血栓栓塞性疾病診斷與治療終PPT課件

1、血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病急診診斷與治療急診診斷與治療第1頁(yè)/共76頁(yè)血栓栓塞性疾病的現(xiàn)狀血栓栓塞性疾病的現(xiàn)狀n高發(fā)病率高發(fā)病率n高致殘率、病死率高致殘率、病死率n全球每年有全球每年有15001500萬(wàn)萬(wàn)人死人死于血栓栓塞性疾病于血栓栓塞性疾病n我國(guó)每年病死人數(shù)我國(guó)每年病死人數(shù)100100萬(wàn)萬(wàn)n治療不規(guī)范治療不規(guī)范n少預(yù)防少預(yù)防第2頁(yè)/共76頁(yè)認(rèn)識(shí)血栓：認(rèn)識(shí)血栓：1、栓塞與血栓形成栓塞:外來(lái)的交叉性栓塞：逆流栓塞：極罕見(jiàn)血流量的影響血栓形成：局部因素第3頁(yè)/共76頁(yè)2 2、血栓分類(lèi)、血栓分類(lèi)（1）靜脈血栓）靜脈血栓紅色血栓：發(fā)生在血流極度緩慢或者停止之后，由門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓，腦靜脈竇血栓門(mén)靜脈

2、系統(tǒng)血栓，腦靜脈竇血栓淤血表現(xiàn)：抗凝藥（2）動(dòng)脈血栓）動(dòng)脈血栓血栓類(lèi)型早期多為血小板血栓，隨后為纖維蛋白血栓。白色血栓：發(fā)生于血流速度較快的部位（如動(dòng)脈、心室），主要由纖維素和紅細(xì)胞含量相對(duì)較少；缺血表現(xiàn)：抗血小板藥（3）心臟附壁血栓）心臟附壁血栓第4頁(yè)/共76頁(yè)（4）微血管血栓）微血管血栓 表現(xiàn)為微血管內(nèi)形成。 由微血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)或血循環(huán)中出現(xiàn)引起。 由形成引起第5頁(yè)/共76頁(yè)（5）感染性血栓）感染性血栓 血栓由細(xì)菌和中性粒細(xì)血栓由細(xì)菌和中性粒細(xì)胞殘?bào)w構(gòu)成，栓子外觀胞殘?bào)w構(gòu)成，栓子外觀呈現(xiàn)綠色或灰黃色。呈現(xiàn)綠色或灰黃色。 血栓可由于菌血癥、血血栓可由于菌血癥、血管壁的炎癥或細(xì)菌所致管壁的炎

3、癥或細(xì)菌所致的管壁損傷而使血管內(nèi)的管壁損傷而使血管內(nèi)皮抗栓能力下降所致皮抗栓能力下降所致。 生物被膜（生物被膜（BifilmBifilm）菌落（腦）栓塞第6頁(yè)/共76頁(yè)血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura,TTP) 微血管內(nèi)彌散性血栓阻塞引起的一種較少見(jiàn)的綜合征,是一種有多系統(tǒng)損害的嚴(yán)重疾病,臨床表現(xiàn)為： 血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、腎功能不全和發(fā)熱等五聯(lián)征,易誤診。 不少學(xué)者認(rèn)為： 只要具備微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血、血血小板減少小板減少和神經(jīng)精神異常神經(jīng)精神異常三聯(lián)征，就可

4、診斷TTP， 第7頁(yè)/共76頁(yè)3 3、急診容易失誤的、急診容易失誤的：血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 急性心肌梗死；急性心肌梗死； 缺血性腸病；缺血性腸病； 肺栓塞肺栓塞 腦干梗死；腦干梗死； 腹型過(guò)敏性紫癜腹型過(guò)敏性紫癜第8頁(yè)/共76頁(yè)常見(jiàn)血栓栓塞性疾病常見(jiàn)血栓栓塞性疾病急性冠脈綜合癥（急性冠脈綜合癥（ACS） 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛（UA） 非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死（STEMI） 心臟性猝死心臟性猝死（SD）第9頁(yè)/共76頁(yè)動(dòng)脈粥樣血栓形成第10頁(yè)/共76頁(yè)ACS的疾病譜的疾病譜第11頁(yè)/共76頁(yè)ACS的病理生理基礎(chǔ)

