2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全教育記錄

1、2013年外科醫(yī)療質(zhì)量與安全教育計(jì)劃時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容一月份抗菌藥物的合理應(yīng)用（1）二月份抗菌藥物的合理應(yīng)用（2）三月份單病種質(zhì)量管理制度四月份危急值管理制度五月份歸檔病歷質(zhì)量管理六月份臨床合理用藥管理制度七月份臨床輸血管理制度八月份死亡、危重病例討論管理制度九月份手術(shù)管理制度十月份醫(yī)患溝通管理制度十月份轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度十二月份醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛(ài)民參加人員簽到:主要內(nèi)容：抗菌藥物的合理應(yīng)用（1）200938 號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號(hào)）下發(fā)以來(lái)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、貫徹落實(shí)，取得了一定的 成效，部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用比例有所下降，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進(jìn)一 步規(guī)范。為繼續(xù)推進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，根據(jù)2008年度全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，現(xiàn)就抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題通知如下：一、以嚴(yán)格控制I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng) 用的管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。I類(lèi)切口手術(shù) 一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持 續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給

3、藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3小時(shí)或失血量大于1500ml ，術(shù)中可給予第二 劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò) 24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨 床應(yīng)用品種數(shù)量。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不 良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類(lèi)藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 中非限制使用”、限制使用”和特 殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物 的處方權(quán)限。特殊使用”抗菌藥

4、物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染 或相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使 用。醫(yī)師在臨床使用 特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。四、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐 藥監(jiān)測(cè)工作。三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分 析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際 情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（一）對(duì)主

5、要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù) 人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用， 根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。我部將根據(jù)全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，適時(shí)對(duì)全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理進(jìn)行調(diào)整。各級(jí)地方衛(wèi)生行政部門(mén)要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用工作的管理，逐 步建立、健全本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)管理體系，開(kāi)展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌 藥物臨床應(yīng)用的

6、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)采取措施推進(jìn) 合理用藥工作，保證抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的落實(shí)。時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛(ài)民參加人員簽到:主要內(nèi)容：抗菌藥物的合理應(yīng)用（2）常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱(chēng)抗困藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭抱菌素；頭抱曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭抱菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭抱菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭抱菌素周?chē)芡饪剖中g(shù)第一、二代頭抱菌素腹外疝手術(shù)第一代頭抱菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭抱菌素闌尾手術(shù)第二代頭抱菌素或頭抱噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭抱菌素或頭抱曲松或頭抱噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二

7、代頭抱菌素，有反復(fù)感染史者可選頭抱曲松或頭抱哌酮或頭抱哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭抱菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭抱菌素，環(huán)丙沙星般骨科手術(shù)第一代頭抱菌素1應(yīng)用人工植入物的骨科手 術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融 合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松婦科手術(shù)第一、二代頭抱菌素或頭抱曲松或頭 抱噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭抱困素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1. I類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭抱唑啉或頭抱拉定。2. I類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭抱唑啉1-2g ;頭抱拉定1-2g ；頭抱呋辛1.5g ;頭抱曲松1-

8、2g ;甲硝唑0.5g。3. 對(duì)價(jià)內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用 氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣 膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉 素預(yù)防感染。時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛(ài)民參加人員簽到:主要內(nèi)容：?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理制度單病種臨床路徑管理制度為提高醫(yī)療質(zhì)量， 保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人 滿(mǎn)意 度，貫徹落實(shí)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局開(kāi)展臨床路徑管理工作要求，結(jié)合我院 情況制定本制度。一、單病種臨床路徑是指由

9、醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對(duì)某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。二、院內(nèi)各科室開(kāi)展單病種臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室單病種臨床路徑開(kāi)展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級(jí)醫(yī)務(wù) 人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì) 控病種的診 斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強(qiáng)督導(dǎo) 在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級(jí)醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé) 開(kāi)展單 病種臨床路徑工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立臨床路徑管理委員會(huì)， 主要負(fù)責(zé)制訂我院

