心血管進(jìn)展培訓(xùn)班心臟瓣膜病診斷與治療進(jìn)展

1、心臟瓣膜病診斷與治療進(jìn)展 -心血管內(nèi)科新理論進(jìn)展學(xué)習(xí)班 心臟瓣膜病診斷與治療進(jìn)展 心臟瓣膜?。ㄐ呐K瓣膜?。╲alve heart diseasevalve heart disease）是由于）是由于1 1炎癥，炎癥，2 2 粘液粘液性，性，3 3退行性改變，退行性改變，4 4先天性畸形，先天性畸形，5 5缺血性壞死，缺血性壞死，6 6創(chuàng)傷等原因引起的單創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌）的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及關(guān)閉不全。心室和主肺動(dòng)脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及關(guān)閉不全。心室和主肺動(dòng)脈根部嚴(yán)重

2、擴(kuò)張也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對(duì)關(guān)閉不全，二尖瓣最常受累，也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對(duì)關(guān)閉不全，二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。其次為主動(dòng)脈瓣。 目前，風(fēng)心病仍是我國(guó)常見的心臟病之一，粘液性變性和退行性目前，風(fēng)心病仍是我國(guó)常見的心臟病之一，粘液性變性和退行性變?cè)谖覈?guó)日漸增多。變?cè)谖覈?guó)日漸增多。 心臟瓣膜病診斷與治療進(jìn)展 20072007年年9 9月月2 2日日新的指南給出了瓣膜性心臟?。ㄐ碌闹改辖o出了瓣膜性心臟?。╲hdvhd）治療建議。）治療建議。 該建議建立在迄今為止所有與瓣膜性心臟?。ㄔ摻ㄗh建立在迄今為止所有與瓣膜性心臟病（vhdvhd）相關(guān)的臨）相關(guān)的臨床證據(jù)上。歐洲的床證據(jù)上

3、。歐洲的vhdvhd心臟病調(diào)查顯示出歐洲目前的真實(shí)情況是在心臟病調(diào)查顯示出歐洲目前的真實(shí)情況是在心血管?？浦械男难軐？浦械膙hdvhd病人越來(lái)越多。這主要是因?yàn)橐浦膊±脑霾∪嗽絹?lái)越多。這主要是因?yàn)橐浦膊±脑龆?，老齡人口的增加，風(fēng)濕熱的減少和退行性病變的增加。多，老齡人口的增加，風(fēng)濕熱的減少和退行性病變的增加。 心臟瓣膜病診斷與治療進(jìn)展 這些指南包括臨床數(shù)據(jù)，診斷程序和治療方法。心臟超聲這些指南包括臨床數(shù)據(jù)，診斷程序和治療方法。心臟超聲已經(jīng)已經(jīng)成為決定疾病的分類和相繼的治療手段的初始診斷方法。成為決定疾病的分類和相繼的治療手段的初始診斷方法。 外科瓣膜置換術(shù)仍是最常用的治療手段外科瓣膜置換

4、術(shù)仍是最常用的治療手段 沒有證據(jù)表明沒有證據(jù)表明vhdvhd的藥物治療對(duì)于死亡率和疾病的進(jìn)展有影響。的藥物治療對(duì)于死亡率和疾病的進(jìn)展有影響。在治療手段上，外科瓣膜置換術(shù)仍是最常用的方法。而不論何時(shí)，在治療手段上，外科瓣膜置換術(shù)仍是最常用的方法。而不論何時(shí)， 保守治療總是一個(gè)治療選擇。推薦實(shí)行瓣膜保留術(shù)式；二尖瓣的保守治療總是一個(gè)治療選擇。推薦實(shí)行瓣膜保留術(shù)式；二尖瓣的手術(shù)效果較好，主動(dòng)脈瓣成為了新的焦點(diǎn)，新的經(jīng)皮介入手段正在手術(shù)效果較好，主動(dòng)脈瓣成為了新的焦點(diǎn)，新的經(jīng)皮介入手段正在發(fā)展之中。發(fā)展之中。 基礎(chǔ)研究基礎(chǔ)研究近年來(lái)，許多心血管學(xué)科雜志先后發(fā)表了反映心臟瓣膜病診療方面近年來(lái)，許多心血管

