冠心病抗血小板治療

1、動(dòng)動(dòng) 脈脈 粥粥 樣樣 硬硬 化化 性性 血血 栓栓 形形 成成 冠心病最重要的病理生理改變冠心病最重要的病理生理改變斑塊破裂斑塊破裂血小板活化與聚集血小板活化與聚集非閉塞性血栓非閉塞性血栓急性綜合征急性綜合征 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈 腦血管腦血管 外周血管外周血管閉塞性血栓閉塞性血栓愈合與溶解愈合與溶解斑塊生長(zhǎng)斑塊生長(zhǎng)動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成與進(jìn)展動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成與進(jìn)展 血小板活化與聚集的核心作用血小板活化與聚集的核心作用drouet l. cerebrovasc dis 2002; 13（suppl 1）: 16.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成是全身性疾病 抗血小板治療不僅保護(hù)心臟，還抗血小板治療不

2、僅保護(hù)心臟，還可防止全身動(dòng)脈粥樣硬化血栓形可防止全身動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成成對(duì)高?；颊咝枰M(jìn)行長(zhǎng)期的抗對(duì)高?；颊咝枰M(jìn)行長(zhǎng)期的抗血小板治療，才能有效預(yù)防全血小板治療，才能有效預(yù)防全身血管床血栓事件的發(fā)生身血管床血栓事件的發(fā)生 1. adult treatment panel ii. circulation 1994; 89:133363. 2. kannel wb. j cardiovasc risk 1994; 1: 3339. 3. wilterdink ji, easton jd. arch neurol1992; 49: 85763. 4. criqui mh et al. n engl

3、 j med 1992; 326: 3816. * 猝死定義為被證實(shí)在 1小時(shí)內(nèi)死亡，并且原因是冠心病 （chd）只包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡；不包括非致命性心肌梗死再發(fā)動(dòng)脈粥樣血栓形成事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高較普通人群再發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)大大增加較普通人群再發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)大大增加 初發(fā)事件初發(fā)事件心肌梗死心肌梗死卒中卒中心肌梗死心肌梗死卒中卒中外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病增加增加57 倍倍 1（包括死亡）增加增加34 倍倍 2（包括短暫性腦缺血發(fā)作）增加增加23 倍倍2（包括心絞痛和猝死*）增加增加9 倍倍 3增加增加4 倍倍 4（僅僅包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡）增加增加23 倍倍 3（包括短暫性

4、腦缺血發(fā)作）1. antithrombotic trialists collaboration. bmj 2002; 324: 7186.*vascular events=心梗心梗, 卒中或血管性死亡卒中或血管性死亡疾病種類疾病種類 % 血管事件相對(duì)危險(xiǎn)性血管事件相對(duì)危險(xiǎn)性* 急性心梗急性心梗急性卒中急性卒中 既往心梗既往心梗 既往卒中既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作其他高危因素其他高危因素所有研究所有研究1.00.50.01.52.0對(duì)照藥更佳對(duì)照藥更佳抗血小板藥物更佳抗血小板藥物更佳30%11%25%22%26%22%for internal use onlyacs是動(dòng)脈粥樣硬化

5、血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)antithrombotictherapystable anginauathrombolysisprimary pciminutes hoursdaysweeksstemiua/nstemiatherothrombosisnew termold termfor internal use onlynon-q-wave miq-wave plaquerupture抑制作用抑制作用 促進(jìn)作用促進(jìn)作用pgi2 pge1促進(jìn)促進(jìn)腺苷酸環(huán)化酶腺苷酸環(huán)化酶atpatpcampcamp5amp5amppdepde西洛他唑西洛他唑caca2+2+cacacaca2+2+caca貯藏顆粒