10、單病種臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與 實(shí)施過(guò)程中遇 到的問(wèn)題，組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作，審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果 與改 進(jìn)措施。臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組工作由我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)承擔(dān)，主 要負(fù)責(zé)制訂單病種臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序，對(duì)我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量及臨床路徑管理質(zhì)量實(shí)施過(guò) 程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，根據(jù)評(píng)價(jià)分 析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。相關(guān)科室成立臨床路徑實(shí)施小組，由臨床科室主任任組長(zhǎng)，醫(yī)療、護(hù)理人員任成員，主管醫(yī)師主要負(fù)責(zé)臨床路徑的實(shí)施，臨床路徑實(shí)施過(guò)程的效果評(píng)價(jià)和分析，個(gè)案管理員負(fù)責(zé)與實(shí)施小組、管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)，指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施

11、， 指導(dǎo) 經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通。五、質(zhì)量控制，評(píng)估改進(jìn)（一）進(jìn)入路徑病歷的選擇要求：1 診斷明確；2無(wú)其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)??； 3 病人自愿（簽署知情同意書(shū)） 4.診療過(guò)程中未出現(xiàn) 其他明顯并發(fā)癥、合并癥。（二）實(shí)施過(guò)程控制與變異分析 （三）單病種臨床路徑質(zhì)量控制指標(biāo)1 .診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。2.治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。 3.住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。4.費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、每床日住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用。（四）單病

12、種臨床路徑質(zhì)量控制的主要措施 1.按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求， 嚴(yán)格執(zhí)行診 療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；2.健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度；3.合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平；4.合理用藥、控制院內(nèi)感染；5.加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病 人管理；6.調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無(wú)效住院日。六、各臨床科室要高度重視單病種臨床路徑管理工作，細(xì)化工作 方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度，完成單病種臨床路徑每例診療后要對(duì)病例進(jìn)行登記，填寫(xiě)質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì) 表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證 臨單病種臨床路徑管理工作順利開(kāi)展。我部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司。時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人

13、張愛(ài)民參加人員簽到:主要內(nèi)容：危急值管理制度臨床“危急值”報(bào)告是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要環(huán)節(jié)，依據(jù)衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版）對(duì)醫(yī)院危急值報(bào)告制度（2010年十二月十三日文件）文件 進(jìn)行修訂，特制訂本制度，請(qǐng)各科室遵照?qǐng)?zhí)行。一、定義“危急值”是指當(dāng)某種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣 狀態(tài)，如果迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可 能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。二、報(bào)告范圍1. 心電檢查1.1急性心肌梗死。1.2嚴(yán)重及惡性心律失常包括：心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；室性心動(dòng)過(guò)速；多源性、RonT型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并 Q-T間期延

14、長(zhǎng)；預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)；二度 II型 及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；快頻率的竇性心動(dòng)過(guò)速（180次/分）以及顯著的竇性 心動(dòng)過(guò)緩（40次/分）；竇性停搏（3秒）或竇性靜止（3秒），24h動(dòng)態(tài)心電圖停搏（5 秒）。2. 放射檢查（MR、CT、X線(xiàn)）2.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括：嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜 下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；顱內(nèi)急性大面積梗死（范圍達(dá)到二個(gè)腦葉或全腦 干范圍或以上）；腦出血30ml。2.2骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)包括：脊柱骨折伴脊柱長(zhǎng)軸成角畸形；椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊； 骨盆環(huán)形骨折；胸外科多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及（或）液氣胸。2.3呼吸系統(tǒng)

15、：氣管、支氣管異物；液氣胸 2/3,尤其是張力性氣胸；肺栓塞、肺梗 死。2.4循環(huán)系統(tǒng)包括：心包填塞、縱膈擺動(dòng)；急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤破裂出血。2.5消化系統(tǒng)包括：消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）；急性出血壞死性胰腺炎； 肝脾胰腎等腹腔臟器出血；腹膜后血腫。3. 內(nèi)鏡檢查3.1食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點(diǎn)和/或紅色征陽(yáng)性和/活動(dòng)性出血。3.2胃血管畸形、消化潰瘍引起消化道出血。3.3巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血）。3.4上消化道異物（引起穿孔、出血）。4. 超聲檢查4.1夾層動(dòng)脈瘤4.2盆腹腔出血4.3內(nèi)臟破裂4.4大量心包積液，有心包填塞4.5急性動(dòng)脈血栓5. 檢驗(yàn)檢查