5、學(xué)科雜志先后發(fā)表了反映心臟瓣膜病診療方面的進(jìn)展情況。的進(jìn)展情況。caira fccaira fc等，發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣鈣化的骨成分和二尖瓣粘液瘤的軟骨等，發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣鈣化的骨成分和二尖瓣粘液瘤的軟骨成分與軟骨成骨的機(jī)制有關(guān)。由成分與軟骨成骨的機(jī)制有關(guān)。由lrp5lrp5（低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋（低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白）信號(hào)通路介導(dǎo)成骨細(xì)胞分化，導(dǎo)致瓣膜增厚、變性。白）信號(hào)通路介導(dǎo)成骨細(xì)胞分化，導(dǎo)致瓣膜增厚、變性。 （j am coll cardiol. 2006;47:）mazzone amazzone a等，發(fā)現(xiàn)，與正常相比，已嚴(yán)重鈣化狹窄的主動(dòng)脈瓣等，發(fā)現(xiàn)，與正常相比，已嚴(yán)重鈣化狹窄的主動(dòng)

6、脈瓣（末期）（末期）hsp60(hsp60(熱休克蛋白熱休克蛋白60)60)基因的表達(dá)升高?；虻谋磉_(dá)升高。 （j am coll cardiol. 2004;43）一項(xiàng)臨床試驗(yàn)檢測(cè)了一項(xiàng)臨床試驗(yàn)檢測(cè)了130130位有嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄患者的利鈉肽，發(fā)現(xiàn)位有嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄患者的利鈉肽，發(fā)現(xiàn)它們隨著它們隨著nyhanyha心功能分級(jí)升高、左室射血分?jǐn)?shù)下降而升高。心功能分級(jí)升高、左室射血分?jǐn)?shù)下降而升高。臨床診療進(jìn)展 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎新的預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的美國(guó)指南新的預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的美國(guó)指南更新后的美國(guó)指南主要有以下改變：更新后的美國(guó)指南主要有以下改變： 1. 1. 對(duì)于有口腔治療經(jīng)歷

7、的患者，對(duì)于有口腔治療經(jīng)歷的患者，ieie預(yù)防僅僅推薦那些有預(yù)防僅僅推薦那些有ieie高風(fēng)險(xiǎn)因素的心高風(fēng)險(xiǎn)因素的心臟臟病患者。病患者。 2. 2. 對(duì)于有潛在心臟問(wèn)題的患者，推薦所用的口腔操作程序都應(yīng)當(dāng)采取預(yù)防對(duì)于有潛在心臟問(wèn)題的患者，推薦所用的口腔操作程序都應(yīng)當(dāng)采取預(yù)防措措施，包括牙齦的操作、牙根尖周圍的操作或口腔粘膜貫通性損傷。施，包括牙齦的操作、牙根尖周圍的操作或口腔粘膜貫通性損傷。 3. 3. 對(duì)于僅僅為了減少患對(duì)于僅僅為了減少患ieie風(fēng)險(xiǎn)因素者不推薦使用預(yù)防措施。風(fēng)險(xiǎn)因素者不推薦使用預(yù)防措施。 4. 4. 針對(duì)預(yù)防心內(nèi)膜炎使用抗生素并不推薦給那些接受胃腸道或胃腸道手術(shù)針對(duì)預(yù)防心內(nèi)膜

8、炎使用抗生素并不推薦給那些接受胃腸道或胃腸道手術(shù)的的患者?；颊?。 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎心臟疾病患者的明顯變化心臟疾病患者的明顯變化 對(duì)于患有心臟疾病的美國(guó)患者，指南有明顯的改變，并嚴(yán)格界定了心內(nèi)膜炎對(duì)于患有心臟疾病的美國(guó)患者，指南有明顯的改變，并嚴(yán)格界定了心內(nèi)膜炎預(yù)預(yù)防措施的使用。例如：防措施的使用。例如： 有風(fēng)險(xiǎn)的患者：僅僅對(duì)于那些可能患有風(fēng)險(xiǎn)的患者：僅僅對(duì)于那些可能患ieie產(chǎn)生不良后果的極高危因素的患者推產(chǎn)生不良后果的極高危因素的患者推薦薦使用預(yù)防措施，包括心臟瓣膜置換，既往有心內(nèi)膜炎病史，未經(jīng)治療的先天性心使用預(yù)防措施，包括心臟瓣膜置換，既往有心內(nèi)膜炎病史，未經(jīng)治療的先天性心臟

