呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎教學(xué)目標(biāo) 1?了解呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ VAP ）的基本概念 2 . 了解 VAP 的臨床表現(xiàn)及治療。3、熟悉 VAP 的發(fā)病原因與誘因。4、 掌握預(yù)防 VAP 發(fā)生的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。一、概述呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ VAP ）是指開始建立人工氣道機(jī)械通氣 48h 后出現(xiàn)的肺 實(shí) 質(zhì)感染。屬于院內(nèi)獲得性肺炎（ NP ）的一個(gè)特殊類型，是機(jī)械通氣過程中常 見的嚴(yán) 重并發(fā)癥之一，可由此導(dǎo)致敗血癥、多器官功能衰竭。根據(jù) VAP 發(fā)生時(shí) 間的早晚，可將 VAP 劃分為 2類，即早發(fā) VAP 和晚發(fā) VAP 。前者是指氣管插管 或 切開行機(jī)械通氣 4896h 內(nèi)發(fā)生的肺炎；后者指氣管插管或切開行機(jī)械通

2、 氣 96h 后發(fā)生的肺炎。VAP 具有咼發(fā)病率、咼病死率、咼醫(yī)療資源浪費(fèi)的特點(diǎn)。其發(fā)病率根據(jù)診斷 標(biāo) 準(zhǔn)、患者群體等的不同可達(dá) 9%70% , 且隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長， VAP 的累積 發(fā)病 率顯著增加?；颊咭坏┌l(fā)生 VAP ，則容易造成脫機(jī)困難，從而延長住院時(shí)間， 增加 住院費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至威脅生命，導(dǎo)致死亡。 VAP 的粗病死率為 24%76% ， 遠(yuǎn)遠(yuǎn) 高于皮膚感染、泌尿系統(tǒng)感染的病死率（ 1%4% ）ICU 中的患者若合并 VAP 將使其 粗病死率升高至原來的 210 倍。二、病因?qū)е?VAP 的致病菌和若干因素有關(guān)，包括患者的基礎(chǔ)疾病、住院 /ICU 時(shí)間 長 短、先前所使用的抗菌

3、藥物及所應(yīng)用的診斷方法等。（一）VAP 的病原學(xué)革蘭陰性桿菌（ GNB ）是導(dǎo)致 VAP 最主要的致病菌， 60%以上的 VAP 由需 氧 GNB 引起。常見的 GNB 依次為：銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、變形桿菌、大 腸埃希 菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌等。目前，厭氧菌感染在 VAP 發(fā)病中的地位并不明確。一般情況下厭氧菌在老 年 人、意識(shí)障礙、氣道反射功能減退的患者中比較常見。其他病原微生物如軍團(tuán) 菌、真菌、肺抱子菌、病毒等是 VAP 的少見病原體。雖然從機(jī)械通氣患者的下 氣道標(biāo)本 中很容易培養(yǎng)出念珠菌，但其臨床意義微乎其微。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肺活 檢標(biāo)本中分 離到真菌菌體或菌絲。（二）VAP 常

4、見外源性感染因素1. 人工氣道的建立人工氣道的建立使氣管直接向外界開放，失去了正常情況上呼吸道對(duì)病原菌的過濾和非特異性免疫保護(hù)作用； 同時(shí)，人工氣道本身即可 破壞人體自身的免疫防御機(jī)制，造成插管部位局部損傷和炎癥，增加致病菌定植 和 誤吸。氣管插管的氣囊周圍被微生物、 生物被膜或蛋白多糖包裹，其中的致病 菌很 難被抗菌藥物徹底殺滅，成為潛在的 VAP 致病菌。還應(yīng)指出短期內(nèi)重復(fù)氣 管插管將 使發(fā)生 VAP 的危險(xiǎn)增加 2 倍。另外，經(jīng)鼻氣管插管較經(jīng)口氣管插管更 易導(dǎo)致鼻竇 炎，而經(jīng)口氣管插管又不易實(shí)施口腔護(hù)理，增加了 VAP 的發(fā)生率。 對(duì)于估計(jì)短期不能拔除經(jīng)口 /經(jīng)鼻氣管插管者，早期氣管切開

