第二十八章闌尾炎

1、第十五章第十五章 闌尾炎病人的護(hù)理闌尾炎病人的護(hù)理 掌握：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)及處理原則。掌握：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)及處理原則。 急性闌尾炎術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)急性闌尾炎術(shù)后護(hù)理要點(diǎn) 熟悉：急性闌尾炎病理類型熟悉：急性闌尾炎病理類型 了解：闌尾炎病因了解：闌尾炎病因 重點(diǎn)難點(diǎn)：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)及術(shù)前重點(diǎn)難點(diǎn)：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)及術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)一、闌尾的解剖生理概要 1盲管狀，長約510cm,直徑約0.50.7cm。2闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。3闌尾動(dòng)脈為一終未動(dòng)脈，無側(cè)支循環(huán)。4闌尾系膜較闌尾短，故闌尾易迂曲體表投影闌尾根部的體表投影。1.（mcburney點(diǎn)）臍與右髂前上

2、棘連線的中、外13交點(diǎn)。2.（lanz點(diǎn)）左、右骼前上棘連線的右、中13交點(diǎn)表示。 麥?zhǔn)宵c(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)（mc mc burneyburneys points point） ：在臍與右側(cè)髂前上棘在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外連線的中外1/31/3交界處。交界處。1 回盲瓣回盲瓣2 近端開口于盲腸，近端開口于盲腸，位于回盲瓣下方位于回盲瓣下方23cm3 遠(yuǎn)端系盲端遠(yuǎn)端系盲端4 淋巴組織淋巴組織5 闌尾腔闌尾腔a 正常位置正常位置b 盆位盆位c、d 盲腸下位盲腸下位e 盲腸外側(cè)位盲腸外側(cè)位f 盲腸后位盲腸后位g 回腸前位回腸前位h 回腸后位回腸后位 （一）病因：（一）病因：1闌尾管腔阻塞：淋巴濾泡增生（闌

3、尾管腔阻塞：淋巴濾泡增生（60），糞石），糞石阻塞（阻塞（35）2 細(xì)菌入侵：腸道內(nèi)的細(xì)菌入侵：腸道內(nèi)的g-菌和厭氧菌。（甲硝菌和厭氧菌。（甲硝唑）唑） 阻塞細(xì)菌繁殖血運(yùn)障礙阻塞細(xì)菌繁殖血運(yùn)障礙 梗阻和壞疽梗阻和壞疽其他：胃腸道疾病、飲食因素其他：胃腸道疾病、飲食因素二、急性闌尾炎二、急性闌尾炎 阻塞因素阻塞因素 闌尾管腔細(xì)、開口狹小、闌尾管腔細(xì)、開口狹小、系膜短致使闌尾卷曲系膜短致使闌尾卷曲 淋巴濾泡明顯增生淋巴濾泡明顯增生 占占60%糞石糞石阻塞阻塞 占占35%異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤腫瘤 少見原因少見原因v 闌尾管腔阻塞闌尾管腔阻塞 細(xì)菌繁殖細(xì)

4、菌繁殖 分泌內(nèi)毒素分泌內(nèi)毒素及外毒素及外毒素 損傷粘膜上皮損傷粘膜上皮粘膜潰瘍粘膜潰瘍 細(xì)菌進(jìn)入細(xì)菌進(jìn)入闌尾肌層闌尾肌層闌尾壁間質(zhì)壓力闌尾壁間質(zhì)壓力 動(dòng)脈血流動(dòng)脈血流 闌尾缺血闌尾缺血 闌尾梗塞及壞闌尾梗塞及壞疽疽v 致病菌致病菌 腸道內(nèi)革蘭氏陰性桿菌及厭氧腸道內(nèi)革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌菌 (二二)臨床病理分型臨床病理分型1急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎2急性化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎3急性壞疽及穿孔性闌尾急性壞疽及穿孔性闌尾炎：可引起急性彌漫性炎：可引起急性彌漫性腹膜炎。腹膜炎。4闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫臨床類型病變分期病變分期病變范圍病變范圍 腹膜炎腹膜炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 全身情況全身情