16、項(xiàng)目名稱(chēng)警戒值范圍單位備注低值高值電解質(zhì)鉀2.56.5mmol/L血漿鈉110155mmol/L血漿氯75P 120mmol/L血漿鈣1.5 兒科：1.753.4mmol/L血漿血液生化 項(xiàng)目葡萄糖2.8新生兒：2.255.5mmol/L血漿膽紅素（新生兒）-307.8umol/L血漿肌酐-880（急）umol/L血漿二氧化碳分壓1333mmHg動(dòng)脈 血氧分壓40-mmHg動(dòng)脈 血血常規(guī)（血 液科復(fù)查標(biāo)本除外）血紅蛋白濃度成人：50新生兒：60成人：200新生兒：220g/L全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.550*109/L全血血小板計(jì)數(shù)15（血液病除外）1000*109/L全血凝血功能血漿凝血酶原時(shí)間（P

17、T）530秒血漿活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）80-秒血漿D-二聚體1.5-g/L 1血漿三、報(bào)告與登記1. 門(mén)、急診病人“危急值”報(bào)告程序門(mén)急診醫(yī)生在診療過(guò)程中，如懷疑“危急值”時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式，在采取相關(guān)治療措施前，結(jié)合臨床情況，并向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo) 本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否重新復(fù)檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門(mén)、急診患 者在檢查（驗(yàn)）時(shí)出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時(shí)通知門(mén)、急診醫(yī)生，由門(mén)、急診醫(yī)生及時(shí) 通知病人或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診，須將診治措施記錄在門(mén)診病歷中，一時(shí)無(wú)法通知病人 時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門(mén)診部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，非正常上班時(shí)間應(yīng)向總值班報(bào)告，必要

18、時(shí)門(mén)診應(yīng)幫助 尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。2. 住院病人“危急值”報(bào)告程序2.1醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過(guò) 程是否正常，檢查標(biāo)本是否有錯(cuò)、操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，才可以將檢查（驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，立即電話(huà)通知病區(qū)醫(yī) 護(hù)人員“危急值”結(jié)果并做好“危急值”詳細(xì)登記。2.2臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話(huà)后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不 相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢，如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍 內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”，檢驗(yàn)科應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急

19、值”并及時(shí)將報(bào) 告交管床醫(yī)生或值班醫(yī)生，管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任， 并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。2.3主管醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施，接收人 員負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。3. 體檢中心“危急值”報(bào)告程序醫(yī)技科室檢出“危急值”后，立即打電話(huà)向體檢中心相關(guān)人員或主任報(bào)告，體檢中心 接到“危急值”報(bào)告后，需立即通知病人速來(lái)醫(yī)院接受緊急診治，并幫助病人聯(lián)系相關(guān)科 室，醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該病人必要的診治。體檢中心負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)做好相應(yīng)記 錄。4. 登記管理“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄"原則。各臨床科

20、室、醫(yī)技 科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息 做詳細(xì)記錄。四、管理和考核1. 臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告 項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告登記程序?？剖乙袑?zhuān)人負(fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度落 實(shí)情況，確保制度落實(shí)到位。2. “危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容，醫(yī)務(wù)科將對(duì)各臨 床醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn) 的具體措施。五、 本制度自修訂下發(fā)之日起執(zhí)行，原醫(yī)院危急值報(bào)告制度后醫(yī)發(fā)2012（69）號(hào)文 件同時(shí)廢止。六、本制度由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。五月份醫(yī)

21、療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛(ài)民參加人員簽到:主要內(nèi)容：歸檔病歷質(zhì)量管理（一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期 開(kāi)展工作。四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。 負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、 存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容， 進(jìn) 行量化管理。3、三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)

