)病情連續(xù)使用35d 優(yōu)化給藥途徑：皮下注射替代靜脈注射或持續(xù)優(yōu)化給藥途徑：皮下注射替代靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注靜脈滴注 盡可能使用低分子量肝素盡可能使用低分子量肝素由標(biāo)準(zhǔn)肝素裂解或分離出的低分子碎片，分子量在由標(biāo)準(zhǔn)肝素裂解或分離出的低分子碎片，分子量在3000600030006000道爾頓之間道爾頓之間 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： （1 1）抗因子）抗因子aa作用更強(qiáng)，其抗因子作用更強(qiáng)，其抗因子aa與抗凝血酶與抗凝血酶 活性之比例為活性之比例為4:14:1，而標(biāo)準(zhǔn)肝素為，而標(biāo)準(zhǔn)肝素為1:11:1 （2 2）較少誘發(fā)血小板減少及功能障礙

29、）較少誘發(fā)血小板減少及功能障礙 （3 3）用量較小，對(duì)）用量較小，對(duì)at-at-的依賴性較低，且不誘發(fā)的依賴性較低，且不誘發(fā) at-at-水平下降，此點(diǎn)在水平下降，此點(diǎn)在dicdic治療中特別重要。治療中特別重要。 低分子量肝素（低分子量肝素（lmwhlmwh） （4 4）皮下注射吸收率高達(dá)）皮下注射吸收率高達(dá)90%90%，( (標(biāo)準(zhǔn)肝素標(biāo)準(zhǔn)肝素50%)50%)， 抗因子抗因子aa作用可持續(xù)作用可持續(xù)24h(24h(標(biāo)準(zhǔn)肝素標(biāo)準(zhǔn)肝素0.68h)0.68h)，每日皮下，每日皮下 注射一次即可滿足抗凝治療需要，用藥方便。注射一次即可滿足抗凝治療需要，用藥方便。 （5 5）促內(nèi)皮細(xì)胞釋放）促內(nèi)皮細(xì)胞

30、釋放t-pat-pa作用強(qiáng)，促纖溶活性高于標(biāo)作用強(qiáng)，促纖溶活性高于標(biāo) 準(zhǔn)肝素，此對(duì)早、中期準(zhǔn)肝素，此對(duì)早、中期dicdic治療有利。治療有利。 （6 6）誘發(fā)）誘發(fā)hitthitt者較標(biāo)準(zhǔn)肝素少。者較標(biāo)準(zhǔn)肝素少。 （7 7）與魚精蛋白結(jié)合速度較快，且結(jié)合后仍保持其抗）與魚精蛋白結(jié)合速度較快，且結(jié)合后仍保持其抗 因子因子aa之活性。之活性。 （8 8）尚未見引起骨質(zhì)疏松之報(bào)道。）尚未見引起骨質(zhì)疏松之報(bào)道。 低分子肝素、標(biāo)準(zhǔn)肝素治療低分子肝素、標(biāo)準(zhǔn)肝素治療dicdic療效與副反應(yīng)比較療效與副反應(yīng)比較 組別組別 有效率（有效率（% %） 出血并發(fā)癥（出血并發(fā)癥（% %） 血小板減少（血小板減少（%

31、%） 低分子肝素組低分子肝素組 74.6 3.5 4.774.6 3.5 4.7 n=38 n=38 標(biāo)準(zhǔn)肝素組標(biāo)準(zhǔn)肝素組 66.2 11.8 10.666.2 11.8 10.6 n=36 n=36肝素治療療效判斷有效指標(biāo)肝素治療療效判斷有效指標(biāo)1 1、肝素治療有效指標(biāo)、肝素治療有效指標(biāo) 出血癥狀停止或減少出血癥狀停止或減少 休克糾正或改善休克糾正或改善 尿量增尿量增加或多尿加或多尿 血小板和血小板和fibfib未繼續(xù)降低未繼續(xù)降低 dic dic指標(biāo)趨于正常指標(biāo)趨于正常 2 2、肝素治療無效與下列因素有關(guān)：、肝素治療無效與下列因素有關(guān)： dic dic病因持續(xù)存在病因持續(xù)存在 plt pl

32、t大量破壞致大量破壞致pf4pf4大量釋放大量釋放于血液中，有拮抗肝素作用于血液中，有拮抗肝素作用 dic dic過程中消耗大量過程中消耗大量at-at-，使肝素抗凝作用下降，使肝素抗凝作用下降， 嚴(yán)重酸中毒，肝素不能發(fā)揮作嚴(yán)重酸中毒，肝素不能發(fā)揮作用用 dic dic晚期及繼發(fā)纖溶亢進(jìn)為主晚期及繼發(fā)纖溶亢進(jìn)為主 其他抗凝及抗血小板藥物其他抗凝及抗血小板藥物 （1 1）復(fù)方丹參注射液）復(fù)方丹參注射液 可單獨(dú)應(yīng)用或與肝素聯(lián)合應(yīng)用，具可單獨(dú)應(yīng)用或與肝素聯(lián)合應(yīng)用，具有療效肯定、無須嚴(yán)密血液監(jiān)護(hù)等優(yōu)點(diǎn)。有療效肯定、無須嚴(yán)密血液監(jiān)護(hù)等優(yōu)點(diǎn)。 每每20-40ml20-40ml，bidbid。 （2 2）低