5、況單純性單純性 早期早期粘膜或粘膜下層粘膜或粘膜下層無或局限無或局限輕度肌緊張輕度肌緊張好好化膿性化膿性 中期中期漿膜高度充血漿膜高度充血局限性局限性中度肌緊張中度肌緊張發(fā)熱發(fā)熱壞疽穿孔性壞疽穿孔性晚期晚期 管壁壞死管壁壞死,血運(yùn)障血運(yùn)障礙礙彌漫性彌漫性重度肌緊張重度肌緊張全身中毒癥全身中毒癥狀狀闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫后后期期大網(wǎng)膜向右下腹包大網(wǎng)膜向右下腹包裹裹局限局限右下腹痛性右下腹痛性腫塊、位置腫塊、位置固定固定全身中毒癥全身中毒癥狀狀v 病變?cè)缙?，限于粘膜和粘膜下病變?cè)缙?，限于粘膜和粘膜下v 外觀外觀 輕度腫脹，漿膜充血，失去正常光澤，輕度腫脹，漿膜充血，失去正常光澤，表面少量纖維素性

6、滲出表面少量纖維素性滲出v 鏡下鏡下 闌尾各層水腫，中性粒細(xì)胞浸潤，粘膜闌尾各層水腫，中性粒細(xì)胞浸潤，粘膜表面小潰瘍和出血點(diǎn)表面小潰瘍和出血點(diǎn)v 臨床癥狀和體征較輕臨床癥狀和體征較輕13 由單純性闌尾炎發(fā)展而來，又稱急性蜂窩織炎由單純性闌尾炎發(fā)展而來，又稱急性蜂窩織炎性闌尾炎性闌尾炎外觀外觀 腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性（膿性）滲出物維素性（膿性）滲出物 鏡下鏡下 闌尾粘膜潰瘍面加大達(dá)肌層和闌尾粘膜潰瘍面加大達(dá)肌層和漿膜漿膜層，層，管壁各層小膿腫形成，腔內(nèi)積膿管壁各層小膿腫形成，腔內(nèi)積膿 局限性腹膜炎形成局限性腹膜炎形成 臨床癥狀和體征較重臨床癥狀

7、和體征較重急性化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎大體標(biāo)本鏡下表現(xiàn)圖10-21 急性蜂窩織炎性闌尾炎的發(fā)展過程模式圖 圖中點(diǎn)狀區(qū)示炎性細(xì)胞浸潤v 是一種重型闌尾炎是一種重型闌尾炎v 外觀外觀 表面呈暗紫色或黑色表面呈暗紫色或黑色v 鏡下鏡下 闌尾管壁壞死或部分壞死，闌尾腔內(nèi)闌尾管壁壞死或部分壞死，闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血供障礙積膿，壓力升高，闌尾壁血供障礙v 多伴闌尾穿孔多伴闌尾穿孔v 常形成彌漫性腹膜炎常形成彌漫性腹膜炎v 臨床癥狀和體征重臨床癥狀和體征重 各型急性闌尾炎均可引起穿孔各型急性闌尾炎均可引起穿孔 穿孔部位多在闌尾根部和近端穿孔部位多在闌尾根部和近端 穿孔如未被包裹，可引起彌漫性

8、腹膜穿孔如未被包裹，可引起彌漫性腹膜炎炎急性化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎 大網(wǎng)膜移至右下腹大網(wǎng)膜移至右下腹急性闌尾炎伴穿孔急性闌尾炎伴穿孔 闌尾包裹并形成粘連闌尾包裹并形成粘連 炎性腫塊炎性腫塊 周圍膿腫周圍膿腫炎癥消退：及時(shí)藥物治療，急性單純性炎癥消退：及時(shí)藥物治療，急性單純性闌尾炎闌尾炎慢性闌尾炎慢性闌尾炎炎癥局限化：急性化膿、壞疽性闌尾炎炎癥局限化：急性化膿、壞疽性闌尾炎被大網(wǎng)膜包裹被大網(wǎng)膜包裹周圍膿腫周圍膿腫炎癥擴(kuò)散：發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿炎癥擴(kuò)散：發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎和感染性休克性門靜脈炎和感染性休克。 （2）腹膜刺激征）腹膜刺激征 （

9、3）特殊體征檢查）特殊體征檢查 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)羅氏征羅氏征 腰大肌征腰大肌征 1 實(shí)驗(yàn)室檢查 2 b超檢查多數(shù)病人的血常規(guī)檢查多數(shù)病人的血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性白細(xì)胞比例增高。尿常白細(xì)胞比例增高。尿常規(guī)可有少量紅細(xì)胞，系規(guī)可有少量紅細(xì)胞，系輸尿管受局部炎癥刺激輸尿管受局部炎癥刺激所致。如尿中出現(xiàn)大量所致。如尿中出現(xiàn)大量紅細(xì)胞，提示可能是輸紅細(xì)胞，提示可能是輸尿管結(jié)石。尿管結(jié)石?？娠@示闌尾腫大或可顯示闌尾腫大或闌尾周圍膿腫。闌尾周圍膿腫。 1疼痛疼痛 2體溫過高體溫過高 3潛在并發(fā)潛在并發(fā)癥癥與闌尾炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)與闌尾炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 。 1疼痛 2體溫