22、驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù)、技 人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)， 特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。（三）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容， 應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)， 如第一助手為進(jìn) 修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師

23、審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在 8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記 錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上 應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi) 據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有 2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1 次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次 病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天

24、記錄一次病程記錄。5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為 診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。 外院的 影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū) 面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸 檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。（五）、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員 護(hù)送或在病案室由專(zhuān)人復(fù)印。時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛(ài)民參加人員簽到:主要內(nèi)容：臨床合理用藥管理制度為了加強(qiáng)醫(yī)院藥

25、事管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī) 范性文件制定本制度。一、醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)全院合理用藥監(jiān)督管理工作，*醫(yī)院合理用藥專(zhuān)家督導(dǎo)組負(fù)責(zé)全院合理用藥的日常監(jiān)督檢查工作。二、各臨床科室主任為科室合理用藥第一負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)對(duì)本科合理用藥、大處方進(jìn)行督導(dǎo)管理， 及時(shí)糾正本科室臨床用藥中存在的問(wèn)題。三、醫(yī)師在臨床診療過(guò)程中要按照藥品說(shuō)明書(shū)所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)

26、和注意事項(xiàng)等制定合理用藥方案，超出藥品使用說(shuō)明書(shū)范圍使用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀(guān)察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)修訂和完善原定的 用藥方案。門(mén)診用藥不得超出藥品使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定的范圍。醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)癥，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事管 理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書(shū)；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中 醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。四、醫(yī)師在使用有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品時(shí)應(yīng)告知患者，并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避免濫用。 使用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時(shí)

27、監(jiān)測(cè)肝、腎功能的變化情況，并根 據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。使用貴重藥品、自費(fèi)藥品和有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書(shū)，因 未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟(jì)賠償由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。五、中、西藥劑科應(yīng)根據(jù)臨床用藥需要對(duì)藥品進(jìn)行拆零調(diào)配，并加強(qiáng)管理，杜絕藥品質(zhì)量事故的發(fā)生。 中、西藥劑科必須按照處方管理辦法的要求對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用 藥情況告知開(kāi)具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院合理用藥專(zhuān)家督導(dǎo)組報(bào)告。六、嚴(yán)格控制門(mén)診大處方門(mén)診處方注射劑為1日用量，口服及外用制劑為 37日用量；急診處方一般不得超過(guò)一日用量；慢性病口服制劑處方用量可延長(zhǎng)到1

28、530日用量，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 除搶救病人和搶救藥品外，門(mén)診處方每張?zhí)幏浇痤~不得超過(guò) 150元；如超過(guò)必須經(jīng)過(guò)科主任審批，并在病程記錄中有使用目的的記錄。違反上述規(guī)定的處方，藥師應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其重新開(kāi)具處方。如果醫(yī)師拒絕重新開(kāi)具處方，藥 師有權(quán)拒發(fā)，并向病人說(shuō)明情況。七、實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)和病歷點(diǎn)評(píng)制度認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)，每月由醫(yī)院合理用藥專(zhuān)家督導(dǎo)組抽查處方和病歷，對(duì)不合格處方、不合格病歷進(jìn)行匯總分析，尤其對(duì)不合理用藥進(jìn)行每月點(diǎn)評(píng)和院內(nèi)公示。合理用藥指標(biāo)如下：（一）處方指標(biāo)1每次就診人均用藥品種數(shù)2每次就診人均藥費(fèi)3就診使用抗菌藥物的百分率4就

29、診使用注射藥物的百分率5基本藥物占處方用藥的百分率（二）抗菌藥物用藥指標(biāo)1住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)2住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用3住院患者使用抗菌藥物的百分率4抗菌藥物使用強(qiáng)度5抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率6抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率7住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率（三）外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)1清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率2清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)3接受清潔手術(shù)者，術(shù)前 0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率4重點(diǎn)外科手術(shù)前 0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率 具體指標(biāo)由醫(yī)院合理用藥專(zhuān)家督導(dǎo)組另行制定。八、嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療

