急性胸痛的鑒別診斷及冠心病診斷的常見誤區(qū)ppt課件

1、12010. 01. 222l急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險性也存在著較大區(qū)別，如急性冠脈綜急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險性也存在著較大區(qū)別，如急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時間依賴性，即診合征、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時間依賴性，即診斷越早治療越及時預(yù)后越好，反之則帶來災(zāi)難性后果斷越早治療越及時預(yù)后越好，反之則帶來災(zāi)難性后果 3l急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性l目前胸痛中心目前胸痛中心加強(qiáng)院前教育（加強(qiáng)院前教育（1010在發(fā)病在發(fā)病1 1小時到達(dá)）小時到達(dá)）強(qiáng)化診斷治療措施

2、（標(biāo)準(zhǔn)化診斷程序、評估、分層），應(yīng)該貫徹強(qiáng)化診斷治療措施（標(biāo)準(zhǔn)化診斷程序、評估、分層），應(yīng)該貫徹“早期診斷、早期診斷、危險分層、正確分流、科學(xué)救治危險分層、正確分流、科學(xué)救治”十六字方針十六字方針機(jī)構(gòu)設(shè)置（獨(dú)立診室、護(hù)士站、觀察室和搶救室）機(jī)構(gòu)設(shè)置（獨(dú)立診室、護(hù)士站、觀察室和搶救室）人員組成（急診科醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師）人員組成（急診科醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師）4急性胸痛的鑒別診斷急性胸痛的鑒別診斷5常見胸痛原常見胸痛原因因胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病 胸壁組織的疾病胸壁組織的疾病 膈下臟器的疾病膈下臟器的疾病 功能性胸痛功能性胸痛 6心源性胸痛心源性胸痛 最常見的是缺血性心臟病引起的心絞痛，尤其是急性冠

3、脈綜合征，該類胸痛占急性胸最常見的是缺血性心臟病引起的心絞痛，尤其是急性冠脈綜合征，該類胸痛占急性胸痛患者的大部分，并且在逐年增加痛患者的大部分，并且在逐年增加 另一種常見胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其另一種常見胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈 7l對于懷疑對于懷疑ACSACS患者，應(yīng)該在患者到達(dá)急診室患者，應(yīng)該在患者到達(dá)急診室1010分鐘內(nèi)完成初步評價，分鐘內(nèi)完成初步評價，2020分鐘確立分鐘確立診斷。首先獲取病史、體格檢查、診斷。首先獲取病史、體格檢查、12

4、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心臟標(biāo)記物檢測，綜合這導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心臟標(biāo)記物檢測，綜合這些結(jié)果，判斷患者是否確定些結(jié)果，判斷患者是否確定ACSACS8非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛 胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官結(jié)構(gòu)包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管等，在某些胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官結(jié)構(gòu)包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管等，在某些病理狀態(tài)下都可以引起胸痛病理狀態(tài)下都可以引起胸痛 9 最嚴(yán)重的是主動脈夾層，可表現(xiàn)為劇烈的胸痛最嚴(yán)重的是主動脈夾層，可表現(xiàn)為劇烈的胸痛10主動脈夾層主動脈夾層l多突發(fā)撕裂樣胸痛，疼痛具有轉(zhuǎn)移或游多突發(fā)撕裂樣胸痛，疼痛具有轉(zhuǎn)移或游走特點(diǎn)走特點(diǎn)l常有高血壓病史常有高血壓病史l

5、心臟超聲可助診斷心臟超聲可助診斷l(xiāng)主動脈強(qiáng)化主動脈強(qiáng)化CTCT尤以尤以MRIMRI更有助于明顯診斷更有助于明顯診斷l(xiāng)主動脈夾層可并發(fā)主動脈夾層可并發(fā)AMIAMI，應(yīng)注意鑒別，應(yīng)注意鑒別 11l肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、張肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、張力性氣胸、大葉性肺炎、肺癌和嚴(yán)重的肺動脈高壓等力性氣胸、大葉性肺炎、肺癌和嚴(yán)重的肺動脈高壓等 12、憋悶，尤其大塊肺栓塞引起肺動脈高壓和低心排，易與、憋悶，尤其大塊肺栓塞引起肺動脈高壓和低心排，易與AMIAMI混淆混淆l病史中應(yīng)該注意有無致栓的危險因素（術(shù)后、產(chǎn)后、長

