膽道疾病學(xué)習(xí)

1、編輯ppt1第三十七章 膽道疾病 第三十七章 膽道疾病 編輯ppt2第一節(jié) 膽囊炎 膽石癥 包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石編輯ppt3一、膽道的解剖生理概要 膽囊：貯存、濃縮與輸送膽汁 膽管：分泌、輸送膽汁編輯ppt4二、膽石的形成 膽固醇結(jié)石 膽紅素結(jié)石 混合性結(jié)石編輯ppt51.膽固醇結(jié)石 體內(nèi)多余的膽固醇經(jīng)膽汁分泌排出體外 膽固醇難溶于水、膽汁中的膽鹽和磷脂幫助其溶解，避免結(jié)晶析出 膽汁中膽固醇過(guò)高、膽鹽和磷脂過(guò)低時(shí)，容易形成結(jié)石 膽汁排出受阻、存留過(guò)久，易形成結(jié)石 主要成分是膽固醇，X線(xiàn)檢查不顯影編輯ppt6 Pure cholesterolic gallstone 編輯ppt72.膽紅素

2、結(jié)石 膽紅素是RBC破壞后，血紅蛋白的代謝產(chǎn)物，經(jīng)膽汁排出 膽紅素濃度過(guò)高，可用礦物質(zhì)結(jié)合，形成結(jié)石，這種結(jié)石密度較高，X線(xiàn)檢查可發(fā)現(xiàn) 如膽汁排出受阻，繼發(fā)感染，膽紅素容易和礦物質(zhì)如鈣、脂肪酸等結(jié)合，形成結(jié)石編輯ppt8 Pigmentary gallstones formed by bilirubin and calcium salts,編輯ppt93.混合性結(jié)石 結(jié)石成份中有膽固醇、膽紅素、礦物質(zhì)等編輯ppt10 Gallstones with complex chemical composition, 編輯ppt114.膽石病的危險(xiǎn)因素risk for gallstones 性別：女性較

3、多見(jiàn)年齡：正相關(guān)肥胖妊娠：膽汁膽固醇含量高、排空慢避孕藥：類(lèi)似妊娠體重下降過(guò)快Crohn氏?。耗懰峄匚照系K、膽鹽不足編輯ppt12三、臨床表現(xiàn)15 約2040的人終生無(wú)癥狀結(jié)石在其他檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱(chēng)為靜止性或無(wú)癥狀結(jié)石 典型表現(xiàn)是膽絞痛14 其它胃腸道癥狀：消化不良，不耐脂餐，上腹部隱痛，飽脹伴嘔氣等 膽石癥可引起多種并發(fā)癥編輯ppt13膽絞痛13 結(jié)石移位、膽管突然梗阻后發(fā)生 位于上腹或右上腹部 陣發(fā)性，可向肩背部放射 多伴惡心、嘔吐 改變體位不加劇疼痛、病人常輾側(cè)不安編輯ppt14四、常見(jiàn)并發(fā)癥 膽囊炎 膽管炎 膽囊壞疽 胰腺炎編輯ppt151.膽囊炎 多數(shù)由結(jié)石阻塞膽囊管引起 膽囊壁不斷

4、分泌，繼發(fā)細(xì)菌感染 疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性 炎癥播散，右上腹壓痛、肌緊張。變動(dòng)體位使疼痛加重 Murphy征（+） 膽囊增大 有發(fā)熱、WBC等感染表現(xiàn)編輯ppt16編輯ppt17編輯ppt18編輯ppt19編輯ppt20編輯ppt21編輯ppt22編輯ppt232.膽管炎 Charcot三聯(lián)征23膽絞痛寒戰(zhàn)高熱黃疸 Reynald五聯(lián)征：為急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC)的表現(xiàn)，在三聯(lián)征的基礎(chǔ)上現(xiàn)中毒性休克神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)：神情淡漠、神志不清 肝內(nèi)結(jié)石表現(xiàn)不典型、全身癥狀重、常有肝損害編輯ppt2423編輯ppt253.膽囊壞疽 炎癥發(fā)展、膽囊張力增高，血供受阻 膽囊缺血壞死 膽囊穿孔出現(xiàn)局部膿腫或

5、膽汁性腹膜炎編輯ppt26編輯ppt274.胰腺炎 胰管和膽總管匯合后共同開(kāi)口于十二指腸 膽總管下端梗阻影響胰液的排出，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生編輯ppt28五、診斷檢查B超:首選診斷方法腹部X線(xiàn)平片：約15%可顯影口服法膽囊造影靜脈膽道造影經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)（ PTCD PTCD）內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）CT、MRI肝功能和淀粉酶測(cè)定 編輯ppt29編輯ppt30編輯ppt31編輯ppt32編輯ppt33編輯ppt34編輯ppt35編輯ppt36六、治療 觀(guān)察：無(wú)癥狀者可暫不治療 膽囊結(jié)石、膽囊炎的治療36 膽管結(jié)石、膽管炎的治療39 AOSC：積極抗休克、

6、盡快解除梗阻 其它療法：抗生素、溶石療法、排石療法、體外震波碎石44編輯ppt37膽囊結(jié)石、膽囊炎的治療 抗生素治療 禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液 膽囊切除術(shù)：剖腹、腹腔鏡手術(shù) 膽囊造口：適應(yīng)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的病例編輯ppt38編輯ppt39t編輯ppt40膽管結(jié)石、膽管炎的治療 抗生素治療 膽道引流 外科引流（膽總管切開(kāi)取石、引流術(shù)） PTCD 內(nèi)鏡逆行括約肌切開(kāi)術(shù)(ERS) 編輯ppt41術(shù)前處理要點(diǎn) 觀(guān)察生命征、神志、腹部癥狀體征變化。注意腹膜炎、胰腺炎、重癥膽管炎的發(fā)生 膽絞痛可給予解痙、止痛藥，常用度冷丁、阿托品 嗎啡可使膽道括約肌痙攣、梗阻加重，不宜使用編輯ppt42編輯ppt43編輯pp

7、t44t編輯ppt45編輯ppt461.特殊檢查各種造影需要做碘過(guò)敏試驗(yàn)口服或靜脈膽道造影需經(jīng)肝臟排泄，肝功能不全者忌用PTC和PTCD按術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行、注意防治出血、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥ERCP按術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行，觀(guān)察胰腺炎、膽管炎、消化道穿孔等并發(fā)癥編輯ppt47碘過(guò)敏試驗(yàn) 靜注法 口服法 皮內(nèi)法 結(jié)膜試驗(yàn)法 編輯ppt482.腹痛的處理 膽絞痛常需鎮(zhèn)痛藥方能緩解 度冷丁可造成膽道下端括約肌痙攣、加重梗阻，需同時(shí)使用阿托品 嗎啡痙攣?zhàn)饔脧?qiáng)、不宜使用編輯ppt493.術(shù)后處理要點(diǎn)編輯ppt50(1)膽汁滲漏的表現(xiàn) 膽汁性腹膜炎 腹腔引流管流出膽汁編輯ppt51(2)膽道（T管等）引流 妥善固定 保持引流通暢 記錄膽汁量及性狀 引流口皮膚保護(hù)：膽汁滲漏時(shí)，及時(shí)更換敷料，局部敷氧化鋅軟膏編輯pp