30、價(jià)格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入 比例，從而確保抗菌藥物等藥品使用趨于合理。繼續(xù)執(zhí)行關(guān)于控制藥品占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入比例的暫行規(guī)定，各科室要把藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例（簡(jiǎn)稱(chēng)藥占比，下同）控制在規(guī)定的范圍。全院控制藥占比低于42%。各科室藥占比由財(cái)務(wù)科統(tǒng)計(jì)。藥占比超額部分按金額的20%從處方醫(yī)生的效益工資中扣除。九、實(shí)行藥品超常預(yù)警與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)制度每月對(duì)醫(yī)院使用量排名前 10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率，門(mén)診抗菌藥物處方比例進(jìn)行公示，對(duì)監(jiān)測(cè)到的不合理用藥積極進(jìn)行干預(yù)。每月對(duì)藥品使用量前 50名的醫(yī)生中藥占比超標(biāo)的前

31、10位醫(yī)生在院內(nèi)公示。對(duì)第二次進(jìn)入前10位的醫(yī) 生進(jìn)行誡勉談話(huà)，三次進(jìn)入前10位的醫(yī)生暫停處方權(quán)一月。十、加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報(bào)告藥劑科臨床藥學(xué)室并按規(guī)定填寫(xiě)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)表”發(fā)現(xiàn)漏報(bào)或隱瞞不報(bào)者，扣當(dāng)事醫(yī)生一次50元。時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛(ài)民參加人員簽到：主要內(nèi)容：臨床輸血管理制度一輸血原則1、臨床輸血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。2、輸血科必須優(yōu)先、重點(diǎn)保證每次輸血量在 600ml以上的大型手術(shù)用血或急救治療用 血。3、對(duì)一般性輸血，可輸可不輸?shù)囊话悴惠?，非輸不可的要通過(guò)患者自體輸血或動(dòng)員豕 屬、親友互助獻(xiàn)血或輸血

32、液代用品.4、對(duì)血紅蛋白在9克以上或手術(shù)用量在400ml以下者，除家屬親友互助獻(xiàn)血外，原則 上不得申請(qǐng)用血。5、晚期腫瘤、腦死亡患者和慢性消耗性疾病、瀕臨死亡的患者，如家屬要求輸血，原 則上由家屬或親友供血。&治療性用血，80%以上應(yīng)輸成份血。二、用血申請(qǐng)、審批1、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向家屬說(shuō)明同種異體血的不良反應(yīng)和傳播疾病的可能 性，征得患者或家屬同意，無(wú)家屬的無(wú)主無(wú)意識(shí)患者的緊急輸血， 應(yīng)報(bào)醫(yī)部或主管院長(zhǎng)同 意、備案，并記入病歷。2、 申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě) 用血申請(qǐng)單，由上級(jí)醫(yī)師或科主任把關(guān)并簽字， 登記后連同授血者血樣送交輸血科備血。移植手術(shù)須在實(shí)施手術(shù)前一周報(bào)用血

33、計(jì)劃，交血 庫(kù)備血。3、急診急救輸血，臨床醫(yī)師可先申請(qǐng)400ml以下的用血，由上級(jí)醫(yī)師簽字（或補(bǔ)簽字） 后直接交輸血科供血；500ml 1600ml的急救用血，要經(jīng)科主任審批簽字，大于 2000ml 經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)；大于4000ml時(shí)，報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審核簽字再報(bào)血管備案。4、對(duì)擇期手術(shù)者，應(yīng)大力推行自體輸血，如自體輸血有困難者，可動(dòng)員家屬或親友獻(xiàn)血，不論是自體或家屬親友供血，同樣要填寫(xiě)臨床輸血申請(qǐng)單，經(jīng)科主任簽字，醫(yī)務(wù)部審批后施行。5、治療用血，對(duì)慢性病人血紅蛋白在 9克以下，應(yīng)采用成份輸血，缺什么補(bǔ)什么，由 臨床醫(yī)師申請(qǐng)，科主任簽字，醫(yī)務(wù)部審批方可供血。三、輸血反饋臨床輸血要填寫(xiě)用血申請(qǐng)單，輸血后