10、過高 3潛在并發(fā)癥與化膿性感染有關(guān)。與化膿性感染有關(guān)。 1疼痛疼痛 2體溫過高體溫過高 3潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥急性腹膜炎、感染性休克、腹腔膿腫、急性腹膜炎、感染性休克、腹腔膿腫、門靜脈炎、術(shù)后內(nèi)出血、術(shù)后切口感門靜脈炎、術(shù)后內(nèi)出血、術(shù)后切口感染、術(shù)后粘連性腸梗阻、術(shù)后糞瘺等染、術(shù)后粘連性腸梗阻、術(shù)后糞瘺等。 1一般護(hù)理一般護(hù)理 2病情觀察病情觀察 3治療配合治療配合 1一般護(hù)理一般護(hù)理 2治療配合治療配合 3術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 1一般護(hù)理一般護(hù)理 2治療配合治療配合 3術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 1一般護(hù)理一般護(hù)理 （1）臥位）臥位 （2）飲食）飲食 （3）早期活動(dòng)）早期活

11、動(dòng)病人回病房后，先按不同的病人回病房后，先按不同的麻醉安置體位。血壓平穩(wěn)后麻醉安置體位。血壓平穩(wěn)后改為半臥位。改為半臥位。 1一般護(hù)理一般護(hù)理 （1）臥位）臥位 （2）飲食）飲食 （3）早期活動(dòng)）早期活動(dòng) 術(shù)后術(shù)后12日胃腸功能恢復(fù)，肛門日胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后可給流食，如無不適漸排氣后可給流食，如無不適漸改半流食。術(shù)后改半流食。術(shù)后46天給軟質(zhì)普天給軟質(zhì)普食。但食。但1周內(nèi)忌牛奶或豆制品，周內(nèi)忌牛奶或豆制品，以免腹脹。同時(shí)以免腹脹。同時(shí)1周內(nèi)忌灌腸及周內(nèi)忌灌腸及瀉劑。瀉劑。 1一般護(hù)理一般護(hù)理 （1）臥位）臥位 （2）飲食）飲食 （3）早期活動(dòng)）早期活動(dòng) 輕癥病人于手術(shù)當(dāng)天即可下輕癥病人于

12、手術(shù)當(dāng)天即可下床活動(dòng)，重癥患者應(yīng)在床上床活動(dòng)，重癥患者應(yīng)在床上多翻身、活動(dòng)四肢，待病情多翻身、活動(dòng)四肢，待病情穩(wěn)定后，及早起床活動(dòng)，以穩(wěn)定后，及早起床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。連發(fā)生。 。 。小兒闌尾炎特點(diǎn)小兒闌尾炎特點(diǎn)： 病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀；熱、嘔吐等癥狀； 右下腹體征不明顯，不典型右下腹體征不明顯，不典型,但有局部但有局部壓痛和肌緊張；壓痛和肌緊張； 闌尾壁薄，極易穿孔，并發(fā)癥和死亡闌尾壁薄，極易穿孔，并發(fā)癥和死亡率較高。率較高。老人闌尾炎的特點(diǎn)老人闌尾炎的特點(diǎn)： 臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，容易

13、延誤診臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，容易延誤診斷和治療；斷和治療； 闌尾壁已變薄，血管硬化，亦壞死穿孔。闌尾壁已變薄，血管硬化，亦壞死穿孔。 常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重；等，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重； 治療原則：一旦診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)，并注治療原則：一旦診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)，并注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。手手 術(shù)術(shù) 步步 驟驟第一步第一步 在臍與右髂前上棘連線的中外13交點(diǎn)的垂直線作一長約4-6cm長的切口。如診斷不明確，可行右下腹直肌切口。小經(jīng)驗(yàn)：切口長度三等分，上2/3,下1/3。第二步第二步 皮膚、皮下組皮膚、皮下組織，顯露腹外

