呼吸機的應用

1、l一個自行車架子、一臺電機、一個呼吸球就是這樣的一臺簡易呼吸機，代替了價值10多萬元的呼吸機，維持著一名無法正常呼吸的15歲少女的生命。在這個呼吸機造出來前，安陽縣崔家橋鄉(xiāng)冀莊村60多名強壯男子，每天24小時輪流值班給少女摁呼吸球 農(nóng)民自制呼吸機呼吸機，神秘？呼吸機永遠只是治療的一部分呼吸機永遠只是治療的一部分一、概述二、使用呼吸機的監(jiān)護三、常見報警及處理四、撤機 呼吸機（ventilator）是用機械裝置改變氣道或胸腔的壓力，以維持、控制或輔助病人呼吸運動的生命支持性治療工具。呼吸機的功能l解決通氣困難 通氣不足 通氣過度l解決氧合困難 低氧血癥l解決特殊情況下的呼吸替代 手術 強化氣道管理

2、治療性機械通治療性機械通氣氣預防性機械通氣預防性機械通氣就是一個工具就是一個工具我們是用戶我們是用戶我們需要做的是：何時上或下呼吸機我們需要做的是：何時上或下呼吸機 如何調整呼吸機如何調整呼吸機 使用呼吸機時注意的問題使用呼吸機時注意的問題 如何讓患者安全、舒適、從呼吸機受益如何讓患者安全、舒適、從呼吸機受益監(jiān)測模板（病人實際情況）報警模板（機器、理想）控制模板（針對病人設置）機械通氣的方式l有創(chuàng)通氣（氣管插管、氣管切開）l無創(chuàng)通氣（面罩、鼻罩、喉罩）面罩、鼻面罩、鼻罩罩喉罩喉罩氣管插管氣管插管氣管切開氣管切開呼吸機常用參數(shù)設置l潮氣量 vt：成人8-12ml/kgl呼吸次數(shù) f：8-20次/

3、分l吸呼比 i：e ：1：1.5-2l吸入氧濃度 fio2 ：40%-60%l觸發(fā)靈敏度：容量觸發(fā)：2-4l/min 壓力觸發(fā)： -1 -2cmh2ol呼氣末正壓 peep ：3-5 cmh2olvi （吸氣流速）：40100l/minl根據(jù)動脈血氣分析指標根據(jù)動脈血氣分析指標l氣道壓力氣道壓力l心功能和血流動力學狀況心功能和血流動力學狀況 （一）自主呼吸 自主呼吸（spontaneous breath）是患者在自然狀態(tài)下的呼吸過程，吸氣時胸腔內壓力為負壓，其頻率、潮氣量均由患者自己調節(jié)和控制。（二）控制通氣 控制通氣（control mode ventilation ,cmv ）是因患者無自

4、主呼吸或自主呼吸極弱，由呼吸機控制呼吸的頻率、潮氣量和吸氣時間。這種通氣模式在自主呼吸較強的患者有可能引起呼吸機對抗，在無自主呼吸的患者，應用不當可能引起過度換氣或通氣不足。 臨床麻醉和術后呼吸支持最常用的方式臨床麻醉和術后呼吸支持最常用的方式 （三）輔助通氣 輔助通氣（assist mode ventilation,amv ）即患者有較弱但較穩(wěn)定的自主呼吸，在吸氣時產(chǎn)生的氣道負壓能觸發(fā)呼吸機產(chǎn)生同步送氣。潮氣量可預先設定，但由于患者自己能控制呼吸頻率，一般不會引起通氣不足、過度換氣及內環(huán)境紊亂。l適用于自主呼吸微弱的病人適用于自主呼吸微弱的病人 （四）輔助控制通氣 為前兩種通氣模式的結合。當