34、要對(duì)輸血（包括成份輸血）后的有關(guān)情況認(rèn) 真填寫(xiě)輸血反應(yīng)紀(jì)錄送輸血科，輸血科每月將反饋意見(jiàn)、分析結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)部、主管 醫(yī)療院長(zhǎng)。五月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛(ài)民參加人員簽到：主要內(nèi)容：死亡、危重病例討論管理制度疑難危重病例討論制度（一）入院后五日內(nèi)不能確診的，需進(jìn)行科室內(nèi)討論；入院后八日內(nèi)未能確診的，需 組織全院討論。（二）療效不滿(mǎn)意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內(nèi)完成科室內(nèi)討論；仍不 能控制的，八日內(nèi)完成全院討論。（三）門(mén)診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的， 要組織相關(guān)科室進(jìn)行 討論。（四）醫(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報(bào)告

35、有疑問(wèn)，要組織討論， 必要時(shí)復(fù)驗(yàn)，并由副主任醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。（五）危重病例討論：病危病重的病人要在 24小時(shí)內(nèi)元成科室內(nèi)討論；病情不能控 制的要求提請(qǐng)醫(yī)務(wù)處組織全院會(huì)診，醫(yī)務(wù)處組織在 24小時(shí)內(nèi)完成院級(jí)討論。死亡病例討論制度（一）凡死亡病例，一般在死后一周內(nèi)討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病 理解剖出結(jié)果后進(jìn)行討論，但不應(yīng)遲于二周。（二）死亡病歷討論要作詳細(xì)記錄，包括入院經(jīng)過(guò)、治療經(jīng)過(guò)、病情惡化原因、死亡 病因、死亡時(shí)間等。死亡原因不明的要注明。（三）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時(shí)限內(nèi)上報(bào)院防保科、醫(yī)務(wù)處，一類(lèi)傳 染病還要上報(bào)院部領(lǐng)導(dǎo)。時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛(ài)民參加人員

36、簽到：主要內(nèi)容：手術(shù)管理制度第一章總則第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理， 提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合 法權(quán)益，依據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理 條例、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，制定本 辦法。第二條本辦法所稱(chēng)手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操 作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為 目的的診斷或治療措施。第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。手術(shù)分級(jí)管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。第四條本辦法適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)管理工作。第五條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理

37、工作的監(jiān)督管理。縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理工作的監(jiān)督管 理。第二章手術(shù)分級(jí)及授權(quán)管理第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理工作制度，由醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作。第七條根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較咼、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展與機(jī)構(gòu)級(jí)別和登記的診療科目相符的手術(shù)。第九條三級(jí)醫(yī)院可以開(kāi)展各級(jí)手術(shù)，重點(diǎn)開(kāi)展三、四級(jí)手術(shù)。第十條二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開(kāi)

38、展二、三級(jí)手術(shù)。作為區(qū)域性醫(yī)療中心的二級(jí)甲等醫(yī)院如具備開(kāi)展甲級(jí)手術(shù)的必要條件（包括場(chǎng)地、人員、設(shè)備等）的，經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)后， 可以開(kāi)展部分四級(jí)手術(shù)。第十一條一級(jí)醫(yī)院（含衛(wèi)生院）可以開(kāi)展一級(jí)手術(shù)。具備麻醉科設(shè)置，并擁有性能良 好的急診搶救設(shè)備的一級(jí)甲等綜合醫(yī)院， 如開(kāi)展與其診療科目相適應(yīng)的二級(jí)手術(shù)項(xiàng)目， 應(yīng) 當(dāng)向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)并向地市級(jí)衛(wèi)生行 政部門(mén)備案后方可開(kāi)展。第十二條社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站、中小學(xué)衛(wèi)生保健所、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生 所（室）、醫(yī)務(wù)室等，除為挽救患者生命而實(shí)施的急救性外科止血或小傷口處置及其他省 級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)有明確規(guī)定的項(xiàng)目

