血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及臨床意義PPT課件

1、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有創(chuàng)性：心臟功能監(jiān)測(cè)心臟功能監(jiān)測(cè)體循環(huán)監(jiān)測(cè)體循環(huán)監(jiān)測(cè)肺循環(huán)監(jiān)測(cè)肺循環(huán)監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度的監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度的監(jiān)測(cè)無創(chuàng)性：心電圖心電圖無創(chuàng)動(dòng)脈壓無創(chuàng)動(dòng)脈壓超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖第1頁/共51頁無創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 心率監(jiān)測(cè)心率監(jiān)測(cè) 最簡(jiǎn)單：手指捫脈最簡(jiǎn)單：手指捫脈 最常用：心電圖最常用：心電圖 心電周期心電周期: :去極化去極化 復(fù)極復(fù)極化化第2頁/共51頁無創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 袖套測(cè)壓法 自動(dòng)化間斷測(cè)壓法（NIBP） 自動(dòng)化連續(xù)測(cè)壓法 動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)第3頁/共51頁血流動(dòng)力學(xué)的創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的創(chuàng)傷性監(jiān)

2、測(cè) 有創(chuàng)性操作：有創(chuàng)性操作： 測(cè)定中心靜脈壓測(cè)定中心靜脈壓 測(cè)定周圍動(dòng)脈壓測(cè)定周圍動(dòng)脈壓 自深靜脈插管入肺動(dòng)脈自深靜脈插管入肺動(dòng)脈第4頁/共51頁測(cè)定中心靜脈壓測(cè)定中心靜脈壓 適應(yīng)證適應(yīng)證 休克、脫水、血容量不足休克、脫水、血容量不足顱內(nèi)較大、較復(fù)雜手術(shù)顱內(nèi)較大、較復(fù)雜手術(shù)術(shù)中需大量輸血、血液稀釋的患者術(shù)中需大量輸血、血液稀釋的患者控制性降壓、低溫控制性降壓、低溫心血管功能不全、手術(shù)可引起血流動(dòng)力學(xué)顯著變化心血管功能不全、手術(shù)可引起血流動(dòng)力學(xué)顯著變化腦血管舒縮功能障礙腦血管舒縮功能障礙第5頁/共51頁禁忌證禁忌證凝血功能障礙凝血功能障礙鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺局部皮膚感染局部皮膚感染血?dú)庑?/p>

3、患者血?dú)庑鼗颊哳i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺第6頁/共51頁 插管途徑插管途徑 前路前路頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 中路中路 后路后路鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈頸外靜脈其他靜脈：大隱靜脈、股靜脈等其他靜脈：大隱靜脈、股靜脈等第7頁/共51頁頸內(nèi)靜脈路徑（中路）頸內(nèi)靜脈路徑（中路） 插管技術(shù)插管技術(shù)體位體位暴露穿刺部位暴露穿刺部位消毒消毒確定穿刺點(diǎn)確定穿刺點(diǎn)進(jìn)針進(jìn)針連接導(dǎo)管連接導(dǎo)管第8頁/共51頁頸內(nèi)靜脈路徑（中路）穿刺點(diǎn)第9頁/共51頁鎖骨下靜脈第10頁/共51頁鎖骨下靜脈路徑第11頁/共51頁中心靜脈壓變化意義中心靜脈壓變化意義 CVPCVP壓力波形組成壓力波形組成:a,c,x,v,y:a

4、,c,x,v,y第12頁/共51頁影響中心靜脈壓的因素影響中心靜脈壓的因素 導(dǎo)管位置：導(dǎo)管位置：13-15cm13-15cm 標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)：腋中線第標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)：腋中線第4 4肋間肋間 胸內(nèi)壓胸內(nèi)壓 測(cè)定系統(tǒng)的通暢度測(cè)定系統(tǒng)的通暢度第13頁/共51頁動(dòng)脈壓波形第14頁/共51頁肺動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈導(dǎo)管壓力波形變化壓力波形變化第15頁/共51頁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)意義血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)意義 正常值正常值 異常值異常值 意義意義第16頁/共51頁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)意義第17頁/共51頁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)意義第18頁/共51頁中心靜脈壓變化意義中心靜脈壓變化意義 CVPCVP壓力波形變化壓力波形變化 竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速a.

