CTO介入治療處理流程與最新專家共識(shí)ppt課件

1、1；.介入心臟醫(yī)生的最后挑戰(zhàn)CTOThe Final Frontiers 分叉病變 小血管病變 多支血管及/或彌漫性病變 慢性閉塞性病變(CTO)Multi-vessel disease with CTO2；.存活心肌的檢測(cè)l CTO-PCI的前提l 檢測(cè)方法 超聲心動(dòng)圖：負(fù)荷試驗(yàn)心肌血流和功能檢測(cè) SPECT：負(fù)荷試驗(yàn)心肌灌注和功能檢測(cè) PET：心肌血流和代謝檢測(cè) MRI：較好區(qū)分疤痕與存活心肌3；.PCI成功PCI失敗功能性閉塞解剖性閉塞3個(gè)月3個(gè)月15mm15mm閉塞端鼠尾樣閉塞端刀切樣閉塞端無分支閉塞端有分支無橋血管水母頭樣橋血管 閉塞時(shí)間 閉塞長(zhǎng)度 閉塞形態(tài) 分支血管 側(cè)支血管 鈣化

2、病變 成角病變 開口病變 血管彎曲 再次嘗試 器官功能 全身狀態(tài)l 仔細(xì)閱讀冠狀動(dòng)脈造影示CTO-PCI的基石l 影響成功的主要因素:4；.CTO操作常見的失敗原因 導(dǎo)絲不能通過（85%） 包括不能穿透閉塞近端/遠(yuǎn)端纖維帽，進(jìn)入假腔，或穿孔 球囊不能通過（10） 不能擴(kuò)張病變（5）5；. 不同的術(shù)者，就有不同的手術(shù)策略,盡管手術(shù)策略多種多樣，但仍然有規(guī)律可循 中國(guó)冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變介入治療俱樂部關(guān)于CTO-PCI的專家共識(shí)頒布，注重實(shí)踐，倡導(dǎo)規(guī)范，值得精讀6；.CTO-PCI 推薦路徑流程圖中國(guó)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑7；.APCTO Club流程圖8；.CTO病變影像學(xué)評(píng)估

3、 CTO病變近端、體部、遠(yuǎn)端評(píng)估1. 殘端形態(tài)、閉塞端是否存在較大分支血管2. CTO病變體部有無鈣化、迂曲、閉塞段長(zhǎng)度3. 遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)、閉塞遠(yuǎn)端是否存在較大分支血管或閉塞遠(yuǎn)端是否終止于分叉病變處、閉塞段以遠(yuǎn)血管是否存在彌漫性病變 側(cè)支血管評(píng)估1. 側(cè)支血管的來源2. 管腔直徑、迂曲程度、3. 側(cè)支血管與供/受體血管角度4. 側(cè)支血管匯入受體血管后與閉塞遠(yuǎn)端的距離等。9；.錐形殘端病變110；.錐形殘端病變211；.錐形殘端病變正向失敗12；.無錐形殘端病變113；.無錐形殘端病變214；.正向失敗的無錐形殘端病變15；.CTO-PCI指引導(dǎo)管的選擇 根據(jù)患者基礎(chǔ)情況、術(shù)者習(xí)慣、擬采用的技

4、術(shù)及器械，在保證同軸性的前提下，推薦盡量選用主動(dòng)支撐力強(qiáng)的指引導(dǎo)管。左冠狀動(dòng)脈建議選用EBU、XB、Amplatz等指引導(dǎo)管，對(duì)于右冠狀動(dòng)脈建議選用Amplatz、XBRCA等指引導(dǎo)管。 如準(zhǔn)備實(shí)施IVUS實(shí)時(shí)指導(dǎo)，建議至少使用7F指引導(dǎo)管，如準(zhǔn)備聯(lián)合使用KDLC雙腔微導(dǎo)管及IVUS導(dǎo)管，建議使用8F指引導(dǎo)管。 使用ADR器械時(shí)，推薦使用7F/8F指引導(dǎo)管。帶側(cè)孔的指引導(dǎo)管有利于減少冠狀動(dòng)脈缺血、推注對(duì)比劑所致冠狀動(dòng)脈損傷的發(fā)生16；.CTO-PCI 導(dǎo)絲的選擇-導(dǎo)絲更替 對(duì)存在錐形殘端的CTO病變，建議起始選擇錐形頭端設(shè)計(jì)、有多聚物涂層的低至中等程度穿透力導(dǎo)引鋼絲。 如初始導(dǎo)引鋼絲未成功通過

5、閉塞病變，建議升級(jí)為中等程度穿透力導(dǎo)引鋼絲。 如上述導(dǎo)引鋼絲仍無法通過閉塞病變，可升級(jí)至高穿透力導(dǎo)引鋼絲。17；.平行導(dǎo)絲技術(shù)第二根導(dǎo)絲進(jìn)入真腔當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下造成假腔后，保留導(dǎo)絲于假腔中作為路標(biāo)，另插入的導(dǎo)絲以假腔中的導(dǎo)絲為標(biāo)志，嘗試從其它方向進(jìn)入真 腔，以免再次進(jìn)入假腔1.遠(yuǎn)端管腔顯影良好2.避免兩條導(dǎo)絲纏繞3.建議使用頭部性能好的導(dǎo)絲4.最新的雙腔微導(dǎo)管輔助的平行導(dǎo)絲技術(shù)-現(xiàn)代平行導(dǎo)絲技術(shù)18；.逆向PCI側(cè)枝血管的選擇 1、間隔支：是目前最常用的側(cè)支血管，其優(yōu)勢(shì)在于：（1）血管多較直，極少有螺旋形走行；（2）血管彈性較好，盡管初始直徑多較細(xì)，但可耐受小外形球囊低壓力擴(kuò)張，從而可獲得較大