5、的病理生理基礎(chǔ)第12頁(yè)/共76頁(yè)ACS治療的發(fā)展歷程回顧治療的發(fā)展歷程回顧第13頁(yè)/共76頁(yè)ACS的救治要點(diǎn)的救治要點(diǎn)第14頁(yè)/共76頁(yè)STEMI患者的急診轉(zhuǎn)運(yùn)與再灌注策略患者的急診轉(zhuǎn)運(yùn)與再灌注策略第15頁(yè)/共76頁(yè)急診室處理急診室處理ACS的快速識(shí)別處理流程的快速識(shí)別處理流程缺血性胸痛患者評(píng)價(jià)18導(dǎo)聯(lián)心電圖心電圖高度懷疑缺血（ST段下移T波倒置）ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯正?；蚍翘卣餍孕碾妶D有無(wú)缺性或梗死證據(jù)入院開(kāi)始抗缺血治療留觀、評(píng)價(jià)、治療和監(jiān)測(cè)血清心肌標(biāo)志物濃度考慮UCG有無(wú)觀察12-24h若出現(xiàn)ST段抬高開(kāi)始再灌注治療出院入院評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥開(kāi)始再灌注治療目標(biāo)：30min內(nèi)開(kāi)始溶栓或

6、90min內(nèi)開(kāi)始急診PTCA入院時(shí)作常規(guī)血液檢查血脂 血糖 凝血功能 電解質(zhì)鑒別診斷并測(cè)基礎(chǔ)血清心肌標(biāo)志物濃度10min內(nèi)完成第16頁(yè)/共76頁(yè)STEMI的診斷的診斷急診室處理急診室處理ACS的快速診斷的快速診斷第17頁(yè)/共76頁(yè)急診室處理急診室處理ACS的快速診斷的快速診斷第18頁(yè)/共76頁(yè)急診室處理急診室處理ACS的快速診斷的快速診斷急診病史采集重點(diǎn)急診病史采集重點(diǎn)有關(guān)病人主訴的評(píng)估應(yīng)著重于胸部不適、相關(guān)癥狀、與性別和年齡相關(guān)的病情差異、高血壓、糖尿病等確定病人是否有心肌缺血的發(fā)作史如穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI；臨床腦血管?。ㄒ贿^(guò)性黑蒙、面部/四肢無(wú)力、麻木或感覺(jué)消

7、失、共濟(jì)失調(diào)或眩暈）。主動(dòng)脈夾層破裂的可能性、出血的危險(xiǎn)性第19頁(yè)/共76頁(yè)不要遺漏不典型的不要遺漏不典型的ECG 超急期的超急期的“高大高大T T波波” S-TS-T普遍壓低普遍壓低 V1-6 RV1-6 R波規(guī)律失常波規(guī)律失常 新的左束支傳導(dǎo)阻滯新的左束支傳導(dǎo)阻滯 原為倒立的原為倒立的T T波突然直立波突然直立 右室梗死右室梗死 RV3-5RV3-5 后壁梗死后壁梗死 V1V1、V7-9V7-9第20頁(yè)/共76頁(yè)急診室處理急診室處理ACS的快速診斷的快速診斷急診應(yīng)警惕急診應(yīng)警惕AMI的特殊表現(xiàn)！的特殊表現(xiàn)！胸痛癥狀不典型或胸痛癥狀不典型或AMIAMI超急性期心電圖改變不明顯超急性期心電圖改