14、織，顯露腹外斜肌腱膜并沿斜肌腱膜并沿腱膜纖維方向腱膜纖維方向剪開，其長度剪開，其長度與皮膚切口相與皮膚切口相等。等。第三步第三步 沿腹內(nèi)斜肌肌膜纖維沿腹內(nèi)斜肌肌膜纖維方向切開，術(shù)者和助方向切開，術(shù)者和助 手各持一把中彎血管手各持一把中彎血管鉗交替插入撐開腹內(nèi)鉗交替插入撐開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露斜肌和腹橫肌，顯露腹膜前組織。腹膜前組織。第四步 用兩只直角拉鉤垂直用兩只直角拉鉤垂直于肌纖維方向拉開腹于肌纖維方向拉開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜。露腹膜。第五步 用兩把血管鉗夾住腹膜并輕輕提起。術(shù)者觸摸證實(shí)在兩鉗之間沒有夾住內(nèi)臟后，切開腹膜。第六步 如此時(shí)有膿液溢出應(yīng)及時(shí)吸凈。沿皮膚

15、切口方向剪開腹膜，切勿損傷腸內(nèi)臟器。第七步 進(jìn)腹后于右髂窩找到進(jìn)腹后于右髂窩找到盲腸盲腸(色澤灰白，有色澤灰白，有結(jié)腸帶及腸垂脂結(jié)腸帶及腸垂脂)，沿結(jié)腸帶于盲腸末端沿結(jié)腸帶于盲腸末端匯合即可找到闌尾根匯合即可找到闌尾根部。部。第八步提出闌尾，在其根部系膜上出闌尾，在其根部系膜上無血管處戳一孔，持鉗無血管處戳一孔，持鉗夾住系膜兩端，切斷、夾住系膜兩端，切斷、結(jié)扎（結(jié)扎要確實(shí)）。結(jié)扎（結(jié)扎要確實(shí)）?；颍阂牖颍阂?根絲線，上下各根絲線，上下各結(jié)扎結(jié)扎1道。（道。（7號(hào)或號(hào)或4號(hào)號(hào)線），然后切斷系膜線），然后切斷系膜。第九步 在兩結(jié)扎線之間切在兩結(jié)扎線之間切斷闌尾系膜，近端斷闌尾系膜，近端系膜再結(jié)

16、扎或續(xù)扎系膜再結(jié)扎或續(xù)扎1道。（剪系膜時(shí)，道。（剪系膜時(shí)，系膜可留稍長系膜可留稍長）第十步 用血管鉗壓榨闌尾根部，在壓榨處用1號(hào)絲線單純結(jié)扎2道，2道結(jié)扎線應(yīng)稍有間距。第十一步 在結(jié)扎線遠(yuǎn)端在結(jié)扎線遠(yuǎn)端05cm處夾一把血管鉗，緊處夾一把血管鉗，緊貼血管鉗切斷闌尾，貼血管鉗切斷闌尾，用蘸石炭酸、酒精、用蘸石炭酸、酒精、和生理鹽水的三根棉和生理鹽水的三根棉簽（俗稱三根棒）先簽（俗稱三根棒）先后沾洗闌尾殘端后沾洗闌尾殘端。第十二步 距闌尾根部距闌尾根部0.5cm處的盲處的盲腸壁的漿肌層腸壁的漿肌層作荷包縫合，作荷包縫合，收緊荷包時(shí)，收緊荷包時(shí)，助手用血管鉗助手用血管鉗將闌尾殘端向?qū)㈥@尾殘端向內(nèi)送埋。

17、內(nèi)送埋。第十三步 檢查闌尾殘端和系膜結(jié)扎點(diǎn)無出系膜結(jié)扎點(diǎn)無出血后，用血后，用1號(hào)絲線號(hào)絲線間斷縫合腹膜。間斷縫合腹膜。 如已穿孔，腹腔如已穿孔，腹腔膿液較多，或已膿液較多，或已形成局限性膿腫，形成局限性膿腫，應(yīng)用濕紗布塞入應(yīng)用濕紗布塞入腹腔擦凈膿液，腹腔擦凈膿液，或腹腔沖洗，或或腹腔沖洗，或放橡皮管引流放橡皮管引流。第十四步 用洗必泰沖洗用洗必泰沖洗傷口、分層間傷口、分層間斷縫合腹橫肌斷縫合腹橫肌和腹內(nèi)斜肌肌和腹內(nèi)斜肌肌膜。膜。第十五步 分層間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮膚。放置引流條條。半臥位的意義半臥位的意義1.有利于感染局限于盆腔，減輕中毒癥狀有利于感染局限于盆腔，減輕中毒癥狀2.促使膈肌下降，利于血液循環(huán)，增加肺通氣量促使膈肌下降，利于血液循環(huán)，增加肺通氣量