6、的血管內(nèi)徑，適合球囊及微導(dǎo)管通過；（3）逆向路徑距離較短，利于器械選擇和操作；（4）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常選擇間隔支作為逆向路徑時(shí)，血流只需達(dá)到1級(jí)以上即可，血管粗細(xì)及是否存在狹窄并不是很重要的因素 2、心外膜側(cè)支：優(yōu)點(diǎn)是較易進(jìn)入供血分支和CTO病變遠(yuǎn)端血管，但缺點(diǎn)是血管多較迂曲，呈螺旋狀且走行距離多較長(zhǎng)。此種側(cè)支幾乎無彈性，不能行球囊擴(kuò)張。作為逆向路徑時(shí)要注意不能選擇過分迂曲的側(cè)支，血管直徑應(yīng)至少1mm以便于微導(dǎo)管和球囊通過，血流至少2級(jí)以上且不能存在較嚴(yán)重的狹窄。操作時(shí)要輕柔，避免勉強(qiáng)插入器械或行球囊擴(kuò)張，否則易致心包填塞。 3、橋血管19；.逆向PCI導(dǎo)絲

7、的選擇 通常選擇頭端較軟、觸覺反饋及扭矩傳遞較佳的導(dǎo)引鋼絲，代表性導(dǎo)引鋼絲為Sion 當(dāng)側(cè)支血管嚴(yán)重迂曲、Sion 導(dǎo)引鋼絲無法通過時(shí)，如管腔較細(xì)可嘗試使用Fielder XT-導(dǎo)引鋼絲，但術(shù)者需謹(jǐn)慎操作以防進(jìn)入不可視分支血管。 對(duì)于極端迂曲的側(cè)支血管（方便面樣側(cè)支），推薦選用SUOH 03（ASAHI INTECC CO.，LTD.）導(dǎo)引鋼絲 如果側(cè)支血管粗大，可試用Sion Black導(dǎo)引鋼絲。20；.何時(shí)不宜采取逆向技術(shù) 雙側(cè)外周血管（尤其是股動(dòng)脈）嚴(yán)重病變，不能完成兩條6F以上導(dǎo)管的送入 CTO解剖形態(tài)相對(duì)簡(jiǎn)單，預(yù)計(jì)前向技術(shù)成功率較高 缺乏理想的側(cè)枝通道 手邊無必備器械（強(qiáng)支持力的短G

8、C、細(xì)Profile微導(dǎo)管和球囊、Fielder等親水導(dǎo)絲 ） 缺乏前向開通CTO病變的經(jīng)驗(yàn) 需慎重采用的情況：中度以上心腎功能不全、存在多支未開通的CTO病變且互為供血支、供血支側(cè)枝發(fā)出前（尤其左主干或右冠口部）存在嚴(yán)重狹窄21；.術(shù)前造影-左冠脈無錐形殘端， 且有側(cè)枝， 閉塞段約20mm，且有自身橋側(cè)枝22；.術(shù)前造影-右冠脈存在可利用的側(cè)枝23；.初始策略選擇 無錐形殘端，閉塞前有側(cè)枝，且閉塞段約20mm，并自身橋側(cè)枝形成，閉塞遠(yuǎn)端血管無彌漫性病變，正向策略難度較大，可先嘗試正向開通 右冠有可利用的側(cè)枝血管，因正向開通難度較大，可盡快啟用逆向策略。24；.導(dǎo)絲更替、平行導(dǎo)絲采用導(dǎo)絲更替（

9、Runthrough NS、Rinato、Fielder XT-A、PILOT150、ASAHI Gaia Second）、平行導(dǎo)絲技術(shù)未通過閉塞段，反復(fù)進(jìn)入假腔，正向開通失敗25；.策略調(diào)整盡早啟用逆向策略逆向反復(fù)嘗試（ASAHI SION、PILOT150、ASAHI Gaia Second）無法穿透閉塞病變，反復(fù)進(jìn)入假腔，逆向開通失敗, 采用彎曲(Knuckle) 導(dǎo)絲技術(shù)：即將逆向親水涂層導(dǎo)絲頭端塑形成為一個(gè)鈍性轉(zhuǎn)折，此形態(tài)下常可造成較大的斑塊撕裂，并常延及內(nèi)膜下，但因頭端鈍圓，故不易造成血管穿孔26；.策略調(diào)整：正向開通ADR技術(shù)，采用高穿透力（ASAHI Gaia Third）導(dǎo)絲成功通過閉塞病變27；.CTO-PCI進(jìn)程中策略的調(diào)整 正向?qū)б摻z未能成功通過閉塞段，可考慮ADR 技術(shù)或平行導(dǎo)絲技術(shù) ADR技術(shù)及平行導(dǎo)絲失敗后失敗后如存在可利用的側(cè)枝血管,建議早期啟動(dòng)逆向開通策略 對(duì)于復(fù)雜CTO 病