6、途旅行、深靜脈血栓病史中應(yīng)該注意有無致栓的危險因素（術(shù)后、產(chǎn)后、長途旅行、深靜脈血栓/ /靜靜脈炎、慢性心衰及長期臥床等），結(jié)合脈炎、慢性心衰及長期臥床等），結(jié)合D-D-二聚體、心電圖、心臟彩超及心肌酶學(xué)二聚體、心電圖、心臟彩超及心肌酶學(xué)加以區(qū)別加以區(qū)別13l常見的有返流性食管炎、食管賁門失弛緩癥、食管下段粘膜撕裂（常見的有返流性食管炎、食管賁門失弛緩癥、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Mallory-WeissWeiss綜合征）等綜合征）等l其中返流性食管炎經(jīng)常與冠心病的心絞痛合并存在，而食管賁門失弛緩癥的胸痛其中返流性食管炎經(jīng)常與冠心病的心絞痛合并存在，而食管賁門失弛緩癥的胸痛早期常?？?/p>

7、以用硝酸甘油緩解，因此，這兩種疾病的癥狀有時容易與心絞痛混淆早期常?？梢杂孟跛岣视途徑?，因此，這兩種疾病的癥狀有時容易與心絞痛混淆 14 急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛 15 食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛 16l構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及分布在胸廓的肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及分布在胸廓的肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等傷或感染時，都可以引

8、起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等l由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點(diǎn)，即病變局部常有明顯壓痛由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點(diǎn)，即病變局部常有明顯壓痛l對于胸壁局部有壓痛的胸痛患者應(yīng)該首先考慮胸壁組織的疾病對于胸壁局部有壓痛的胸痛患者應(yīng)該首先考慮胸壁組織的疾病 17l膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等l這些臟器的病變多表現(xiàn)為腹痛或胸腹痛，罕見情況下可只表現(xiàn)為胸痛，此時容易造這些臟器的病變多表現(xiàn)為腹痛或胸腹痛，罕見情況下可只表現(xiàn)為胸痛，此時容易造成誤診成誤診l另外，結(jié)腸脾曲過長

9、時，某些情況下也可以引起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜另外，結(jié)腸脾曲過長時，某些情況下也可以引起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜合征合征 18l在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤Ｒ娦呐K神在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?，常見心臟神經(jīng)官能征、過度通氣綜合征等經(jīng)官能征、過度通氣綜合征等 19急診科急診科l病史、體格檢查、輔助檢查（病史、體格檢查、輔助檢查（ECGECG、胸片、心肌生化標(biāo)記物、床旁超聲等）、胸片、心肌生化標(biāo)記物、床旁超聲等）l鑒別胸痛系心源性或非心源性鑒別胸痛系心源性或非心源性l危險分層危險分層20冠心病診斷的常見誤區(qū)冠心病診斷的常

10、見誤區(qū) 21l病史采集病史采集l體格檢查體格檢查l心電圖心電圖 - -常規(guī)心電圖常規(guī)心電圖 - -運(yùn)動心電圖運(yùn)動心電圖 - -動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖 l心臟超聲心臟超聲 l冠脈冠脈CTCTl冠狀動脈造影冠狀動脈造影l(fā)冠脈血管內(nèi)超聲冠脈血管內(nèi)超聲 l放射性核素檢查放射性核素檢查 22未能詳細(xì)全面詢問病史未能詳細(xì)全面詢問病史只知道冠脈造影是診斷冠心病的只知道冠脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”而忽略仔細(xì)詢問病史，造成誤診或漏診而忽略仔細(xì)詢問病史，造成誤診或漏診 23臨床上沒有胸痛，能否診斷冠心?。颗R床上沒有胸痛，能否診斷冠心病？ 少數(shù)患者無胸痛或不典型胸痛少數(shù)患者無胸痛或不典型胸痛 老年人老年人心

11、絞痛甚或心梗：呼吸困難或充血性心衰心絞痛甚或心梗：呼吸困難或充血性心衰 糖尿患者糖尿患者 ：伴發(fā)神經(jīng)病變，無痛性心肌缺伴發(fā)神經(jīng)病變，無痛性心肌缺牙髓炎：左頰疼痛牙髓炎：左頰疼痛頸椎?。阂灶^暈、肢體發(fā)麻為主頸椎?。阂灶^暈、肢體發(fā)麻為主24l即使典型心絞痛患者，靜息心電圖正常者占即使典型心絞痛患者，靜息心電圖正常者占50%-80%50%-80%l少數(shù)心絞痛發(fā)作時，可無異常心電圖，對這些患者應(yīng)作進(jìn)一步的相應(yīng)檢查少數(shù)心絞痛發(fā)作時，可無異常心電圖，對這些患者應(yīng)作進(jìn)一步的相應(yīng)檢查25 依據(jù)病史診斷心絞痛時，未能全面評價胸痛的幾個特點(diǎn)依據(jù)病史診斷心絞痛時，未能全面評價胸痛的幾個特點(diǎn)26l痛的部位痛的部位l痛