5、患者自主呼吸頻率高于呼吸機的工作頻率且能引起有效觸發(fā)時，為輔助通氣模式。如患者自主呼吸太弱或頻率低于呼吸機的工作頻率時，機器自動轉換成控制通氣，以保證有足夠的通氣量。（五）間歇指令通氣和同步間歇指令通氣 間歇指令通氣（ intermittent mandatory ventilation,imv）是在患者自主呼吸的基礎上，按一定的時間間隔給予間斷的控制性機械通氣支持，適用于有較強而穩(wěn)定的自主呼吸，但尚不能達到正常通氣量的患者。 l同步間歇指令通氣（ synchronized intermittent mandatory ventilation ,simv）是為解決imv 時呼吸機與患者呼吸動作

6、不同步而設計的，若在等待觸發(fā)時期（稱同步觸發(fā)窗）內無自主呼吸，在觸發(fā)窗結束時呼吸機自行給予ippv，這樣無人機對抗產(chǎn)生。觸發(fā)窗一般為ippv呼吸周期的25，位于ippv前。例如，預調ippv為10次分，其呼吸周期為6秒。觸發(fā)窗為1.5秒。若在6秒的后1.5秒內有自主呼吸觸發(fā)呼吸機，即給予一次ippv通氣；若在此期內無自主呼吸或較弱不能觸發(fā)，在6 秒鐘結束時即給予一次ippv。 simv是是imv的改進，即每次指令通氣由病人的自主呼的改進，即每次指令通氣由病人的自主呼吸觸發(fā)吸觸發(fā) （六）呼氣未正壓( positive end expiration pressure, peep ) 、peep的概

7、念 吸氣由病人自發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣管壓力高于大氣壓。 、peep的主要作用 呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開放利于co2排出。 呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量（frc ）減少肺內分流改善氧合。 、peep的臨床主要適應證 低氧血病，尤其是ards者，單靠提高fio2氧合改善不大， 加用peep可以提高氧合量。 肺炎、肺水腫，加用peep除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。 大手術后預防、治療肺不張。 copd患者，加用適當?shù)膒eep可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道形成“活瓣”作用，利于co2排出。 l4、應用peep的禁忌證l 嚴重循環(huán)功能衰竭。

8、l 低血容量。l 肺氣腫。l 氣胸和支氣管胸膜瘺等。（七）持續(xù)氣道正壓（ continuous positive airway pressure,cpap），是指病人在自主呼吸狀態(tài)下，由呼吸機向氣道內輸送恒定的正壓氣流，使患者氣道內呼吸氣相均保持正壓。一般可以把cpap理解為自主呼吸狀態(tài)下的peep。 二、使用呼吸機的監(jiān)護使用呼吸機的準備步驟l建立通暢的呼吸道：確定呼吸道是否通常，氣管插管或氣管切開。l穩(wěn)定心臟血管功能：上機會產(chǎn)生血壓下降或心律不齊。l設定模式與參數(shù)，試機可用。l初步設立報警系統(tǒng)，嚴密監(jiān)測生命體征、連接監(jiān)護儀、靜脈輸液通路通暢。l與清楚患者交流溝通，做好指導，取得配合：穩(wěn)定的開

9、始是成功的關鍵！穩(wěn)定的開始是成功的關鍵！使用呼吸機病人的護理1、清楚患者心理護理，示范呼吸機的報警聲，并向病人保證當警報發(fā)生時，醫(yī)護人員會及時做適當處理。2、遵醫(yī)囑做動脈血氣分析，做為治療評估的基準值。3、注意病人對呼吸機的耐受性，異常時及時通知醫(yī)生。4、床旁備急救藥、吸痰裝置、簡易呼吸器，5、密切監(jiān)測并記錄生命體征的變化，保持呼吸道通暢，注意聽診雙肺呼吸音，必要時吸痰。6、注意溫濕化的效果，一般濕化器的溫度一般濕化器的溫度34-3634-36。7、及時傾倒管道中的冷凝水。使用呼吸機病人的護理 8、及時處理各種報警。 9、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜或肌松劑。10、呼吸機使用后0.5-1小時，遵醫(yī)囑做血氣分