5、ca.c波融合波融合 心房纖顫心房纖顫v v波消失波消失 右心房排空受阻右心房排空受阻a a波波 三尖瓣返流三尖瓣返流v v波波 右心室順應(yīng)性下降右心室順應(yīng)性下降a.va.v波波 急性心包填塞急性心包填塞x x波陡峭，波陡峭，y y波平坦波平坦第19頁/共51頁中心靜脈壓壓力變化中心靜脈壓壓力變化正常值：正常值：4-12cmH4-12cmH2 20 0中中心心靜靜脈脈壓壓動(dòng)動(dòng)脈脈壓壓原原因因處處理理低低低低血血容容量量不不足足補(bǔ)補(bǔ)充充血血容容量量低低正正常常心心功功能能良良好好，血血容容量量輕輕度度不不足足適適當(dāng)當(dāng)補(bǔ)補(bǔ)充充血血容容量量高高低低心心功功能能差差，心心排排量量減減少少?gòu)?qiáng)強(qiáng)心心，利利

6、尿尿，供供氧氧，糾糾正正酸酸中中毒毒高高正正常常容容量量血血管管過過度度收收縮縮，肺肺循循環(huán)環(huán)阻阻力力增增高高控控制制補(bǔ)補(bǔ)液液，用用血血管管 擴(kuò)擴(kuò)張張藥藥正正常常低低心心排排血血功功能能減減少少，容容量量血血管管過過度度收收縮縮，血血容容量量不不足足強(qiáng)強(qiáng)心心，補(bǔ)補(bǔ)液液試試驗(yàn)驗(yàn)，適適當(dāng)當(dāng)補(bǔ)補(bǔ)液液第20頁/共51頁異常動(dòng)脈波形第21頁/共51頁肺動(dòng)脈插管肺動(dòng)脈插管Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)導(dǎo)管管第22頁/共51頁肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)項(xiàng)目肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 直接項(xiàng)目：直接項(xiàng)目： 肺動(dòng)脈收縮壓（肺動(dòng)脈收縮壓（PASPPASP）、肺動(dòng)脈舒張壓（）、肺動(dòng)脈舒張壓（PADPPADP）、）、 肺動(dòng)脈平均

7、壓（肺動(dòng)脈平均壓（PAMPPAMP）、肺動(dòng)脈楔嵌壓（）、肺動(dòng)脈楔嵌壓（PCWPPCWP）、）、 右心房?jī)?nèi)壓（右心房?jī)?nèi)壓（RAPRAP）、）、 心輸出量（心輸出量（COCO）、混合靜脈血氧飽和度（）、混合靜脈血氧飽和度（SvOSvO2 2）第23頁/共51頁 間接項(xiàng)目間接項(xiàng)目 每搏量（每搏量（SVSV）、）、 每搏指數(shù)（每搏指數(shù)（SISI）、）、 心臟指數(shù)（心臟指數(shù)（CICI）、周圍血管阻力（）、周圍血管阻力（SVRSVR）、）、 肺血管阻力（肺血管阻力（PVRPVR）、心率收縮壓乘積（）、心率收縮壓乘積（RPPRPP） 左室每搏功指數(shù)（左室每搏功指數(shù)（LVSWILVSWI）、）、 右室每搏功指

8、數(shù)（右室每搏功指數(shù)（RVSWIRVSWI）公式：公式：SVR=SVR=（MAP-CVPMAP-CVP）/CO/CO* *80 80 PVR= PVR=（PAMP-PCWPPAMP-PCWP）/CO/CO* *8080 LVSWI=1.36(MAP-PCWP) LVSWI=1.36(MAP-PCWP)* *SI/100SI/100 RVSWI=1.36(PAMP-CVP) RVSWI=1.36(PAMP-CVP)* *SI/100SI/100第24頁/共51頁肺動(dòng)脈楔嵌壓變化意義肺動(dòng)脈楔嵌壓變化意義 PCWP20-24 mmHg20-24 mmHg左室功能不佳左室功能不佳18-20 mmHg18

9、-20 mmHg肺開始充血肺開始充血21-25 mmHg21-25 mmHg輕輕 中度充血中度充血26-30 mmHg26-30 mmHg中中 重度充血重度充血30 mmHg 30 mmHg 肺水腫肺水腫第25頁/共51頁肺動(dòng)脈楔嵌壓與心臟指數(shù)第26頁/共51頁壓力測(cè)定的錯(cuò)誤判斷 正常情況下，如無二尖瓣病變，肺小動(dòng)脈嵌人壓正常情況下，如無二尖瓣病變，肺小動(dòng)脈嵌人壓 (PAOP) (PAOP) 肺靜脈壓肺靜脈壓 (PVP) (PVP) 左心房壓左心房壓 (LAP) (LAP) 左心室舒張末壓左心室舒張末壓 (LVEDP)(LVEDP)，由此可見，由此可見PAOPPAOP可代表左心室前負(fù)荷和肺毛細(xì)