9、病和患有心臟瓣膜病變的心臟移植患者，大多數(shù)有心臟瓣膜疾病患者不再推薦臟病和患有心臟瓣膜病變的心臟移植患者，大多數(shù)有心臟瓣膜疾病患者不再推薦預(yù)防性使用抗生素。預(yù)防性使用抗生素。 口腔操作后采取口腔操作后采取ieie預(yù)防措施是應(yīng)該的：包括牙齦、牙根周圍區(qū)域和口腔預(yù)防措施是應(yīng)該的：包括牙齦、牙根周圍區(qū)域和口腔粘膜粘膜貫通傷操作被認(rèn)為存在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于此類病人應(yīng)當(dāng)采與預(yù)防措施。泌尿生殖道或消貫通傷操作被認(rèn)為存在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于此類病人應(yīng)當(dāng)采與預(yù)防措施。泌尿生殖道或消化道手術(shù)：這些手術(shù)不再推薦預(yù)防性使用抗生素。化道手術(shù)：這些手術(shù)不再推薦預(yù)防性使用抗生素。 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎美國(guó)指南應(yīng)用的限制美國(guó)指南應(yīng)用

10、的限制 新指南的局限性。新指南的局限性。 首先，這項(xiàng)新的指南不是基于隨機(jī)化研究。首先，這項(xiàng)新的指南不是基于隨機(jī)化研究。 其次，如此大幅度的修訂很難被病人和從醫(yī)人員的接受和理解，還需要大量其次，如此大幅度的修訂很難被病人和從醫(yī)人員的接受和理解，還需要大量的的努力去向他們?cè)敿?xì)和專門的解釋，以至于那些有與努力去向他們?cè)敿?xì)和專門的解釋，以至于那些有與ieie嚴(yán)重后果有關(guān)的心臟疾病患嚴(yán)重后果有關(guān)的心臟疾病患者能夠理解從口腔手術(shù)到更大范圍的口腔護(hù)理和口腔衛(wèi)生的轉(zhuǎn)變。者能夠理解從口腔手術(shù)到更大范圍的口腔護(hù)理和口腔衛(wèi)生的轉(zhuǎn)變。 第三，在美國(guó)，這項(xiàng)新的指南將伴隨著預(yù)防第三，在美國(guó)，這項(xiàng)新的指南將伴隨著預(yù)防iei

11、e的抗生素使用量的減少，監(jiān)測(cè)的抗生素使用量的減少，監(jiān)測(cè)ieie流行病學(xué)的結(jié)果將顯得十分重要。流行病學(xué)的結(jié)果將顯得十分重要。 最后，對(duì)于預(yù)防最后，對(duì)于預(yù)防ieie的抗生素使用仍有必要進(jìn)行前瞻性、安慰劑對(duì)照、雙盲研的抗生素使用仍有必要進(jìn)行前瞻性、安慰劑對(duì)照、雙盲研究，也包括前瞻性病例對(duì)照研究。究，也包括前瞻性病例對(duì)照研究。 歐洲心臟病學(xué)會(huì)正在制定歐洲心臟病學(xué)會(huì)正在制定2004ie2004ie指南后的新版本，他們將關(guān)注指南后的新版本，他們將關(guān)注ieie的預(yù)防、診的預(yù)防、診斷斷和治療，預(yù)期在和治療，預(yù)期在20092009年出版。年出版。 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎診斷診斷：經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（經(jīng)胸壁超

12、聲心動(dòng)圖（ttette）和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖）和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(tee)(tee)的的初診陽(yáng)性率分別初診陽(yáng)性率分別為為21.2%21.2%， 68.5%68.5%，再診更改判斷分別為，再診更改判斷分別為13.5%13.5%和和46.9%46.9%，由此看出，由此看出經(jīng)食管超聲經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖更敏感。心動(dòng)圖更敏感。 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎內(nèi)科治療內(nèi)科治療：一項(xiàng)以插管或拔牙兒童為研究對(duì)象的雙盲，隨機(jī)，對(duì)一項(xiàng)以插管或拔牙兒童為研究對(duì)象的雙盲，隨機(jī)，對(duì)照試驗(yàn)，比較發(fā)現(xiàn)，接受羥氨芐青霉素的實(shí)驗(yàn)組菌血癥的發(fā)生率照試驗(yàn)，比較發(fā)現(xiàn)，接受羥氨芐青霉素的實(shí)驗(yàn)組菌血癥的發(fā)生率比對(duì)照組低，證明了比對(duì)照組低，證明