12、的性質(zhì)痛的性質(zhì)l痛的時程痛的時程l痛的誘發(fā)因素痛的誘發(fā)因素l痛的緩解因素痛的緩解因素l有無放射痛有無放射痛l有無伴隨癥狀（大汗、瀕死感）有無伴隨癥狀（大汗、瀕死感）27l病史診斷心絞痛中，胸痛的時程和誘發(fā)因素最重要病史診斷心絞痛中，胸痛的時程和誘發(fā)因素最重要 l若兩者都典型，男性患者其診斷的特異性可高達(dá)若兩者都典型，男性患者其診斷的特異性可高達(dá)90%90%以上，女性患者診斷的特異以上，女性患者診斷的特異性可能為性可能為80% 80% 28對輔助檢查認(rèn)識、分析不足對輔助檢查認(rèn)識、分析不足未仔細(xì)分析及評估發(fā)病時的心電圖，認(rèn)為未仔細(xì)分析及評估發(fā)病時的心電圖，認(rèn)為心電圖心電圖ST-TST-T改變都等于

13、心肌缺血、冠心病改變都等于心肌缺血、冠心病29 常見情況：常見情況： 1. 非特異性非特異性ST-T改變：忽視動態(tài)變化改變：忽視動態(tài)變化 2. 早期復(fù)極綜合征：早期復(fù)極綜合征：ST段呈段呈J點(diǎn)抬高或弓背向下抬高點(diǎn)抬高或弓背向下抬高 不能僅憑一次心電圖診斷不能僅憑一次心電圖診斷“心肌缺血心肌缺血” ，應(yīng)觀察有無動態(tài)改變及尋找和對比以往，應(yīng)觀察有無動態(tài)改變及尋找和對比以往心電圖心電圖 冠狀動脈器質(zhì)性或功能性狹窄引起的各種心電圖改變，并非心肌缺血、損傷或壞死冠狀動脈器質(zhì)性或功能性狹窄引起的各種心電圖改變，并非心肌缺血、損傷或壞死所特有所特有30l可見于其他器質(zhì)性心臟病可見于其他器質(zhì)性心臟病 - -高

14、血壓病高血壓病 - -心肌疾病心肌疾病 - -心包疾病心包疾病l可見于電解質(zhì)紊亂可見于電解質(zhì)紊亂l可見于藥物影響可見于藥物影響l可見于其他系統(tǒng)疾病（膽道、腦）可見于其他系統(tǒng)疾?。懙?、腦）l可見于正常人可見于正常人 31 心電圖沒有心電圖沒有ST-TST-T改變就排除冠心病改變就排除冠心病 -不是每個冠心病患者胸痛發(fā)作時都有典型的心電圖表現(xiàn)，若癥狀典型，應(yīng)不是每個冠心病患者胸痛發(fā)作時都有典型的心電圖表現(xiàn)，若癥狀典型，應(yīng)高度懷疑冠心病高度懷疑冠心病 32 在在AMIAMI時，特別是下壁時，特別是下壁/ /正后壁心肌梗死由超急性期向急性期過渡時，正后壁心肌梗死由超急性期向急性期過渡時，STST段過

15、快回落段過快回落至基線而使病理性至基線而使病理性Q Q波延遲出現(xiàn)，而心電圖可表現(xiàn)為波延遲出現(xiàn)，而心電圖可表現(xiàn)為“大致正常大致正?！笨赡茉斐陕┰\，可能造成漏診，臨床上可能在急性胸痛發(fā)作的臨床上可能在急性胸痛發(fā)作的12-2412-24小時期間會遇到這種現(xiàn)象小時期間會遇到這種現(xiàn)象33 在心電圖運(yùn)動試驗(yàn)時，冠心病患者原來心電圖在心電圖運(yùn)動試驗(yàn)時，冠心病患者原來心電圖STST段壓低或段壓低或/ /和和T T波倒置的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)波倒置的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)STST段回升至等電位線、段回升至等電位線、T T波轉(zhuǎn)為直立（波轉(zhuǎn)為直立（T T波波“偽偽”改善），而忽略心肌缺血的診斷改善），而忽略心肌缺血的診斷34過分夸大危險因素