5、可能降低 VAP 的發(fā) 生，改善預(yù)后。2. 呼吸機(jī)管路污染呼吸機(jī)設(shè)備本身可以成為 VAP 細(xì)菌感染源之一。加拿 大危重病學(xué)會(huì)和加拿大危重病臨床實(shí)驗(yàn)組聯(lián)合制定的最新指南認(rèn)為： 污染的呼吸 機(jī)及其附件是引起 VAP 的細(xì)菌的主要來源。機(jī)械通氣數(shù)小時(shí)后呼吸機(jī)管路系統(tǒng) 就被 污染，管路采樣標(biāo)本培養(yǎng)有細(xì)菌生長。同時(shí)，應(yīng)指出呼吸機(jī)管路中積聚的冷 凝水是 重要的污染源。其他相關(guān)的醫(yī)療器具，如氣管插管，其材料易于黏附細(xì)菌， 并被一 層生物膜覆蓋，難以清除或被抗生素殺滅；另外，供氧濕化瓶中的水、霧 化器、復(fù) 蘇囊、吸痰器等都可能成為感染源。3. 抗菌藥物的應(yīng)用 抗菌治療對(duì) VAP 的影響是雙方面的。機(jī)械通氣早期

6、預(yù) 防性 應(yīng)用抗生素可降低早發(fā) VAP 的發(fā)病率。但持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物尤其是廣譜抗 菌藥物會(huì) 使機(jī)體的抵抗力下降，導(dǎo)致機(jī)體防御屏障人為的破壞而引起感染，可誘 導(dǎo)耐藥菌株 的出現(xiàn)和繁殖，增加發(fā)生難治性 VAP 的危險(xiǎn)性。4. 手術(shù) 術(shù)后患者是 VAP 的高危人群，占 ICU 內(nèi) VAP 的 1/3。其中又以心 胸外 科和頭部創(chuàng)傷的術(shù)后患者為主。 吸煙、營養(yǎng)狀況差、手術(shù)時(shí)間長等因素將增 加術(shù)后 患者合并 VAP 的危險(xiǎn)。（三）VAP 常見內(nèi)源性感染因素1. 口咽部細(xì)菌定植大量口咽部定植菌誤吸是 VAP 的最重要機(jī)制和途徑， 而口咽部致病菌源于自身菌群。臨床上為預(yù)防機(jī)械通氣患者應(yīng)激性潰瘍時(shí)常應(yīng)用 制酸

7、 藥，這是造成致病菌在胃內(nèi)過度生長的主要原因。2. 胃內(nèi)容物反流和吸入 是 VAP 胃肺感染途徑的發(fā)生主要機(jī)制。與食管括 約肌 功能缺失、危重患者臥位不當(dāng)及胃容量和壓力升高有關(guān)。（1）食管括約肌功能缺失：食管括約肌功能缺失誘因是插管本身可抑制吞咽 活動(dòng)，削弱食管對(duì)反流胃內(nèi)容物的清除功能； 氣管導(dǎo)管氣囊壓迫食管上段括約肌 也 影響吞咽及防止反流的功能；胃內(nèi)細(xì)菌可延胃管壁逆行上移至咽， 再進(jìn)入下呼吸 道；大量使用鎮(zhèn)靜肌松藥也容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流和吸入。（2）危重患者臥位不當(dāng)：水平仰臥位且長時(shí)間保持此臥位是胃食管反流后吸 入的高危因素，與平臥位相比，胃 -食管反流在半臥位時(shí)較少發(fā)生，故機(jī)械通氣 患者

8、 將床頭抬高在一定程度上防止了胃內(nèi)定植菌的誤吸，是降低 VAP 發(fā)病率的 重要預(yù)防措施，而且美國疾病控制中心規(guī)定，為了預(yù)防 VAP 將患者床頭抬高 30。? 45° ICU 護(hù)士對(duì)無半坐臥位禁忌癥的機(jī)械通氣患者應(yīng)盡量采取半坐臥位。（3）胃容量和壓力升高：多項(xiàng)研究表明經(jīng)鼻胃管是 VAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之 一, 因?yàn)榻?jīng)胃行腸內(nèi)營養(yǎng)必然增加胃液分泌， 增加胃排空時(shí)間，而胃容量和壓力 升 高可以增加胃液反流和誤吸的危險(xiǎn)，利于胃腔細(xì)菌逆向在口咽部定植。因此， 建立采取少量勻速泵入的營養(yǎng)液輸注方式， 并監(jiān)測胃潴留量。采用通過幽門的導(dǎo) 管飼入營養(yǎng)素，但能否達(dá)到防止胃食管反流和吸入性肺炎目前尚存爭議