13、了抗生素預(yù)防仍是必要的抗生素預(yù)防仍是必要的。（。（j am coll cardiol. j am coll cardiol. 2003;42:2003;42:） 有實(shí)驗(yàn)證明，給予感染性心內(nèi)膜炎患者有實(shí)驗(yàn)證明，給予感染性心內(nèi)膜炎患者阿司匹林，不能降低栓阿司匹林，不能降低栓塞發(fā)生率反而有增加出血危險(xiǎn)的趨勢(shì)塞發(fā)生率反而有增加出血危險(xiǎn)的趨勢(shì)。（。（j am coll cardiol. j am coll cardiol. 2003;422003;42） 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 外科治療外科治療 觀察觀察153153名名ieie患者，他們都接受了抗生素治療，其中患者，他們都接受了抗生素治療，其中4

14、5%45%的患者接受了外科手的患者接受了外科手術(shù)，術(shù)，55%55%的患者單純接受內(nèi)科治療，六個(gè)月內(nèi)的死亡率分別為的患者單純接受內(nèi)科治療，六個(gè)月內(nèi)的死亡率分別為16%16%和和33%33%。后者。后者多在發(fā)病后多在發(fā)病后2 2周內(nèi)死亡。這表明周內(nèi)死亡。這表明心衰明顯的患者最能從手術(shù)中獲益心衰明顯的患者最能從手術(shù)中獲益。急性心內(nèi)。急性心內(nèi)膜炎患者二尖瓣修復(fù)術(shù)的五年生存率可達(dá)到膜炎患者二尖瓣修復(fù)術(shù)的五年生存率可達(dá)到96% 96% 。（。（jama. 2003;290jama. 2003;290） 另一項(xiàng)研究，觀察了另一項(xiàng)研究，觀察了154154名接受外科手術(shù)的感染性心內(nèi)膜炎患者，其中名接受外科手術(shù)的

15、感染性心內(nèi)膜炎患者，其中63%63%接受了二尖瓣置換術(shù)接受了二尖瓣置換術(shù)mvr mvr ，37% 37% 接受了二尖瓣修復(fù)手術(shù)（接受了二尖瓣修復(fù)手術(shù)（ mvrep mvrep ）。與前者）。與前者比較，后者發(fā)生房顫，氣促，比較，后者發(fā)生房顫，氣促，iii/iviii/iv級(jí)心衰（級(jí)心衰（nyhanyha）以及再次手術(shù)的機(jī)率低）以及再次手術(shù)的機(jī)率低一些。一些。3030天死亡率天死亡率mvrep (1%)mvrep (1%)低于低于 mvr (4%).mvr (4%).（j heart valve dis. j heart valve dis. 2004;13:2004;13:） 感染性心內(nèi)膜炎感

16、染性心內(nèi)膜炎西班牙的系列研究中期結(jié)果西班牙的系列研究中期結(jié)果： 151151位位ieie患者中，患者中，6767人經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)，這人經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)，這6767人中，有人中，有3535人人因因感染的后遺癥需要進(jìn)行后期外科手術(shù)；感染的后遺癥需要進(jìn)行后期外科手術(shù)；2121人在隨訪過(guò)程中去世。不人在隨訪過(guò)程中去世。不接受手術(shù)治療患者的接受手術(shù)治療患者的1 1、3 3、5 5年生存率分別為年生存率分別為54%54%，29%29%和和20%20%?？梢?，可見，單純的內(nèi)科治療其死亡率較單純的內(nèi)科治療其死亡率較高高。（。（j heart valve dis. 2005;14j heart valve dis

17、. 2005;14） 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎ieie患者住院期間死亡的早期預(yù)測(cè)因素包括患者住院期間死亡的早期預(yù)測(cè)因素包括: : 栓塞事件，糖尿病，栓塞事件，糖尿病，金金黃色釀膿葡萄球菌感染，和黃色釀膿葡萄球菌感染，和apache iiapache ii評(píng)分評(píng)分。經(jīng)多變量回歸分析，經(jīng)多變量回歸分析， 栓塞事件的預(yù)測(cè)因子包括：年齡（越小越常栓塞事件的預(yù)測(cè)因子包括：年齡（越小越常發(fā)生），贅生物體積，發(fā)生），贅生物體積，c c反映蛋白。反映蛋白。 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎apache iiapache ii評(píng)分評(píng)分： 通過(guò)對(duì)多項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)異常程度進(jìn)行量化而評(píng)定急性疾病的嚴(yán)重度。apache由