16、在冠心病診斷中的作用過分夸大危險因素在冠心病診斷中的作用35l癥狀、心電圖異常等，增加冠心病診斷的可靠性癥狀、心電圖異常等，增加冠心病診斷的可靠性l存在冠心病危險因素，應(yīng)結(jié)合癥狀、心電圖異常診斷冠心病存在冠心病危險因素，應(yīng)結(jié)合癥狀、心電圖異常診斷冠心病l沒有冠心病危險因素不能排除冠心病，冠心病診斷的確切性與癥狀、心電沒有冠心病危險因素不能排除冠心病，冠心病診斷的確切性與癥狀、心電圖異常等最相關(guān)圖異常等最相關(guān)3637l心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛 l 膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失調(diào)，心肌代謝紊亂，心肌供血不足導(dǎo)

17、膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失調(diào)，心肌代謝紊亂，心肌供血不足導(dǎo)致心電圖異常，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物無效致心電圖異常，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物無效l 消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎祝彻芰芽尊薜萳老年性鈣化性主動脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流不足老年性鈣化性主動脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流不足l 帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難3839l肥厚型心肌病：類似心絞痛癥狀，肥厚型心肌?。侯愃菩慕g痛癥狀，ECG可有可有ST-T改變，改變，UCG有助于鑒別有助于鑒別l肺栓塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，典型肺栓塞：明顯胸痛，多有靜

18、脈栓塞病史，典型ECG變化出現(xiàn)晚，胸片、肺通氣灌變化出現(xiàn)晚，胸片、肺通氣灌注等有助于鑒別注等有助于鑒別40l冠脈造影冠脈造影“太隨意太隨意”l必須認(rèn)識到，冠脈造影是確診冠心病的重要手段，而不是必須認(rèn)識到，冠脈造影是確診冠心病的重要手段，而不是“篩查篩查”冠心病的方法冠心病的方法 41l心電圖心電圖l動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖l運(yùn)動試驗(yàn)運(yùn)動試驗(yàn)l超聲心動圖超聲心動圖l放射性核素檢查放射性核素檢查l冠脈冠脈CT成像成像42l冠脈造影陰性就排除冠心病冠脈造影陰性就排除冠心病l對冠造的局限性認(rèn)識不足對冠造的局限性認(rèn)識不足43l冠脈造影雖然一直被認(rèn)為是冠心病診斷的冠脈造影雖然一直被認(rèn)為是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金

19、標(biāo)準(zhǔn)”，但其在評價管壁及斑塊的，但其在評價管壁及斑塊的特征方面存在很大局限性。早在特征方面存在很大局限性。早在20世紀(jì)世紀(jì)60年代，就有人對冠脈造影的準(zhǔn)確性及可年代，就有人對冠脈造影的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性提出了質(zhì)疑重復(fù)性提出了質(zhì)疑l定量化冠脈造影定量化冠脈造影(即以參考血管段的血管內(nèi)徑為正常標(biāo)準(zhǔn)來評價病變血管的狹窄程即以參考血管段的血管內(nèi)徑為正常標(biāo)準(zhǔn)來評價病變血管的狹窄程度度)固然可改善測量的可重復(fù)性固然可改善測量的可重復(fù)性44l冠脈粥樣硬化常常是彌漫性的，所謂冠脈粥樣硬化常常是彌漫性的，所謂“正常正常”的參考血管段可能并非是正常標(biāo)準(zhǔn)，的參考血管段可能并非是正常標(biāo)準(zhǔn)，這時冠脈造影就會低估病變程度這

20、時冠脈造影就會低估病變程度l在冠脈病變早期階段，病變血管可發(fā)生代償性擴(kuò)張?jiān)诠诿}病變早期階段，病變血管可發(fā)生代償性擴(kuò)張(正性重構(gòu)正性重構(gòu))，此時，冠脈造影也，此時，冠脈造影也可能低估病變程度可能低估病變程度l對于偏心性病變，造影投照的局限性也會影響對血管狹窄程度的評估對于偏心性病變，造影投照的局限性也會影響對血管狹窄程度的評估45l介入治療后，造影劑會進(jìn)入碎裂的斑塊內(nèi)或夾層中，造成造影劑充填管腔的假象，介入治療后，造影劑會進(jìn)入碎裂的斑塊內(nèi)或夾層中，造成造影劑充填管腔的假象，結(jié)果常?？筛吖澜槿胫委煹男ЧY(jié)果常常可高估介入治療的效果 l血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲(IVUS)成像可顯示管壁及斑塊的組織形態(tài)學(xué)特征，精確地測量血管腔成像可顯示管壁及斑塊的組織形態(tài)學(xué)特征，精確地測量血管腔徑及截面積，發(fā)現(xiàn)冠脈造影不能顯示的血管早期