10、析。 11、依病情給予營養(yǎng)支持。12、建立說話以外的溝通方式，如紙、筆、手勢、紙板。13、注意病人體位，每1-2小時翻身一次，謹防插管受拉扯而移位。14、保持病房環(huán)境清潔。 開始通氣后，注意觀察患者胸廓動度和雙側呼吸音以及缺氧征象的變化（鼻翼扇動、紫紺、張口呼吸、心率快、血壓高），及時監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度，以明確： .通氣是否有效？ .通氣量、供氧濃度是否合適？ .人機是否同步？（人機對抗者： 調整呼吸機工作參數(shù) 給予鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑； 必要時給予肌松劑） .患者情況是否改善？ 報警設定 一般將呼吸機工作參數(shù)20做為報警（alarm)的上、下限值，氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上 5-10cmh2o

11、左右。 切不可將報警音關閉或將報警限值定得偏離工作參數(shù)太遠，以免發(fā)生意外。常見報警及處理一、常見報警l氣道壓報警l潮氣量報警l窒息報警二、處理患者方面因素管道連接方面因素呼吸機因素l氣道壓上限氣道壓上限2cmh2o.l報警類型報警類型氣道壓力過高氣道壓力過高氣道壓力過低氣道壓力過低l氣道阻塞：分泌物最常見氣道阻塞：分泌物最常見l人工氣道脫出人工氣道脫出l支氣管痙攣支氣管痙攣l氣胸氣胸l肺順應性降低肺順應性降低l人機對抗人機對抗l氣管導管滑入一側支氣管氣管導管滑入一側支氣管l呼吸機參數(shù)設定不當呼吸機參數(shù)設定不當l人工氣道脫落l管道漏氣l呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足l呼吸機故障或傳感器異常l潮氣量下限：

12、潮氣量下限：ve4l/minl潮氣量上限：潮氣量上限：ve10-12l/minl呼吸機參數(shù)調節(jié)和設置不合理呼吸機參數(shù)調節(jié)和設置不合理l呼吸機故障呼吸機故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞管道系統(tǒng)扭曲、堵塞氣源故障（氧氣和壓縮空氣）氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機各種傳感器失靈呼吸機各種傳感器失靈l病人氣道壓過高病人氣道壓過高l輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足l嚴重通氣不足嚴重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統(tǒng)故障、呼吸機故障、氣源和電源故障緊急處理：l首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓給氧，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機故障l呼吸機故障的處

13、理：更換l監(jiān)測病人病情的變化、調整呼吸機參數(shù)l原因原因病人缺氧未糾正或人機對抗病人缺氧未糾正或人機對抗呼吸機參數(shù)調整不合理呼吸機參數(shù)調整不合理通氣量報警上限預置過低通氣量報警上限預置過低呼吸機傳感器或校正等故障呼吸機傳感器或校正等故障l處理處理盡快糾正缺氧或人機對抗盡快糾正缺氧或人機對抗合理調節(jié)呼吸模式和參數(shù)合理調節(jié)呼吸模式和參數(shù)注意有無呼吸機故障注意有無呼吸機故障窒息報警l一種需緊急處理的報警l呼吸機在設置的時間內沒有檢出呼吸時（病人無自主呼吸、呼吸機未給予呼吸）即發(fā)生窒息報警。通常閾值設定在10-20s，或為呼吸機給予兩次呼吸的時間間隔。l原因：管道脫落呼吸頻率過慢呼吸潮氣量過小 呼吸無力

14、無自主呼吸l處理： 撤離呼吸機，氣囊加壓給氧 檢查呼吸機 調整呼吸機模式與參數(shù) l斷電斷電l氣源供應故障氣源供應故障l吸氧濃度改變吸氧濃度改變l吸入氣溫度吸入氣溫度無創(chuàng)通氣的不良反應l口咽干燥l鼻梁皮損l恐懼l脹氣l誤吸l漏氣l排痰障礙l睡眠時上氣道阻塞無創(chuàng)通氣時最常見的問題：人機對抗人機對抗的原因病人本身的原因：l身體姿勢的改變l呼吸困難l腹脹l緊張不安人機對抗的原因呼吸機的問題：l系統(tǒng)漏氣l不適當?shù)拿舾卸仍O定l不適當?shù)奈鼩饬髁吭O定病人及呼吸機不協(xié)調：人機對抗時病人體征l病人征象呼吸急促出汗鼻翼外張肋間肌內縮、鎖骨上窩凹陷、胸腹不協(xié)調心動過速、心律不齊低血壓膚色蒼白或發(fā)紺煩躁不安人機對抗的處