6、貯藏顆粒釋放釋放adp，5羥色胺等羥色胺等膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸pggpgg2 2（h h2 2）txa2txa2二次聚集二次聚集誘導(dǎo)血小板聚集誘導(dǎo)血小板聚集引起血管收縮引起血管收縮血栓素血栓素合成酶合成酶氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶纖維蛋白原纖維蛋白原gpiib/iiiagpiib/iiia受受體拮抗劑體拮抗劑adp受體受體gpiib/iiia受體波立維波立維的治療效益的治療效益1.caprie steering committee. lancet 1996; 348: 132913392.steinhubl s et al. jama 2002; 288（19

7、）: 241124203.bertrand ne et al. circulation 2000; 102: 6246294.the cure trial investigators. n engl j med 2001;4954-02asa = 阿司匹林acs = 急性冠脈綜合征pci = 經(jīng)皮冠脈介入術(shù)確立波立維確立波立維超越阿司匹林的卓越的長(zhǎng)期療效和安全性超越阿司匹林的卓越的長(zhǎng)期療效和安全性第一項(xiàng)針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的大規(guī)模研究，比較波立維與阿司匹林的療效和安全性caprie1（n=19,185）rrr 8.7%在迄今為止最大型的急性冠脈綜合征研究中，明確波立明確波立維維在標(biāo)準(zhǔn)治療的

8、基礎(chǔ)上在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上*的長(zhǎng)期療效的長(zhǎng)期療效cure3（n=12,562）rrr 20%顯著改善顯著改善pci術(shù)的預(yù)后術(shù)的預(yù)后確立波立維對(duì)pci術(shù)患者在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上的長(zhǎng)期療效credo4（n=2,116）rrr 27%在支架術(shù)患者的治療中，挑戰(zhàn)并改變既往的標(biāo)準(zhǔn)治療在支架術(shù)患者的治療中，挑戰(zhàn)并改變既往的標(biāo)準(zhǔn)治療比較波立維與噻氯匹定的長(zhǎng)期安全性和耐受性classics2（n=1,020）rrr 50%caprie：主要療效結(jié)果主要療效結(jié)果（絕對(duì)獲益）（絕對(duì)獲益）隨訪月數(shù)隨訪月數(shù)19240 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 months of follow-up累

9、積事件發(fā)生率累積事件發(fā)生率 % %1612840asaclopidogrelp=0.043clopidogrelasa8.7%rrritt analysis.caprie steering committee. lancet. 1996;348:1329-1339.anti-platelet trialist collaboration. bmj 1994;308:81-106.n=19185氯吡格雷降低缺血高危病人事件率氯吡格雷降低缺血高危病人事件率每每10001000例患者治療例患者治療1 1年，年，asaasa預(yù)計(jì)可預(yù)防預(yù)計(jì)可預(yù)防1919次次事件，而氯吡格事件，而氯吡格雷預(yù)計(jì)可減少雷預(yù)計(jì)

10、可減少2424次次25%rrr1. caprie steering committee. lancet 1996; 348: 132939. 2. jarvis b, simpson k. drugs 2000; 60: 34777. 3. ringleb. stroke 2004;35:528-532152200238141172204050100150200250300所有caprie 病人（n = 19,825）（n = 8,854）（n = 4,496）事件發(fā)生率率/1000 病人 （平均隨訪2年） 阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷112834number of events prev

11、ented per 1000 patientscaprie3年期間心肌梗死、缺血性中風(fēng)或血管性死亡的發(fā)生率（年期間心肌梗死、缺血性中風(fēng)或血管性死亡的發(fā)生率（）有任何缺血事件病史2有嚴(yán)重急性事件病史（心梗或卒中）30.000.020.040.060.04cumulative hazard rateclopidogrel + asa*369placebo + asa*months of follow-upp.001n = 1256201220%relative riskreductioncure study 氯吡格雷和氯吡格雷和asa聯(lián)合治療聯(lián)合治療nste acs*in