9、。3. 肺防御功能缺失肺有一套復(fù)雜的防御系統(tǒng)。肺的防御分為特異性和非特 異性防御，其中非特異性防御是與生俱來的，故又稱先天性防御。主要由氣道的 機(jī) 械屏障、免疫分子和肺泡中的吞噬細(xì)胞（包括肺泡巨噬細(xì)胞和PMNs ）構(gòu)成。其黏液纖毛清除系統(tǒng)是非常重要的器官， 具有重要的清除功能與機(jī)械屏障保護(hù)功 能，其功能的健全取決于系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的完整性。4. 機(jī)體免疫力下降 VAP 患者的 SIgA 普遍下降，尤其是年齡 60 歲、慢性 消耗性疾病、營養(yǎng)狀況差的患者，合并肺部感染的機(jī)會(huì)明顯增加。特別是機(jī)械通 氣 患者處于應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗顯著增加，高代謝、高分解、負(fù)氮平衡，加上呼 吸道 分泌物中氮的丟失和蛋白補(bǔ)充不

10、足而出現(xiàn)的營養(yǎng)不良， 機(jī)體的細(xì)胞免疫和體 液免疫受損，從而增加感染的機(jī)會(huì)。5?低鎂血癥和外周血白細(xì)胞的增生是 VAP 發(fā)生的又一危險(xiǎn)因素。血鎂低和外周白細(xì)胞增生可通過一系列反應(yīng)， 最終導(dǎo)致肺組織和免疫防御功能損傷， 有 利于細(xì)菌的黏附和定植，增加 VAP 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。6.其他 研究還發(fā)現(xiàn)，纖維蛋白原的增加可以產(chǎn)生一系列病理生理反應(yīng)，導(dǎo)致肺水腫、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血等，均易致細(xì)菌感染。而感染的發(fā)生又進(jìn)一步減弱纖溶功能，導(dǎo)致纖維蛋白更穩(wěn)定沉積，形成一種惡性循環(huán)。三、臨床表現(xiàn)1. 癥狀常見的癥狀包括發(fā)熱和膿性的呼吸道分泌物。但是，在創(chuàng)傷和術(shù)后 的患 者，需注意鑒別發(fā)熱可能是非感染性的。2.

11、體征 主要為聽診音的變化。表現(xiàn)為病變部位新出現(xiàn)或程度加重的濕性啰 音；若為肺實(shí)變可聽到管狀呼吸音及局部語音傳導(dǎo)增強(qiáng)。3. 胸部 X 線檢查 胸部 X 線片對(duì)于 VAP 的診斷是必需的。如果在胸部 X 線 片上 出現(xiàn)了新的肺部浸潤影，并排除了肺水腫、肺不張等其他疾病，結(jié)合其他臨 床表 現(xiàn)，應(yīng)該考慮 VAP ，必要時(shí)可行胸部 CT 檢查。4. 其他實(shí)驗(yàn)室檢查(1) 外周血象：多數(shù)表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增高。若白細(xì) 胞 計(jì)數(shù)不高，往往提示預(yù)后不良。(2) 病原學(xué)檢查 血培養(yǎng)：盡管 VAP 患者中僅 10% 會(huì)發(fā)生菌血癥，仍推薦凡懷疑 VAP 患者 均 應(yīng)留取至少 2 次血培養(yǎng)。如果血培