8、變不明顯造成誤診或漏診的常見(jiàn)原因造成誤診或漏診的常見(jiàn)原因第21頁(yè)/共76頁(yè)急診室處理急診室處理ACS的快速診斷的快速診斷ACS急診應(yīng)鑒別的疾病急診應(yīng)鑒別的疾病第22頁(yè)/共76頁(yè)ACS危險(xiǎn)分層的的臨床意義危險(xiǎn)分層的的臨床意義第23頁(yè)/共76頁(yè)急診室處理急診室處理ACS的一般治療的一般治療連續(xù)監(jiān)測(cè)心律，準(zhǔn)備好除顫連續(xù)監(jiān)測(cè)心律，準(zhǔn)備好除顫吸氧，最好是面罩吸氧，最好是面罩鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 安定酌情應(yīng)用安定酌情應(yīng)用止痛止痛 注射止痛藥注射止痛藥標(biāo)準(zhǔn)化治療標(biāo)準(zhǔn)化治療抗血小板藥及抗凝藥物、抗血小板藥及抗凝藥物、硝酸酯類(lèi)、硝酸酯類(lèi)、 -受體阻受體阻滯劑、滯劑、ACE-I、Ca拮抗拮抗劑、溶栓、劑、溶栓、PCI、CAB

9、G等等病情交待及記錄病情交待及記錄第24頁(yè)/共76頁(yè)STEMI應(yīng)選擇何種再灌注治療？應(yīng)選擇何種再灌注治療？第25頁(yè)/共76頁(yè)STEMI應(yīng)選擇何種再灌注治療？應(yīng)選擇何種再灌注治療？第26頁(yè)/共76頁(yè)第27頁(yè)/共76頁(yè)直接直接PCI治療治療第28頁(yè)/共76頁(yè)直接直接PCI治療治療第29頁(yè)/共76頁(yè)直接直接PCI治療治療第30頁(yè)/共76頁(yè)溶栓治療的首選條件溶栓治療的首選條件不具備不具備24h急診急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院；條件的醫(yī)院；具備具備24h急診急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)持續(xù)3h），而且直接），而且直接PCI明顯

10、延遲；明顯延遲；具備具備24h急診急診PCI治療條件，患者就診時(shí)癥狀持治療條件，患者就診時(shí)癥狀持續(xù)續(xù) 3h，但就診，但就診-球囊擴(kuò)張與就診球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時(shí)間相溶栓時(shí)間相差（差（PCI相關(guān)的延誤）超過(guò)相關(guān)的延誤）超過(guò)60min或就診或就診-球囊球囊擴(kuò)張時(shí)間超過(guò)擴(kuò)張時(shí)間超過(guò)90min。第31頁(yè)/共76頁(yè)溶栓后冠脈再通的判斷溶栓后冠脈再通的判斷第32頁(yè)/共76頁(yè)NSTE-ACS的藥物治療的藥物治療第33頁(yè)/共76頁(yè)常見(jiàn)血栓栓塞性疾病常見(jiàn)血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥 （VTEVTE）肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(PTE)深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(DVT)第34頁(yè)/共76頁(yè)P(yáng)TEPT

11、E的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)的常見(jiàn)臨床表現(xiàn) 呼吸困難呼吸困難 80-90%80-90% 胸痛胸痛 59.9 %59.9 % 心絞痛樣胸痛心絞痛樣胸痛 40-40-70%70% 胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛 4-12%4-12% 咳嗽咳嗽 20-37% 20-37% 咯血咯血 11-30% 11-30% 心悸心悸 10-18%10-18% 暈厥暈厥 11-20%11-20% 驚恐、瀕死感驚恐、瀕死感 55%55%第35頁(yè)/共76頁(yè)P(yáng)TEPTE的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)：n心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 30-40%30-40%n發(fā)紺發(fā)紺 11-16%11-16%n發(fā)熱發(fā)熱 43%43%n頸靜脈充盈頸靜脈充盈 12%12%n