12、addition to other standard therapies.yusuf s, et al. n engl j med. 2001;345:494-502.mi/中風(fēng)中風(fēng)/心血管死亡心血管死亡獲益在用藥數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出獲益在用藥數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，并在現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加月內(nèi)持續(xù)增加5.711.415.90510152025低危病人低危病人中度危險(xiǎn)性中度危險(xiǎn)性高危病人高危病人mi, 卒中或血管原因死亡卒中或血管原因死亡 （%）安慰劑安慰劑波立維波立維75mgp = 0.03p = 0.02p = 0.003n = 3,276n = 7,297n = 1,989氯

13、吡格雷對(duì)氯吡格雷對(duì)timi危險(xiǎn)程度高者療效更顯著危險(xiǎn)程度高者療效更顯著1. the cure trial investigators. n engl j med 2001; 345: 494502. 2. budaj aj et al j am coll cardiol 2002; 39, （suppl b）: 441b. arr*1.6 1.6 4.8 rrr29% 15% 27%*絕對(duì)危險(xiǎn)性降低相對(duì)危險(xiǎn)性降低17.717.715.615.621.521.517.717.722.322.315.915.90 05 51010151520202525糖尿病人糖尿病人咦島素治療者咦島素治療者ca

14、bg病人cabg病人阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷復(fù)復(fù)合合終終點(diǎn)點(diǎn)發(fā)發(fā)生生率率%p=0.042p=0.016p=0.0011.bhatt dl et al. am j cardiol 2002;90:625-628. 2.bhatt dl et al. . circulation 2001;103:363-368 *復(fù)合終點(diǎn)包括：復(fù)合終點(diǎn)包括：cvd死亡、死亡、mi、中風(fēng)、和再次住院、中風(fēng)、和再次住院asauasa盡早使用，且無(wú)限期持續(xù)用藥盡早使用，且無(wú)限期持續(xù)用藥 ia氯吡格雷氯吡格雷u(yù) asa過(guò)敏或不能耐受者可用氯吡格雷過(guò)敏或不能耐受者可用氯吡格雷iau 住院病人如行早期非介入治療，入院

15、時(shí)即在住院病人如行早期非介入治療，入院時(shí)即在asa基礎(chǔ)上盡早加氯吡格雷至少基礎(chǔ)上盡早加氯吡格雷至少1個(gè)月個(gè)月ia，可持續(xù)，可持續(xù)9個(gè)月個(gè)月ibu準(zhǔn)備行準(zhǔn)備行pci者應(yīng)開(kāi)始用氯吡格雷，維持至少者應(yīng)開(kāi)始用氯吡格雷，維持至少1個(gè)月，非出血高危者持續(xù)個(gè)月，非出血高危者持續(xù)9個(gè)月個(gè)月ibu計(jì)劃行計(jì)劃行cabg者提前者提前57天停氯吡格雷天停氯吡格雷 ibu計(jì)劃行計(jì)劃行pci者，如已用者，如已用asa、肝素和、肝素和氯吡格雷氯吡格雷，可在術(shù)前用，可在術(shù)前用u有持續(xù)缺血癥狀，肌鈣蛋白增高或有其他高危因素者，如不行有持續(xù)缺血癥狀，肌鈣蛋白增高或有其他高危因素者，如不行pci，可給，可給a*asa=150325

16、 mg （if no asa within prior 24 hours） as loading dose. patients received heparin if they received a fibrin specific thrombolyticall patients received asa 75162 mg/day plus other standard care直至動(dòng)脈造影直至動(dòng)脈造影 （2 8 天）天） 或或 出院出院 （至多（至多 8 天）天） n=1752n=1739溶栓溶栓,肝素和肝素和asa* 氯吡格雷氯吡格雷 300 mg 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量 / 75 mg每日一片