39、外，一律不得開(kāi)展一級(jí)及以上級(jí)別的手術(shù)。第十三條擇期手術(shù)患者，若需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）或需要輸血的手術(shù)，其手術(shù) 級(jí)別提升一級(jí)。若麻醉前評(píng)估（ASA）川級(jí)（含川級(jí)）以上，且需要全身麻醉支持，手術(shù) 應(yīng)在三級(jí)醫(yī)院或經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)可開(kāi)展部分四級(jí)手術(shù)項(xiàng)目的二級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施。第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全手術(shù)準(zhǔn)入制度和審批流程，保障醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改 進(jìn)。第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)手術(shù)類(lèi)別、專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)師實(shí)際被聘任的專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位和手 術(shù)技能，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家組臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核后，授予醫(yī)師相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期評(píng)價(jià)醫(yī)師技術(shù)能力， 適時(shí)調(diào)整醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并納入醫(yī)師 技術(shù)檔案管理。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)

40、展涉及第三類(lèi)和第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)依照相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)審核標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行申報(bào)。第十八條需要非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)師實(shí)施或參與手術(shù)的，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部及本地區(qū)的 有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十一條登記有重癥醫(yī)學(xué)科診療科目的二級(jí)綜合醫(yī)院，遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時(shí)，可以開(kāi)展四級(jí)手術(shù)，并做好以下工作：（一）自覺(jué)維護(hù)患者合法權(quán)益，認(rèn)真履行知情同意的相關(guān)程序；（二）請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行急會(huì)診；（三）手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，向該院的執(zhí)業(yè)登記機(jī)關(guān)備案。第三章監(jiān)督管理第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門(mén)不予醫(yī)療技術(shù)登記；已經(jīng)準(zhǔn) 予登記的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)撤銷(xiāo)醫(yī)療技術(shù)登記：第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列情形之

41、一的， 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)立即責(zé)令其改正； 造成 嚴(yán)重后果的，依法追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人責(zé)任：五月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛(ài)民參加人員簽到:主要內(nèi)容：醫(yī)患溝通管理制度一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容（一）醫(yī)療、護(hù)理、急救、門(mén)診、后勤等各個(gè)部門(mén)在醫(yī)患溝通過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員主要應(yīng)向 病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、 主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸 及其預(yù)后，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容。并聽(tīng)取病人及其家屬的意見(jiàn)和建議， 回答其所要了解的問(wèn) 題。（二）“醫(yī)患溝通”的三個(gè)層面1是普通疾病患者

42、，由主管醫(yī)生在床旁查房時(shí)就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者 或家屬進(jìn)行溝通。2是疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù) 士長(zhǎng)）直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。3是帶有共性的多發(fā)病、常見(jiàn)病，由護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開(kāi)會(huì)， 集中進(jìn)行溝通。二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求1床旁首次溝通：一般疾病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方 案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者進(jìn)行溝通交流；護(hù)士在病人入院12小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。2住院期間溝通：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分

43、管護(hù)士必須對(duì)病人所患疾病的診 斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良 反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。3.集中溝通：對(duì)帶有共性的常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病 等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬， 集中進(jìn)行該病發(fā)生、 發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答病人及家屬的提 問(wèn)。至少每月一次，并記錄在工休座談?dòng)涗洷旧稀?. 出院防視溝通：對(duì)已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話(huà)訪(fǎng)視或登門(mén)拜訪(fǎng)的方式進(jìn)行溝通，并作好記錄在出院訪(fǎng)視記錄中。三、醫(yī)患溝通

44、的技巧與方法（一）基本要求 尊重、誠(chéng)信、同情、耐心1一個(gè)技巧 傾聽(tīng)一一請(qǐng)多聽(tīng)病人或家屬說(shuō)幾句，介紹（解釋?zhuān)┮灰徽?qǐng)多向病人或家屬說(shuō) 幾句，2. 二個(gè)掌握 掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。3. 三個(gè)留意留意對(duì)方的情緒狀態(tài)、教育程度及對(duì)溝通的感受；留意對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程 度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。4. 四個(gè)避免 避免強(qiáng)求對(duì)方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易剌激對(duì)方情緒的詞語(yǔ)和語(yǔ)氣；避免 過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專(zhuān)業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對(duì)方情緒，適時(shí)舒緩。（二）溝通方法1. 預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題的苗頭，并把此類(lèi)作為重 點(diǎn)溝通