12、濕濕啰啰音音 18-51%18-51%n哮鳴音哮鳴音 5%5%n三尖瓣區(qū)雜音三尖瓣區(qū)雜音 7.8%7.8%nP2P2亢進(jìn)亢進(jìn) 23%23%n胸腔積液胸腔積液 24-30%24-30%第36頁(yè)/共76頁(yè)DVTDVT的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重行走后患肢易疲勞或腫脹加重第37頁(yè)/共76頁(yè)血栓形成條件及危險(xiǎn)因素血栓形成條件及危險(xiǎn)因素高凝狀態(tài)腫瘤肥胖雌激素家族史炎性腸病全身感染腎病綜合癥血栓形成傾向血栓形成傾向血栓形成傾向活化蛋白活化蛋白C抵抗抵抗凝血酶原基因突變凝血酶原基因突變抗

13、凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏肝素誘導(dǎo)性血小板肝素誘導(dǎo)性血小板缺乏缺乏抗磷脂綜合癥抗磷脂綜合癥同型半胱氨酸血癥同型半胱氨酸血癥狼瘡抗凝劑狼瘡抗凝劑第38頁(yè)/共76頁(yè)P(yáng)TEPTE的常規(guī)篩查方法的常規(guī)篩查方法動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?常表現(xiàn)為低氧血癥常表現(xiàn)為低氧血癥, 但超過(guò)但超過(guò)20%患者患者PaO2正常。低正常。低碳酸血癥碳酸血癥,肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大，但肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大，但15%-20%已已確診的確診的PTE其肺泡動(dòng)脈氧分壓差正常其肺泡動(dòng)脈氧分壓差正常心電圖心電圖表現(xiàn)為右心室負(fù)荷過(guò)重（表現(xiàn)為右心室負(fù)荷過(guò)重（SQT征，征，V1一一V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波倒置，右束支阻滯），但這種改變通常與嚴(yán)重的波倒置

14、，右束支阻滯），但這種改變通常與嚴(yán)重的PTE相關(guān)聯(lián)相關(guān)聯(lián)第39頁(yè)/共76頁(yè)P(yáng)TEPTE的常規(guī)篩查方法的常規(guī)篩查方法 胸部胸部X X線(xiàn)平片線(xiàn)平片 多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。最常見(jiàn)的為盤(pán)狀肺不張、胸膜滲最常見(jiàn)的為盤(pán)狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高，存在于出和膈肌抬高，存在于15%-45%15%-45%的患者中。的患者中。 血漿血漿D-D-二聚體二聚體(D-dimer)(D-dimer) D-D-二聚體對(duì)二聚體對(duì)PTEPTE診斷的敏感性達(dá)診斷的敏感性達(dá)92%92%100%,100%,但其特異性?xún)H為但其特異性?xún)H為40%40%43%43%左右。左右。 D-D-二聚體對(duì)急性二聚體

15、對(duì)急性PTEPTE有較大的排有較大的排除診斷價(jià)值除診斷價(jià)值, ,若其含量低于若其含量低于500g/L,500g/L,可基本除外急性可基本除外急性PTEPTE。第40頁(yè)/共76頁(yè)P(yáng)TEPTE的影像學(xué)檢查的影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖和周?chē)艹暀z查超聲心動(dòng)圖和周?chē)艹暀z查核素肺通氣核素肺通氣/灌注掃描灌注掃描+核素靜脈造影核素靜脈造影螺旋螺旋/電子束（電子束（CTPA）肺動(dòng)脈造影（肺動(dòng)脈造影（PAA）確診方法確診方法第41頁(yè)/共76頁(yè)超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷過(guò)重，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，同右心負(fù)荷過(guò)重，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，同時(shí)時(shí)Doppler顯示存在肺動(dòng)脈高壓的顯示存在肺動(dòng)脈高壓的征象，提示或高度懷疑征象，提