15、理措施停用呼吸機，使用簡易呼吸器迅速評估病人維持呼吸道通暢，必要時吸痰檢查有無氣胸，并做緊急處理安撫病人并解釋，以減輕因焦慮而無法與呼吸機配合必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等，嚴密觀察藥物效果。檢查呼吸機接頭是否松脫、設定是否適當人工氣道患者： 檢查氣管內插管或氣切套管是否有扭結，位置是否正確，氣囊是否完好充盈，必要時重插。四、脫機脫機的適應癥l意識清醒、咳嗽反射正常l自主呼吸模式12-48小時、無呼吸窘迫l病情穩(wěn)定l電解質平衡、血氣正常l胸片明顯好轉或正常l營養(yǎng)及體液狀況能維持機體代謝需要l生命體征穩(wěn)定，hr110次/分，平均動脈壓80mmhgl呼吸音正常，呼吸道分泌物減少。1. 氧合指標：

16、氧合指標： fio 70 mm hg, 并且并且 peep 200; 2. 通氣指標：通氣指標：血氣分析示：血氣分析示：paco35 -45 mm hg ph 為為 7.35 -7.453. 3. 呼吸功能：評價呼吸肌群的強度和耐力。呼吸功能：評價呼吸肌群的強度和耐力。（1 1）每分鐘通氣量（）每分鐘通氣量（mvmv）：正常）：正常6l/6l/分，分，mv mv 5l/5l/分，但分，但10 l/ 300 ml 300 ml 考慮撤機：考慮撤機： 300 ml 300 ml 無維持肺泡通氣量的能力。無維持肺泡通氣量的能力。（3 3）呼吸頻率（）呼吸頻率（rrrr）：）：rr 25 rr 60m

17、mhg或或sao290-95%l拔除人工氣道拔除人工氣道撤離呼吸機后數(shù)小時內，病人的生命體征穩(wěn)定，撤離呼吸機后數(shù)小時內，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平符合標準通氣和氧合水平符合標準l鼓勵咳嗽和排痰鼓勵咳嗽和排痰對脫機后病人尤為重要對脫機后病人尤為重要l尤其適用于尤其適用于copd病人病人l改變通氣模式改變通氣模式simv：逐步減少呼吸頻率：逐步減少呼吸頻率psv：逐步降低壓力支持水平：逐步降低壓力支持水平cpap：較為常用：較為常用 spont: 成功率較高成功率較高l間斷脫機：間斷脫機：有利于解決脫機困難問題有利于解決脫機困難問題l監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征l清理呼吸道清理呼吸道l做好心理

18、護理做好心理護理l備好吸氧、吸痰裝置備好吸氧、吸痰裝置l呼吸機處于備用狀態(tài)呼吸機處于備用狀態(tài)l進一步控制肺部感染進一步控制肺部感染l維持酸堿和水電解質平衡維持酸堿和水電解質平衡l解除支氣管痙攣解除支氣管痙攣l其他治療：氧療、化痰等其他治療：氧療、化痰等呼吸頻率呼吸頻率30-3530-35次次/ /分，異常的呼吸類型，胸腹部矛分，異常的呼吸類型，胸腹部矛盾呼吸或應用輔助肌群，呼出氣盾呼吸或應用輔助肌群，呼出氣v v5ml/kg2020次次/ /分、心律不齊（快分、心律不齊（快速心房纖顫、室性異位心律）速心房纖顫、室性異位心律）st st 改變或血壓下降超改變或血壓下降超過過 20 mmhg20 mmhg、皮溫改變。、皮溫改變。神經(jīng)癥狀改變：如焦慮、躁動、嗜睡等表明有低