18、aps、年齡及 cps三部分組成 。目前已成為世界范圍內(nèi)icu普遍使用的評(píng)分系統(tǒng)。 在我國(guó)雖然發(fā)展較晚，但在北京、上海等地已經(jīng)引入并開始使用該系統(tǒng)。 主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄心臟瓣膜病研究中取得進(jìn)展的另一方面就是主動(dòng)脈狹窄。心臟瓣膜病研究中取得進(jìn)展的另一方面就是主動(dòng)脈狹窄。診斷診斷：framinghamframingham心臟研究，以超聲心動(dòng)圖的檢出結(jié)果為準(zhǔn)，為心臟研究，以超聲心動(dòng)圖的檢出結(jié)果為準(zhǔn)，為327327名患者做了超高速名患者做了超高速ctct（ebctebct），結(jié)果），結(jié)果ebctebct診斷退行性主動(dòng)診斷退行性主動(dòng)脈病變的敏感性為脈病變的敏感性為24%24%特異性為特異性為94%94

19、%。（。（am j cardiol. 2004;93am j cardiol. 2004;93 主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄 診斷診斷 為心導(dǎo)管檢查主動(dòng)脈瓣打開面積小于等于為心導(dǎo)管檢查主動(dòng)脈瓣打開面積小于等于0.8cm20.8cm2的患者做的患者做心臟心臟磁共振（磁共振（cmr),cmr),經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（ttette）和經(jīng)食管超聲心動(dòng)）和經(jīng)食管超聲心動(dòng)(tee)(tee)檢查，這三種檢查的敏感性和特異性依次為：檢查，這三種檢查的敏感性和特異性依次為：cmr78%cmr78%和和79%79%，tte74%tte74%和和67%67%，tee70%tee70%和和70%70%。到目前

20、為止，。到目前為止， ebctebct和和cmrcmr表表現(xiàn)不優(yōu)于超聲心動(dòng)圖現(xiàn)不優(yōu)于超聲心動(dòng)圖。它們的臨床應(yīng)用價(jià)值沒有得到肯定。它們的臨床應(yīng)用價(jià)值沒有得到肯定。 主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄 主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄 主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄外科治療外科治療： moninmonin等人的試驗(yàn)，選擇了等人的試驗(yàn)，選擇了136136名主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，主動(dòng)脈瓣名主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，主動(dòng)脈瓣面面積積0.7cm20.7cm2，lvef0.31lvef=40=40歲未做主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)手術(shù)的無(wú)癥狀主動(dòng)脈狹窄患者歲未做主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)手術(shù)的無(wú)癥狀主動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行前瞻性研究，隨訪過(guò)程中，一年內(nèi)不做手術(shù)且仍無(wú)心臟病癥占進(jìn)行前瞻性研究，隨

21、訪過(guò)程中，一年內(nèi)不做手術(shù)且仍無(wú)心臟病癥占82%82%，二年后下降為，二年后下降為67%67%，五年后為，五年后為33%33%（circulation.2005;111circulation.2005;111） 可惜的是，這項(xiàng)研究并沒有考慮合并冠脈疾病及冠脈重建術(shù)的可惜的是，這項(xiàng)研究并沒有考慮合并冠脈疾病及冠脈重建術(shù)的情情況。況。 主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄內(nèi)科治療內(nèi)科治療 近年進(jìn)行的幾項(xiàng)關(guān)于主動(dòng)脈辦狹窄藥物治療的研究顯示：近年進(jìn)行的幾項(xiàng)關(guān)于主動(dòng)脈辦狹窄藥物治療的研究顯示： 沒有證據(jù)表明沒有證據(jù)表明 受體阻滯劑，受體阻滯劑，aceiacei，arbarb以及他汀類藥物以及他汀類藥物能能延緩該病的進(jìn)程延

22、緩該病的進(jìn)程 二葉式主動(dòng)脈瓣（二葉式主動(dòng)脈瓣（bav）流行病學(xué)調(diào)查：流行病學(xué)調(diào)查： 經(jīng)超聲心動(dòng)圖普查二葉式主動(dòng)脈瓣男性患病率為經(jīng)超聲心動(dòng)圖普查二葉式主動(dòng)脈瓣男性患病率為0.75%0.75%，女性為，女性為0.24%0.24%?；颊叩闹鲃?dòng)脈根部比正常者大（瓣環(huán)水平?；颊叩闹鲃?dòng)脈根部比正常者大（瓣環(huán)水平20.520.5：18.418.4，竇，竇部部25.725.7：22.222.2，升部，升部22.222.2：19.719.7）am j cardiol. 2004;93am j cardiol. 2004;93 二葉式主動(dòng)脈瓣（二葉式主動(dòng)脈瓣（bav）病因病因 遺傳：遺傳：bavbav與遺傳有關(guān)與