16、示或高度懷疑PTE。具備右室具備右室/左室比值大于左室比值大于0.5及三尖瓣及三尖瓣返流峰速度大于返流峰速度大于2.5m/s兩項(xiàng)特征者兩項(xiàng)特征者，診斷，診斷PTE的敏感性為的敏感性為93%，但特異，但特異性?xún)H為性?xún)H為81%。右室局部收縮室壁運(yùn)動(dòng)異常被認(rèn)右室局部收縮室壁運(yùn)動(dòng)異常被認(rèn)為是診斷急性為是診斷急性PTE的特異征象。的特異征象。第42頁(yè)/共76頁(yè)外周血管超聲檢查外周血管超聲檢查下肢下肢B型加壓超聲造影（型加壓超聲造影（US）有可）有可能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭對(duì)靜脈的壓迫情況。對(duì)靜脈的壓迫情況。.對(duì)于有癥狀的病人，加壓對(duì)于有癥狀的病人，加壓US診斷近診斷近

17、端端DVT敏感性及特異性均較高，分別敏感性及特異性均較高，分別為為95%和和98%。作為臨床作為臨床DVT患者的最初檢查，減患者的最初檢查，減少對(duì)肺部影像學(xué)檢查的需要少對(duì)肺部影像學(xué)檢查的需要第43頁(yè)/共76頁(yè)核素肺通氣核素肺通氣/ /灌注掃描灌注掃描如結(jié)果正常或接近正常時(shí)可基本除外如結(jié)果正?；蚪咏r(shí)可基本除外PTE。如結(jié)果高度可能，對(duì)如結(jié)果高度可能，對(duì)PE診斷的特異性為診斷的特異性為96%，除非臨床可，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價(jià)值。能性極低，基本具有確定診斷價(jià)值。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯像不匹配。并與通氣顯像不匹配。如結(jié)果為非

18、診斷性異常，則需要做更進(jìn)一步檢查，包括選做如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做更進(jìn)一步檢查，包括選做肺動(dòng)脈造影。肺動(dòng)脈造影。第44頁(yè)/共76頁(yè)螺旋螺旋CTCT與肺血管造影與肺血管造影螺旋螺旋CT能發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是能發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一的確診手段之一直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間圍在不透光的血流之間(軌道征軌道征)，或者呈完全充盈缺損，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影遠(yuǎn)端血管不顯影(敏感性為敏感性為53%89%，特異性為，特異性為78%100%)肺血管造影肺血管造影為為PTE

19、診斷的金標(biāo)準(zhǔn)與參比方法在所有非侵入性檢查無(wú)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)與參比方法在所有非侵入性檢查無(wú)明確結(jié)果的患者，可以選擇肺血管造影肺血管造影的敏明確結(jié)果的患者，可以選擇肺血管造影肺血管造影的敏感性在感性在98%以?xún)?nèi)，特異性介于以?xún)?nèi)，特異性介于95%-98%第45頁(yè)/共76頁(yè)P(yáng)TEPTE的輔助檢查的輔助檢查第46頁(yè)/共76頁(yè)P(yáng)TEPTE的臨床表現(xiàn)分型的臨床表現(xiàn)分型12 休克型（大面積肺栓塞）345“不能解釋”的呼吸困難型（最常見(jiàn)）急性肺原性心臟病型猝死型 （多為中心肺動(dòng)脈栓塞）肺梗死型 （多為周?chē)蝿?dòng)脈栓塞）6慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型第47頁(yè)/共76頁(yè)急性急性PTEPTE危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)右心功

20、能不全標(biāo)志右心功能不全標(biāo)志心肌損傷標(biāo)志心肌損傷標(biāo)志 休克休克 低血壓低血壓低血壓定義：收縮壓低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)達(dá)15分分鐘以上，除外新出現(xiàn)鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血量或敗血癥所致低血壓。壓。 超聲心動(dòng)圖示右室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重螺旋CT示右室擴(kuò)大BNP或NT-proBNP升高右室導(dǎo)管示右室壓力升高心肌肌鈣蛋白T或I升高休克或低血壓建議作為高危的分層標(biāo)志，休克或低血壓建議作為高危的分層標(biāo)志，而其它指標(biāo)用于進(jìn)一步的亞族危險(xiǎn)分層而其它指標(biāo)用于進(jìn)一步的亞族危險(xiǎn)分層第48頁(yè)/共76頁(yè)P(yáng)TEPTE危險(xiǎn)分層及相關(guān)治療危險(xiǎn)分層及相關(guān)治療根據(jù)預(yù)