17、每日一片安慰劑安慰劑隨隨機(jī)機(jī)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究 18-75歲，發(fā)病歲，發(fā)病12 小時(shí)的小時(shí)的st抬高心?；颊咛Ц咝墓；颊吲R床隨訪直至臨床隨訪直至第第30天天主要終點(diǎn)主要終點(diǎn):血管造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈閉塞血管造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈閉塞 （timi 血流分級(jí)血流分級(jí) tfg 0/1級(jí)）級(jí)）, 或動(dòng)脈造影前發(fā)生死亡或動(dòng)脈造影前發(fā)生死亡/心梗心梗入組標(biāo)準(zhǔn)入組標(biāo)準(zhǔn)18 75歲歲發(fā)病發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的小時(shí)內(nèi)的st段抬高心梗段抬高心梗計(jì)劃行溶栓治療計(jì)劃行溶栓治療主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)出院前動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)梗死相關(guān)動(dòng)脈再閉塞出院前動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)梗死相關(guān)動(dòng)脈再閉塞 （tfg 0/1）, 或動(dòng)脈造影前或動(dòng)脈造影

18、前發(fā)生死亡或心梗發(fā)生死亡或心梗如未行動(dòng)脈造影，出院前（至多如未行動(dòng)脈造影，出院前（至多8天）發(fā)生死亡或心梗天）發(fā)生死亡或心梗 次要終點(diǎn)次要終點(diǎn)動(dòng)脈造影動(dòng)脈造影 （tfg 0/1）30天時(shí)的臨床事件天時(shí)的臨床事件* （死亡、再發(fā)心?；蛟侔l(fā)缺血發(fā)作）（死亡、再發(fā)心?；蛟侔l(fā)缺血發(fā)作）安全性終點(diǎn)安全性終點(diǎn)主要主要: timi 嚴(yán)重出血嚴(yán)重出血次要次要: timi 輕微出血，顱內(nèi)出血輕微出血，顱內(nèi)出血*cv death, mi, stroke or recurrent ischemia leading to urgent target vessel revascularizationtimi 0: 閉塞

19、閉塞timi 1: 通過(guò)通過(guò)timi 3: 正常血流正常血流08162432404805101520閉塞閉塞暢通暢通周周死亡率死亡率 （%）dalen, gore, braunwald et al.am j cardiol 1988; 62:179. evidence for the open artery hypothesis:timi 115.021.705101520251.01.21.6n=1752n=173936%相對(duì)危險(xiǎn)性降低相對(duì)危險(xiǎn)性降低動(dòng)動(dòng)脈脈阻阻塞塞或或死死亡亡或或心心梗梗%number ofodds event rates （%）characteristi

20、cpatientsreductionclopidogrelplacebooverall34913615.021.7age65 years24664213.221.0 65 years10152219.023.1gendermale27963514.520.8female6853816.924.7infarct locationanterior14163315.020.7non-anterior20653815.022.2fibrinolyticfibrin-specific23973114.720.1non-fibrin specific10844415.724.9predominant he

21、parinlmwh14293111.415.7ufh14314217.827.1none621261.21.6clopidogrel betterplacebo better1. sabatine ms et al. new engl j med 2005; 352 （available at ）oddsreductionclopidogrel placebo 11.614.1 12.315.0percentage ofpatients with event

22、placebo better5730322518.411.70102030405060occluded infarct-relatedartery (%)90 mins3 mos3.5 d new engl j med 2005; 352 75歲的歲的 stemi 接受接受 asa 和溶栓治療，和溶栓治療， 氯吡格雷氯吡格雷 300mg負(fù)荷量負(fù)荷量+75mg/d 獲益獲益 動(dòng)脈造影時(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞或死亡動(dòng)脈造影時(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞或死亡/心梗的發(fā)生率降低了心梗的發(fā)生率降低了36% （p 0.1, ns0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.61. chen zm et al. ac

23、c 2005.slides adapted: chen zm. acc 2005. conclusionsfor internal use only double-bolus t-pa tnk rpa npa gp iib/iiia inhibition+lytic oral gp iib/iiia inhibitionbivalirudinhirudinpexulizamabmagnesiumadnosinepsglgiketc.asau無(wú)過(guò)敏者無(wú)過(guò)敏者75162mg /d ia，無(wú)限期服用無(wú)限期服用氯吡格雷氯吡格雷u(yù) asa過(guò)敏或過(guò)敏或不能耐受者可服用噻吩吡啶類（