33、分子右旋糖酐有輔助治療價(jià)值。）低分子右旋糖酐有輔助治療價(jià)值。 500-1000ml/d500-1000ml/d （3 3）atat與肝素合用，可減少肝素用量，增強(qiáng)療效、降低肝與肝素合用，可減少肝素用量，增強(qiáng)療效、降低肝素停用后的血栓發(fā)生率。素停用后的血栓發(fā)生率。 （4 4）基因重組水蛭素）基因重組水蛭素 高致出血風(fēng)險(xiǎn)高致出血風(fēng)險(xiǎn) ，尚未開展隨機(jī)對(duì)照，尚未開展隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn) 原則：替代治療應(yīng)在充分抗凝治療基礎(chǔ)上進(jìn)行原則：替代治療應(yīng)在充分抗凝治療基礎(chǔ)上進(jìn)行 新鮮血漿：新鮮血漿：是是dicdic患者較理想的凝血因子的補(bǔ)充患者較理想的凝血因子的補(bǔ)充 制劑，還有助于糾正休克和微循環(huán)制劑，還有助

34、于糾正休克和微循環(huán) 血小板：血小板：pltplt低于低于202010109 9/l/l或疑重要臟器出血時(shí)或疑重要臟器出血時(shí) 補(bǔ)充，維持補(bǔ)充，維持pltplt計(jì)數(shù)大于計(jì)數(shù)大于30-5030-5010109 9/l/l（三）替代治療（三）替代治療 冷沉淀或纖維蛋白原：冷沉淀或纖維蛋白原：有明顯低纖維蛋白原血有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴(yán)重者輸注，維持癥或出血極為嚴(yán)重者輸注，維持fbgfbg含量達(dá)到含量達(dá)到1.0g/l1.0g/l以上以上 凝血酶原復(fù)合物：凝血酶原復(fù)合物：具有容量小的優(yōu)點(diǎn)，但缺少具有容量小的優(yōu)點(diǎn)，但缺少因子因子，有發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，有發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用 適用

35、于：適用于：（1 1）dicdic基礎(chǔ)疾病，誘因已控制或去除基礎(chǔ)疾病，誘因已控制或去除 （2 2）有明顯纖溶亢進(jìn)，臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù)）有明顯纖溶亢進(jìn)，臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù) （3 3）dicdic晚期，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)晚期，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（四）纖溶抑制藥物（四）纖溶抑制藥物-不宜作為首選不宜作為首選 dic dic是出血性疾病中唯一的溶栓治療適應(yīng)證是出血性疾病中唯一的溶栓治療適應(yīng)證 適應(yīng)證適應(yīng)證 （1 1）血栓形成為主型）血栓形成為主型dicdic，經(jīng)前述治療無效者，經(jīng)前述治療無效者 （2 2）dicdic后期后期 凝血及纖溶過程已基本終止，凝血及纖溶過程已基本終止， 而臟器功能恢復(fù)緩慢或欠佳者而臟器功能恢

36、復(fù)緩慢或欠佳者 （3 3）有明顯血栓栓塞臨床及輔助檢查證據(jù)者）有明顯血栓栓塞臨床及輔助檢查證據(jù)者（五）溶栓治療（五）溶栓治療（六）其他治療手段及進(jìn)展（六）其他治療手段及進(jìn)展1、活化蛋白活化蛋白c c（apcapc） 人體內(nèi)重要的生理性抗凝物質(zhì)人體內(nèi)重要的生理性抗凝物質(zhì) bernard gr, vincent al, laterre pf, et al. efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein c for severe sepsis. n engl j med 2001;344:699-709.增強(qiáng)纖溶抑制凝血酶形成

37、抑制炎癥因子活化蛋白c（apc）可以干擾病理過程的發(fā)生，抑制dic的進(jìn)展bernard gr, vincent al, laterre pf, et al. efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein c for severe sepsis. n engl j med 2001;344:699-709.apc可提高嚴(yán)重?cái)⊙Y患者的存活率bernard gr, vincent al, laterre pf, et al. efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein c for severe sepsis. n engl j med 2001;344:699-709.apc可降低嚴(yán)重?cái)⊙Y患者的d-二聚體含量 美國美國fda已批準(zhǔn)使用重組已批準(zhǔn)使用重組apc制劑（制劑（xigris） 治療嚴(yán)重?cái)⊙Y治療嚴(yán)重?cái)⊙Y 降低死亡率降低死亡率 24.7% vs 30.8% 增加出血風(fēng)險(xiǎn)增加出血風(fēng)險(xiǎn) 3.5% vs 2.0% 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 0.3% vs 0.1% plt 低于低于30109/l的的dic患者禁用患者禁用 接受創(chuàng)傷性診療前暫停使用，結(jié)束后數(shù)小時(shí)接受創(chuàng)傷性診療前暫停使用