21、期的PE相關(guān)早期病死率進(jìn)行危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)指標(biāo)臨床表現(xiàn)* 右心功能不全心肌損傷PTE相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)處理高危15%中危3%-15%低危2.0并且穩(wěn)定時(shí)（合并且穩(wěn)定時(shí)（合并應(yīng)用并應(yīng)用4-5天至天至INR達(dá)治療水平達(dá)治療水平至少至少2天），應(yīng)天），應(yīng)中斷肝素治中斷肝素治(lA)抗凝治療抗凝治療基本治療基本治療第57頁(yè)/共76頁(yè)DVTDVT的急診治療的急診治療一旦客觀檢查確定一旦客觀檢查確定DVT診斷應(yīng)立即診斷應(yīng)立即開(kāi)始抗凝治療開(kāi)始抗凝治療如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結(jié)果時(shí)就應(yīng)開(kāi)始治療，診斷明確在等待結(jié)果時(shí)就應(yīng)開(kāi)始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。后繼續(xù)治療。對(duì)多數(shù)

22、對(duì)多數(shù)DVT患者不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈患者不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療溶栓治療(1A)第58頁(yè)/共76頁(yè)常見(jiàn)血栓栓塞性疾病常見(jiàn)血栓栓塞性疾病缺血性腦卒中缺血性腦卒中(AIS)與心房顫動(dòng)與心房顫動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化性血栓動(dòng)脈粥樣硬化性血栓 50% 腔隙性梗死腔隙性梗死 25% 心源性栓子心源性栓子 20% 第59頁(yè)/共76頁(yè)卒中病因眾多卒中病因眾多心房顫動(dòng)是缺血性腦卒中的心房顫動(dòng)是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素獨(dú)立危險(xiǎn)因素15%-20%的卒中由房顫引起引起第60頁(yè)/共76頁(yè)房顫的危害房顫的危害心功能（心動(dòng)過(guò)心功能（心動(dòng)過(guò)速性心肌?。┧傩孕募〔。┧ㄈㄗ渲姓妓ㄈㄗ渲姓?0，外，外周血栓栓塞占周血栓栓塞占20）臨

23、床癥狀臨床癥狀FraminghamFramingham研究研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5% 50-69 50-69歲為歲為15%, 15%, 80-89 80-89歲為歲為23.5%23.5%非瓣膜病房顫卒中率非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通人群的2 27 7倍倍瓣膜病房顫卒中率瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍 非瓣膜病房顫的非瓣膜病房顫的5 5倍倍約約2/32/3外周栓塞在下肢血管，外周栓塞在下肢血管，其中上肢占其中上肢占1515，腎動(dòng)脈，腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占加內(nèi)臟血管占1515第61頁(yè)/共76頁(yè)房顫的發(fā)生率房顫的發(fā)生率Go AS, et al. JAMA. 2001

24、;285:2370-237560歲后每歲后每10年增加年增加1倍倍第62頁(yè)/共76頁(yè)Framingham Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP)(FSP)123456789101009080706050403020100危險(xiǎn)因素值年累積風(fēng)險(xiǎn)性別（M/F)M12.3%年齡(歲）6424.9%收縮壓(mmHg)18637.6% 正在降壓治療(Y=1 N=0)0411.2%糖尿病(Y=1 N=0)0515.1%吸煙(Y=1 N=0)1616.6%血管疾病(Y=1 N=0)0723.5%房顫(Y=1 N=0)0828.9%左室肥厚(Y=1 N=0)1933.1%10年累積風(fēng)險(xiǎn)1036