24、最好是氯吡格雷）不能耐受者可服用噻吩吡啶類（最好是氯吡格雷）icu 計(jì)劃行計(jì)劃行cabg者至少提前者至少提前5天停藥，最好提前天停藥，最好提前7天，除非緊急血運(yùn)天，除非緊急血運(yùn)重建危險(xiǎn)高于出血并發(fā)癥重建危險(xiǎn)高于出血并發(fā)癥ibu 已行心導(dǎo)管檢查且準(zhǔn)備行已行心導(dǎo)管檢查且準(zhǔn)備行pci者應(yīng)開(kāi)始服氯吡格雷，者應(yīng)開(kāi)始服氯吡格雷，植入祼金屬植入祼金屬支架者維持至少支架者維持至少1個(gè)月，藥物洗脫支架適當(dāng)延長(zhǎng)（雷帕霉素個(gè)月，藥物洗脫支架適當(dāng)延長(zhǎng)（雷帕霉素3個(gè)月，個(gè)月，紫杉醇紫杉醇6個(gè)月），非出血高危者可持續(xù)個(gè)月），非出血高危者可持續(xù)12個(gè)月個(gè)月ibu如如asa過(guò)敏，過(guò)敏，氯吡格雷可替代氯吡格雷可替代asa用于用

25、于ami二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防icacc/aha st段抬高心肌梗死治療指南段抬高心肌梗死治療指南（2004年年7月修訂版）月修訂版）nsteacsstemipciasaiaiaiaplavixiaiaiagp iib/iiia高危高危:iia pci: iaiiapci:iaacs/高危：高危：ia穩(wěn)定：穩(wěn)定：iib治療方案治療方案asaplavix（首（首劑劑300mg 75mg/d） pci/高危：高危：gpiib/iiiaasaplavix（首（首劑劑300mg 75mg/d）pci: gpiib/iiiaasaplavix（首（首劑劑300mg 75mg/d）acs: gpiib/iiia

26、總總 結(jié)結(jié) 急性冠脈綜合征在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用波急性冠脈綜合征在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用波立維能使心血管事件顯著降低立維能使心血管事件顯著降低 波立維首劑波立維首劑300mg，75mg/d，服用，服用9 12個(gè)月為個(gè)月為acs 患者提供了從即刻到長(zhǎng)期的保護(hù)患者提供了從即刻到長(zhǎng)期的保護(hù)pci圍手術(shù)期的血栓發(fā)生率圍手術(shù)期的血栓發(fā)生率近期預(yù)防近期預(yù)防長(zhǎng)期預(yù)防長(zhǎng)期預(yù)防1. mak k-h et al. j am coll cardiol. 1996; 27: 494-503. 2. liistro f et al. heart 2001; 86: 2623. steinhubl s et al.

27、 circulation. 1999; 100: 18 （suppl）: i-380.血管收縮血栓形成血栓形成機(jī)械性阻塞血清素釋放血小板聚集血小板聚集遠(yuǎn)端栓塞血管收縮血管阻塞血管阻塞機(jī)械性栓塞1. hoffmann r et al. circulation. 1996;94:1247-12542. 陳波等 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2003年年9月第月第23卷第卷第5期期3. steinhubl s et al. circulation. 1999; 100: 18 （suppl）: i-380. abstract 1993.pci后再狹窄機(jī)制后再狹窄機(jī)制支架支架支架植入血栓形成機(jī)制支