10、血管靜水壓可代表左心室前負(fù)荷和肺毛細(xì)血管靜水壓 。第27頁/共51頁P(yáng)AWP偏高估計(jì)LVEDP 心動(dòng)過速時(shí)，心舒張期縮短，左心室充盈減少。心動(dòng)過速時(shí)，心舒張期縮短，左心室充盈減少。H R1l5bpmH R1l5bpm，PADPPAWPPADPPAWP，而，而PAWPPAWP又大于又大于LVEDPLVEDP。 肺血管阻力增加肺血管阻力增加 二尖瓣狹窄，或二尖瓣替換術(shù)后，由于造成二尖瓣阻塞，二尖瓣狹窄，或二尖瓣替換術(shù)后，由于造成二尖瓣阻塞，PAWPPAWP和和LAPLAP大于大于LVEDPLVEDP。 心包積液和縮窄性心包炎，心室順應(yīng)性降低，擴(kuò)張受限，心包積液和縮窄性心包炎，心室順應(yīng)性降低，擴(kuò)張受

11、限，PAOPPAOP可高估可高估LVEDPLVEDP。 第28頁/共51頁P(yáng)AWP 偏低估計(jì)LVEDP 左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，右心室收縮推遲，肺動(dòng)脈繼續(xù)下降，左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，右心室收縮推遲，肺動(dòng)脈繼續(xù)下降，PAWPPAWP低于低于LVEDPLVEDP。 肺葉切除后或肺栓塞時(shí)，肺動(dòng)脈分支減少，肺血管阻力明顯下降。當(dāng)肺葉切除后或肺栓塞時(shí)，肺動(dòng)脈分支減少，肺血管阻力明顯下降。當(dāng)PACPAC氣氣囊充氣后，使左心室靜脈回流減少，結(jié)果囊充氣后，使左心室靜脈回流減少，結(jié)果LAPLAP下降，而下降，而PAWPPAWP下降也是一種下降也是一種假像。假像。 第29頁/共51頁血液動(dòng)力學(xué)檢查意義直接參數(shù)直接參數(shù) 心率

12、心率 收縮壓和舒張壓收縮壓和舒張壓 肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓 右房壓右房壓 心排出量心排出量第30頁/共51頁血液動(dòng)力學(xué)檢查意義間接參數(shù)間接參數(shù) MAPMAP CICI SVSV SISI PVRPVR SVRSVR SWSW第31頁/共51頁心臟功能監(jiān)測(cè)心臟功能監(jiān)測(cè) 前負(fù)荷前負(fù)荷LVEDVLVEDV ，對(duì)于非瓣膜病人表示心肌收縮力，對(duì)于非瓣膜病人表示心肌收縮力LVEDPLVEDP間接反映間接反映PCWPPCWP 受氣道壓、肺血管、左心房、二尖瓣功能影響受氣道壓、肺血管、左心房、二尖瓣功能影響CVPCVP三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、二尖瓣功能正常三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、二尖瓣功能正常 無右心功能不全無右心功能不全 呼

13、吸系統(tǒng)和肺血管無異常呼吸系統(tǒng)和肺血管無異常=LVEDP=LVEDP第32頁/共51頁心臟功能監(jiān)測(cè)心臟功能監(jiān)測(cè) 后負(fù)荷后負(fù)荷MAPMAP小動(dòng)脈阻力小動(dòng)脈阻力SVRSVR室壁張力或應(yīng)力室壁張力或應(yīng)力心肌耗氧量心肌耗氧量第33頁/共51頁心臟功能監(jiān)測(cè)心臟功能監(jiān)測(cè) 每搏量 心輸出量 Swan-Gans導(dǎo)管 EF：EF40% 提示心肌收縮功能受損 心功能曲線 室壁運(yùn)動(dòng) 心肌收縮力心肌收縮力（TEETEE）Frank-Starling定律第34頁/共51頁有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥 周圍動(dòng)脈壓測(cè)定并發(fā)癥周圍動(dòng)脈壓測(cè)定并發(fā)癥 測(cè)定中心靜脈壓的并發(fā)癥測(cè)定中心靜脈壓的并發(fā)癥 插入肺