25、.3%累計(jì)卒中風(fēng)險(xiǎn)累計(jì)卒中風(fēng)險(xiǎn)隨訪(fǎng)時(shí)間（年）隨訪(fǎng)時(shí)間（年）個(gè)體卒中風(fēng)險(xiǎn)（個(gè)體卒中風(fēng)險(xiǎn)（10年后）年后）0身高71.0體重190.026.5體重指數(shù)數(shù)26.5（超重）注：1磅=0.45392公斤； 1英尺=2.54厘米DAgostino RB et al. Stroke. 1994;25:40-43第63頁(yè)/共76頁(yè)AISAIS急性期治療策略急性期治療策略NIHSS評(píng)分、血液學(xué)檢查 詢(xún)問(wèn)病史，行全身和神經(jīng)系統(tǒng)檢查 疑為缺血性卒中 患者緊急評(píng)估 確定發(fā)病時(shí)間 CT掃描早期梗死征象 確定是否溶栓 評(píng)價(jià)、診斷與接診評(píng)價(jià)、診斷與接診(0小時(shí)小時(shí))第64頁(yè)/共76頁(yè)急性期治療策略急性期治療策略評(píng)價(jià)、診斷和

26、接診評(píng)價(jià)、診斷和接診緊急藥物治療：緊急藥物治療：靜脈溶栓靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥可能的藥物治療可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓GP IIb/IIIa 拮抗劑拮抗劑降纖治療降纖治療神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法其他非藥物方法3-8小時(shí)小時(shí)8-48小時(shí)小時(shí)第65頁(yè)/共76頁(yè)AISAIS急性期治療策略急性期治療策略靜脈溶栓靜脈溶栓(0-3小時(shí)小時(shí))溶栓方案：推薦靜脈輸注溶栓方案：推薦靜脈輸注tPA(0.9mgkg，最大劑量，最大劑量90 mg)，其中，其中總劑量的總劑量的10首次靜脈推注，其余劑量在首次靜脈推注，其余劑量在60分鐘內(nèi)靜脈輸注分鐘內(nèi)靜脈輸注(1A)神經(jīng)系統(tǒng)檢查評(píng)估：

27、神經(jīng)系統(tǒng)檢查評(píng)估：tPA輸液期間輸液期間 q15min；隨隨后后6小時(shí)小時(shí) q30min；直到治療后直到治療后24小時(shí)小時(shí) q4h測(cè)量血壓測(cè)量血壓 q15min 2小時(shí)；小時(shí)；q30min 6小時(shí)；小時(shí)；q1h 到治療后到治療后24小時(shí)小時(shí)給予給予tPA前至治療后前至治療后24小時(shí)，應(yīng)進(jìn)行謹(jǐn)慎的小時(shí)，應(yīng)進(jìn)行謹(jǐn)慎的降壓治療使收縮壓低于降壓治療使收縮壓低于185mmHg，舒張壓應(yīng)低于舒張壓應(yīng)低于100mmHg（C級(jí)）級(jí)）第66頁(yè)/共76頁(yè)血管造影發(fā)現(xiàn)大腦血管造影發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈閉塞、基線(xiàn)中動(dòng)脈閉塞、基線(xiàn)CT無(wú)早期嚴(yán)重梗無(wú)早期嚴(yán)重梗塞征象、且能在癥塞征象、且能在癥狀發(fā)作狀發(fā)作6h內(nèi)開(kāi)始治內(nèi)開(kāi)始治療的患者，建議應(yīng)療的患者，建議應(yīng)用用tPA進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療溶栓治療(2C)急性基底動(dòng)脈血急性基底動(dòng)脈血栓形成、栓形成、CT/MRI檢查未發(fā)現(xiàn)明顯檢查未發(fā)現(xiàn)明顯梗塞證據(jù)的患者，梗塞證據(jù)的患者，建議應(yīng)用建議應(yīng)用tPA進(jìn)行進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療(2C)不適合溶栓治療的急不適合溶栓治療的急性卒中患者，不建議性卒中患者，不建議臨床醫(yī)師靜脈輸注或臨床醫(yī)師靜脈輸注或皮下注射全量抗凝藥皮下注射全量抗凝藥物、低分子量肝素或物、低分子量肝素或類(lèi)肝素，推薦早期服類(lèi)肝素，推薦早期服用用ASA 160-325mg/dAIS急性期