28、架植入血栓形成機(jī)制hoffmann r et al. circulation. 1996;94:1247-1254致血栓原性致血栓原性材料 設(shè)計(jì) 表面覆蓋層 輔助治療藥物 （藥物，放射）相關(guān)因素相關(guān)因素 形態(tài)測(cè)定異常 （支架膨脹，不均勻？） 形態(tài)學(xué)異常 （支架分解，不完全性融合，血栓，組織推出） 血管機(jī)械性損傷 抗血栓治療 生物適應(yīng)性多支架冠脈血流患者患者/斑塊因素斑塊因素靶血管管徑大小，病變長(zhǎng)度acs，不穩(wěn)定心絞痛斑塊特征 局部血小板聚集活性左室射血分?jǐn)?shù)工藝改進(jìn)工藝改進(jìn)患者患者/病變血管的病變血管的選擇選擇藥物治療藥物治療優(yōu)化操作優(yōu)化操作技術(shù)技術(shù)栓子保護(hù)栓子保護(hù)支架血栓的多種危險(xiǎn)因素支架血栓

29、的多種危險(xiǎn)因素circulation. 2003;108:2-5血小板聚集成血栓血小板聚集成血栓 血小板血小板內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞血小板粘附到血小板粘附到內(nèi)皮下組織內(nèi)皮下組織血小板血栓血小板血栓形成形成血流中的正常血小板血流中的正常血小板血小板粘附到損傷內(nèi)皮血小板粘附到損傷內(nèi)皮并被激活并被激活血小板粘附和聚集過(guò)程血小板粘附和聚集過(guò)程內(nèi)皮下組織內(nèi)皮下組織ferguson jj. the physiology of normal platelet function. in: ferguson jj, chronos n, harrington ra （eds）. antiplatelet therap

30、y in clinical practice. london: martinunitz; 2000: pp.1535.kuwahara m et al. arterioscler thromb vasc biol 2002; 22: 32934.血小板的激活血小板的激活牢固、但可逆性的粘附牢固、但可逆性的粘附不可逆的粘附不可逆的粘附盤(pán)狀靜止期血小板的掃描電鏡圖盤(pán)狀靜止期血小板的掃描電鏡圖活化的聚集血小板的纖維蛋白條帶活化的聚集血小板的纖維蛋白條帶流動(dòng)的盤(pán)流動(dòng)的盤(pán)狀血小板狀血小板滾動(dòng)的球形滾動(dòng)的球形血小板血小板半球形血小板半球形血小板平鋪的血小板平鋪的血小板抗栓藥物的作用位點(diǎn)抗栓藥物的作用位點(diǎn)術(shù)

31、中抗凝治療術(shù)中抗凝治療抗血小板藥物抗血小板藥物負(fù)荷量負(fù)荷量藥物藥物適應(yīng)證適應(yīng)證負(fù)荷量負(fù)荷量維持量維持量給藥時(shí)間給藥時(shí)間治療持續(xù)時(shí)間治療持續(xù)時(shí)間asa所有病人162-325 mg162-325 mg pci前終生口服口服 30 min氯吡格雷所有病人300-600 mg75 mg pci前9-12 個(gè)月口服口服 4 hrgpilb/iiia 拮抗劑 pci 圍術(shù)期及術(shù)后抗血小板治療圍術(shù)期及術(shù)后抗血小板治療lange ra, hillis ld. n engl j med. 2004;350:277-280.credo study 氯吡格雷預(yù)先治療可獲益氯吡格雷預(yù)先治療可獲益氯吡格雷預(yù)先治療的時(shí)機(jī)

32、氯吡格雷預(yù)先治療的時(shí)機(jī)credo：28天結(jié)果天結(jié)果*從pci 至28 天，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上（包括asa 325mg 從隨機(jī)分組至28天） utvr: 緊急血運(yùn)重建38.6 % rrr p = 0.05110987654321007142128預(yù)先治療 氯吡格雷 6h未預(yù)先治療 氯吡格雷*5.8%8.3%7.9%預(yù)先治療 氯吡格雷 6-24h氯吡格雷負(fù)荷量 (albion)抑制血小板聚集montalescot, paris 20052.5%3.7%4.5%50%43%35%300 mg600 mg900 mg肌鈣蛋白-升高第2天103 名患者, nste-acs 48 h20 mol / adp