45、對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。在晨會(huì)交班中，除交醫(yī)療問(wèn)題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn) 的不滿(mǎn)意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作。并記 錄在晨會(huì)記錄本中。2. 交換溝通對(duì)象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另?yè)Q一位醫(yī)生或主任與其溝通。3. 書(shū)面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書(shū)面溝通。4. 先請(qǐng)示后溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)， 先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，然后再溝通。5. 協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)一醫(yī)之間，醫(yī)一護(hù)之間，護(hù)一護(hù) 之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋?zhuān)员苊飧髯缘慕忉屆軐?duì)家 屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

46、四、“醫(yī)患溝通制”的制度保障把“醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量考核辦將定期每月 抽查一次，查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況，還將不定期進(jìn)行督查，了解醫(yī)患溝通的實(shí) 施情況，聽(tīng)取病人意見(jiàn)。并由考核辦通報(bào)實(shí)施效果，并加以評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施或意見(jiàn)， 向全院通報(bào)。對(duì)拒不執(zhí)行“醫(yī)患溝通制”和在執(zhí)行過(guò)程中仍有病人投訴，病人不滿(mǎn)的，則 按相關(guān)規(guī)定給予處理。十月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育 /培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛(ài)民參加人員簽到：主要內(nèi)容：轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出， 經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)

47、系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2 各省、市、自治區(qū)級(jí)醫(yī)院病員（包括門(mén)診病員）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時(shí)，應(yīng)由所 在醫(yī)院科主任提出，經(jīng)院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)同意，報(bào)請(qǐng)省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳批準(zhǔn)辦理手 續(xù)。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人，不得轉(zhuǎn)外省市治療。3 病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危 險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨 病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫(xiě)治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療 養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。4病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科 記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科

48、。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員 交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處十二月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人張愛(ài)民參加人員簽到:主要內(nèi)容：危急值管理制度臨床“危急值”報(bào)告是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要環(huán)節(jié)，依據(jù)衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版）對(duì)醫(yī)院危急值報(bào)告制度（2010年十二月十三日文件）文件 進(jìn)行修訂，特制訂本制度，請(qǐng)各科室遵照?qǐng)?zhí)行。三、定義“危急值”是指當(dāng)某種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣 狀態(tài)，如果迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可 能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。四、報(bào)告范圍1

49、. 心電檢查1.1急性心肌梗死。1.2嚴(yán)重及惡性心律失常包括：心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；室性心動(dòng)過(guò)速；多源性、RonT型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并 Q-T間期延長(zhǎng)；預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)；二度 II型 及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；快頻率的竇性心動(dòng)過(guò)速（180次/分）以及顯著的竇性 心動(dòng)過(guò)緩（40次/分）；竇性停搏（3秒）或竇性靜止（3秒），24h動(dòng)態(tài)心電圖停搏（5 秒）。2. 放射檢查（MR、CT、X線(xiàn)）2.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括：嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜 下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；顱內(nèi)急性大面積梗死（范圍達(dá)到二個(gè)腦葉或全腦 干范圍或以上）；腦出血30ml。2.2骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)包括：脊柱骨折伴脊柱長(zhǎng)軸成角畸形；椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊； 骨盆環(huán)形骨折；胸外科多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及（或）液氣胸。2.3呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸 2/3,尤其是張力性氣胸；肺栓塞、肺梗 死。2.4循環(huán)系統(tǒng)包括：心包填塞、縱膈擺動(dòng)；急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤破裂出血。2.5消化系統(tǒng)包括：消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）；急性出血壞死性胰腺炎； 肝脾胰腎等腹腔臟器出血；腹膜后血腫。3. 內(nèi)鏡