12、養(yǎng)陽性并排除了其他部位的感染， 將有助于 確定 VAP 的致病菌。 氣管內(nèi)吸引：最簡單易行的方法是通過氣管插管或氣管切開套管內(nèi)吸痰， 收 集痰液、獲取標(biāo)本，然后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。吸引物如果僅做普通細(xì)菌培養(yǎng)，則敏 感性和特異性均較差。因?yàn)闃?biāo)本往往受到口咽部和上氣道定植菌的污染， 容易出 現(xiàn) 假陽性。普通細(xì)菌培養(yǎng)如為陰性結(jié)果有助于排除 VAP 。氣管內(nèi)吸引物若進(jìn)行定 量細(xì) 菌培養(yǎng)則有助于區(qū)別感染 ( 高菌落計(jì)數(shù) )和污染 ( 低菌落計(jì)數(shù) ) 。 盲法保護(hù)性標(biāo)本刷 ( blind PSB) 和盲法支氣管肺泡灌洗 ( blind BAL) : 發(fā)展這 些方法是以無創(chuàng)的手段獲取遠(yuǎn)端氣道和肺部的分泌物， 減少

13、口咽部定植菌對(duì)標(biāo)本的污染，提高診斷 VAP 的敏感性和特異性。 支氣管肺泡灌洗 (BAL) 、保護(hù)性支氣管肺泡灌洗 (PBAL) 和保護(hù)性標(biāo)本刷 (PSB):這 3 種方法都是通過纖維支氣管鏡進(jìn)行的。操作者可在直視條件下、根 據(jù)胸部 X 線片所顯示的病變部位直接取樣，故可提高診斷的準(zhǔn)確性。四、治療1?呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)按中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì) 1999 年醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣 48h 以上，且胸部 X 線片出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤 性病 灶，同時(shí)至少具備以下表現(xiàn)中 2 項(xiàng)：( 1)發(fā)熱，體溫 >38 C或較基礎(chǔ)體溫升高 仁 C 以上。 外周血白細(xì)胞 10X 109/L 或

14、v 4.0X 109/L; 伴或不伴核左移。(3) 出現(xiàn)膿性分泌物或較前增多。氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)陽性。該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為 69% ，特異性為 75% 。2. VAP 的經(jīng)驗(yàn)性治療 在獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果以前，應(yīng)盡早開始經(jīng) 驗(yàn) 治療 VAP 。早發(fā) VAP 用單一抗菌藥物治療即可獲得良好效果。 而晚發(fā) VAP 的 病原 菌中，銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌占很高比例， 而且混合感染很常見，所以晚 發(fā) VAP 的一線治療主張聯(lián)合用藥。3. VAP 的降價(jià)梯治療方案 ( De-escalationtherapy 有學(xué)者主張起始即應(yīng)用 足夠 廣譜的抗菌治療，以覆蓋所有可能的致病菌；而抗菌藥物的降級(jí)調(diào)整以若干

15、 天后的 細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果及臨床轉(zhuǎn)歸為依據(jù)，這種抗菌治療策略被稱為“降階 梯治 療”?！敖惦A梯治療”理論立足于在短暫的治療窗內(nèi)迅速徹底地殺滅高危致病菌， 防 止誘導(dǎo)耐藥，縮短病程、促進(jìn)臨床康復(fù)。這種起始治療的適應(yīng)癥是具有下列危 險(xiǎn)因 素的高危 VAP 患者：晚發(fā) VAP 、病情嚴(yán)重、 ICU 住院時(shí)間長、發(fā)生肺炎以 前應(yīng)用過 廣譜抗菌藥物等。五、監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1. 加強(qiáng)職工教育和感染檢測 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的 VAP 相關(guān)知識(shí)、技能培訓(xùn) 是預(yù)防 VAP 的關(guān)鍵。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。2. 阻斷病原菌傳播所有要滅菌或消毒的呼吸治療相關(guān)設(shè)施均需先徹底清并防止再污染潔；凡直接或間接接觸呼吸道黏膜的物品均需滅菌或高水平消毒，3. 洗手或戴手套凡接觸黏膜、呼吸道分泌物及其污染物品后，接觸人工氣 道和 正在使呼吸治療設(shè)施前后均應(yīng)洗手；緊急或洗手設(shè)備使用不便時(shí)可用快速手 消劑洗手；處理呼吸道分泌物或其污染的物品時(shí)應(yīng)戴手套4. 改善宿主易感性 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍倡導(dǎo)使用硫糖鋁，而避免使用 H2 受體 阻滯藥和抗酸藥；避免使用可抑制呼