33、 (auc)nsp 0.05ns氯吡格雷負(fù)荷劑量氯吡格雷負(fù)荷劑量: 300mg vs 600mg？pci-cure、credo 300mgisar-react 600mgaccp pci后抗栓治療指南（后抗栓治療指南（2004.9）：）：支架植入術(shù)前支架植入術(shù)前 6h 建議使用氯吡格雷建議使用氯吡格雷 300mg 負(fù)荷量（負(fù)荷量（1b）支架植入術(shù)前支架植入術(shù)前 6h 建議使用氯吡格雷建議使用氯吡格雷 600mg 負(fù)荷量（負(fù)荷量（2c）1. catheter cardiovasc interv 2002;55（4）:436-412. popma jj. chest 2004;126（3s）:57

34、6s-599s負(fù)荷劑量用負(fù)荷劑量用600 mg 或 300 mg？pci 術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療氯吡格雷長(zhǎng)期應(yīng)用氯吡格雷長(zhǎng)期應(yīng)用cure / pci-cure持續(xù)服用氯吡格雷平均持續(xù)服用氯吡格雷平均9個(gè)月個(gè)月credo持續(xù)服用氯吡格雷持續(xù)服用氯吡格雷12個(gè)月個(gè)月pci-cure study0.000.050.100.150100200300400隨訪天數(shù)隨訪天數(shù)累積風(fēng)險(xiǎn)率累積風(fēng)險(xiǎn)率安慰劑 + asa氯吡格雷 + asa10心肌梗死或心血管死亡心肌梗死或心血管死亡從隨機(jī)分組到研究結(jié)束心血管死亡或mi的kaplan-meier 累積風(fēng)險(xiǎn)率12.6%8.8%mehta sr et

35、al. lancet 2001; 358: 52733. a. 行pci的中位時(shí)間 b .pci 后30天bapci術(shù)后氯吡格雷和術(shù)后氯吡格雷和asa長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療pci-cure： pci前、后前、后每個(gè)階段皆可從每個(gè)階段皆可從氯吡格雷氯吡格雷獲益獲益rrr 31% 32% 34% 21%*p=0.002mehta sr et al. lancet 2001:358:527-3327% rrrp = 0.02clopidogrel*安慰劑*#心梗，中風(fēng)或死亡(%)隨機(jī)化后的月數(shù)0369128.5%11.5%0510 見(jiàn)效早見(jiàn)效早 受益隨著時(shí)間增加受益隨著時(shí)間增加良好的病人治療良好的病人治療

36、credo study pci術(shù)后氯吡格雷和術(shù)后氯吡格雷和asa長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療pci術(shù)后血栓高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制術(shù)后血栓高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制l 急性冠脈綜合征病人伴多個(gè)血栓高危因素急性冠脈綜合征病人伴多個(gè)血栓高危因素l pci造成局部血管損傷、斑塊破裂造成局部血管損傷、斑塊破裂l 支架金屬表面生物支架金屬表面生物血液相容性降低血液相容性降低 l 冠脈其他部位粥樣硬化性血栓的進(jìn)展冠脈其他部位粥樣硬化性血栓的進(jìn)展l 特殊介入器械造成血管內(nèi)皮延遲愈合特殊介入器械造成血管內(nèi)皮延遲愈合pci術(shù)后血栓形成的機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)及危害術(shù)后血栓形成的機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)及危害asau 無(wú)禁忌證者使用無(wú)禁忌證者使用asaiau 用于任何介入治療用于