14、動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥第35頁/共51頁周圍動(dòng)脈壓測(cè)定并發(fā)癥周圍動(dòng)脈壓測(cè)定并發(fā)癥 血栓血栓 栓塞栓塞 出血出血 感染感染第36頁/共51頁測(cè)定中心靜脈壓的并發(fā)癥測(cè)定中心靜脈壓的并發(fā)癥 心包填塞心包填塞 氣胸氣胸 血胸、水胸血胸、水胸 空氣栓塞空氣栓塞 血腫血腫 感染感染第37頁/共51頁心包填塞心包填塞 原原 因因: : 導(dǎo)管過長(zhǎng)、過硬導(dǎo)管過長(zhǎng)、過硬 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 紫紺、面頸部靜脈怒張、呼吸困難、心音遠(yuǎn)等紫紺、面頸部靜脈怒張、呼吸困難、心音遠(yuǎn)等 防防 治：治： 中止靜脈輸液，降低輸液容器高度，心包穿中止靜脈輸液，降低輸液容器高度，心包穿 刺減壓。刺減壓。 預(yù)預(yù) 防：防：

15、 選用適當(dāng)硬度的導(dǎo)管，確定并固定導(dǎo)管深員選用適當(dāng)硬度的導(dǎo)管，確定并固定導(dǎo)管深員 度，經(jīng)常檢查導(dǎo)管，度，經(jīng)常檢查導(dǎo)管，X X線檢查線檢查第38頁/共51頁氣氣 胸胸原原 因因: : 穿刺操作損傷肺尖穿刺操作損傷肺尖臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 呼吸困難、同側(cè)呼吸音低等呼吸困難、同側(cè)呼吸音低等防防 治：治： 胸片、閉式胸腔引流胸片、閉式胸腔引流第39頁/共51頁血胸、水胸血胸、水胸原原 因因: : 穿刺將靜脈或動(dòng)脈壁撕破或穿透，同時(shí)穿刺將靜脈或動(dòng)脈壁撕破或穿透，同時(shí)又將胸膜刺破；導(dǎo)管誤入胸腔或縱隔又將胸膜刺破；導(dǎo)管誤入胸腔或縱隔臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 呼吸困難、同側(cè)呼吸音低等呼吸困難、同側(cè)呼吸音低等防防 治

16、：治： B B超、拔管、閉式胸腔引流超、拔管、閉式胸腔引流第40頁/共51頁空氣栓塞空氣栓塞防防 治：治： 頭低位穿刺頭低位穿刺第41頁/共51頁感感 染染原原 因因: : 無菌操作欠妥、多次穿刺、局部組織損傷、無菌操作欠妥、多次穿刺、局部組織損傷、血腫血腫臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、局部壓痛、炎寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、局部壓痛、炎癥癥防防 治：治： 局部消毒、更換敷料、拔管局部消毒、更換敷料、拔管第42頁/共51頁插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 心律失常心律失常 氣囊破裂氣囊破裂 肺梗塞肺梗塞 肺動(dòng)脈破裂和出血肺動(dòng)脈破裂和出血 導(dǎo)管打結(jié)導(dǎo)管打結(jié)第43頁/共51

17、頁心律失常心律失常臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 室性早搏、頻發(fā)室早、室性心動(dòng)過速、室性早搏、頻發(fā)室早、室性心動(dòng)過速、室顫、右束支傳導(dǎo)阻滯室顫、右束支傳導(dǎo)阻滯防防 治：治： 退管、利多卡因、拔管、臨時(shí)心臟起退管、利多卡因、拔管、臨時(shí)心臟起搏器搏器第44頁/共51頁氣囊破裂氣囊破裂原原 因因: : 反復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間多次使用、留管時(shí)間過長(zhǎng)反復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間多次使用、留管時(shí)間過長(zhǎng)表現(xiàn)：表現(xiàn)： 注氣時(shí)阻力消失，注氣孔有滴注氣時(shí)阻力消失，注氣孔有滴 防防 治：治： 二氧化碳充氣囊、拔管二氧化碳充氣囊、拔管第45頁/共51頁肺梗塞肺梗塞原原 因因: : 氣栓、血栓、導(dǎo)管尖端移位氣栓、血栓、導(dǎo)管尖端移位臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 可無可無防防 治：治： 自動(dòng)出現(xiàn)楔壓則立即拔管自動(dòng)出現(xiàn)楔壓則立即拔管2 23CM3CM；測(cè)；測(cè)定楔壓時(shí)間縮短，完成后放松氣囊。定楔壓時(shí)間縮短，完成后放松氣囊。第46頁/共51頁肺動(dòng)脈破裂和出血肺動(dòng)脈破裂和出血原原 因因: : 導(dǎo)管尖端位于肺動(dòng)脈小分支，肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)管尖端位于肺動(dòng)脈小分支，肺動(dòng)脈高壓 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 咳嗽、大量咯鮮紅色血液咳嗽、大量咯鮮紅色血液 防防 治：治： 注意導(dǎo)管深度、充氣速度、注意導(dǎo)管深度、充氣速度、X X線胸片線胸片