37、任何介入治療 ib氯吡格雷氯吡格雷u(yù) 存在存在asa絕對(duì)禁忌證者用氯吡格雷替代絕對(duì)禁忌證者用氯吡格雷替代iiabu 所有支架植入術(shù)后替代噻氯匹啶持續(xù)所有支架植入術(shù)后替代噻氯匹啶持續(xù)4周周iau 血管內(nèi)放射治療術(shù)后持續(xù)血管內(nèi)放射治療術(shù)后持續(xù)1年年icu 藥物洗脫支架術(shù)后持續(xù)藥物洗脫支架術(shù)后持續(xù)612個(gè)月個(gè)月iccacc/aha 不穩(wěn)定心絞痛和不穩(wěn)定心絞痛和nstemi治療指南（治療指南（2002年修訂版）：年修訂版）：pci術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療指南及專家共識(shí)術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療指南及專家共識(shí)asauasa盡早使用，且盡早使用，且無(wú)限期持續(xù)用藥無(wú)限期持續(xù)用藥 ia氯吡格雷氯吡格雷u(yù) asa過(guò)敏或不

38、能耐受者可用氯吡格雷過(guò)敏或不能耐受者可用氯吡格雷iau行行pci者應(yīng)用者應(yīng)用氯吡格雷至少氯吡格雷至少1個(gè)月，非出血高危者持續(xù)個(gè)月，非出血高危者持續(xù)9個(gè)月個(gè)月ibu計(jì)劃行計(jì)劃行cabg者提前者提前57天停氯吡格雷天停氯吡格雷 ibaccp pci抗栓治療指南抗栓治療指南（2004年年9月月accp第七次抗栓及溶栓治療會(huì)議）第七次抗栓及溶栓治療會(huì)議）asaupci后長(zhǎng)期應(yīng)用，后長(zhǎng)期應(yīng)用，75162mg /d iaupci后與氯吡格雷和華法令聯(lián)用時(shí)劑量后與氯吡格雷和華法令聯(lián)用時(shí)劑量75100mg/d ic+氯吡格雷氯吡格雷u(yù) 建議氯吡格雷和建議氯吡格雷和asa聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用iau建議以氯吡格雷取代

39、噻氯匹啶建議以氯吡格雷取代噻氯匹啶 iau pci后在后在asa基礎(chǔ)上加用氯吡格雷基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75mg/d，至少，至少912個(gè)月個(gè)月iau 對(duì)于粥樣硬化對(duì)于粥樣硬化低危病人低危病人（如冠脈孤立病變），（如冠脈孤立病變），行祼金屬支架后推行祼金屬支架后推薦氯吡格雷治療至少薦氯吡格雷治療至少2周周ia，行雷帕霉素洗脫支架術(shù)后，行雷帕霉素洗脫支架術(shù)后23個(gè)月個(gè)月1c+，紫杉醇洗脫支架術(shù)后至少紫杉醇洗脫支架術(shù)后至少6個(gè)月個(gè)月ic 氯吡格雷循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推進(jìn)指南的發(fā)展氯吡格雷循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推進(jìn)指南的發(fā)展braunwald e et al. j am coll cardiol 2002;40:13661

40、374.bertrand me et al. eur heart j 2002;23;1809-1840.2004 accaha guidelines for the management of patients with st-elevation myocardial infarction. 在非出血高危患者，氯吡格雷可持續(xù)使用在非出血高危患者，氯吡格雷可持續(xù)使用9個(gè)月個(gè)月 在非出血高危患者，氯吡格雷可持續(xù)使用在非出血高?；颊?，氯吡格雷可持續(xù)使用12個(gè)月個(gè)月 是否需要更長(zhǎng)時(shí)間的氯吡格雷治療？是否需要更長(zhǎng)時(shí)間的氯吡格雷治療？ 長(zhǎng)期治療的效益長(zhǎng)期治療的效益/ /價(jià)格比？?jī)r(jià)格比？ 金屬支架植入術(shù)后，氯吡格雷持續(xù)使用金屬支架植入術(shù)后，氯吡格雷持續(xù)使用1430d氯吡格雷的長(zhǎng)期應(yīng)用氯吡格雷的長(zhǎng)期應(yīng)用 指南的變遷指南的變遷stroketiaacute miua prio