23、遺傳有關(guān) 對(duì)對(duì)309309名先證者及其親屬做超聲心動(dòng)圖，名先證者及其親屬做超聲心動(dòng)圖，發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)7474名名bavbav患者（患病率患者（患病率27%27%），共），共9797人有人有bavbav或其他心血管或其他心血管畸形?；?。 細(xì)胞水平：細(xì)胞水平：bavbav及馬凡綜合征患者瓣膜的平滑肌培養(yǎng)顯示，細(xì)胞及馬凡綜合征患者瓣膜的平滑肌培養(yǎng)顯示，細(xì)胞內(nèi)沉積了原纖維蛋白，纖維結(jié)合素，和粘蛋白。內(nèi)沉積了原纖維蛋白，纖維結(jié)合素，和粘蛋白。circulation. 2003;108 suppl ii: 二葉式主動(dòng)脈瓣（二葉式主動(dòng)脈瓣（bav） 多項(xiàng)研究表明，無(wú)論是否接受多項(xiàng)研究表明，無(wú)論是否接受主動(dòng)脈瓣置

24、換術(shù)，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，bavbav患者主患者主動(dòng)脈都將進(jìn)行性擴(kuò)張動(dòng)脈都將進(jìn)行性擴(kuò)張 主動(dòng)脈瓣返流主動(dòng)脈瓣返流(ar)相關(guān)研究較少。研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有l(wèi)vef=0.55,lvedp=15mmhg,rvsp=ii級(jí)的發(fā)生率19%16%6%需要再次手術(shù)7%5%2%circulation. 2004;110 suppln. 主動(dòng)脈瓣返流主動(dòng)脈瓣返流(ar)手術(shù)時(shí)期的選擇手術(shù)時(shí)期的選擇：效果效果手術(shù)時(shí)期手術(shù)時(shí)期死亡率死亡率心源心源性死性死亡亡五年五年生存生存率率十年十年生存生存率率1515年年生存生存率率早期早期（edd71mm,esd48mm,ef54%)edd71mm,esd48mm,ef54%)1

25、2%12%9%9%90%90%86%86%78%78%晚期晚期(edd75mm,esd55mm,ef42%)(edd75mm,esd55mm,ef42%)37%37%28%28%75%75%64%64%53%53% tornos et als et al 二尖瓣狹窄（二尖瓣狹窄（ms）診斷：診斷： 連續(xù)波多普勒超聲往往通過(guò)壓力半衰期（連續(xù)波多普勒超聲往往通過(guò)壓力半衰期（pressure half-pressure half-lifelife）法，間接判斷二尖瓣狹窄程度，具體為：壓力減半時(shí)間法，間接判斷二尖瓣狹窄程度，具體為：壓力減半時(shí)間110ms110ms220ms220ms，提示二尖瓣口面積

26、，提示二尖瓣口面積1.51.52.0cm22.0cm2，220ms220ms440ms440ms提示二提示二尖瓣口面積尖瓣口面積1.51.51.0cm21.0cm2，大于，大于440ms440ms提示瓣口面積小于提示瓣口面積小于0.5cm20.5cm2。 實(shí)時(shí)三維多普勒成像（實(shí)時(shí)三維多普勒成像（rt3drt3d）也是準(zhǔn)確性較高的檢測(cè)方法。）也是準(zhǔn)確性較高的檢測(cè)方法。 二尖瓣狹窄（二尖瓣狹窄（ms） 二尖瓣狹窄（二尖瓣狹窄（ms）治療：二尖瓣球囊分離術(shù)治療：二尖瓣球囊分離術(shù)孕婦：一項(xiàng)研究觀察了孕婦：一項(xiàng)研究觀察了3636名平均年齡名平均年齡25.825.8歲的孕婦，孕周平均為歲的孕婦，孕周平均為

27、 26.526.5，其中有，其中有2525人人nyhanyha分級(jí)為分級(jí)為iii/iviii/iv級(jí)。級(jí)。63.9%63.9%的孕婦術(shù)中接受的孕婦術(shù)中接受 輻射的時(shí)間不超過(guò)輻射的時(shí)間不超過(guò)4 4分鐘。分鐘。 結(jié)果結(jié)果 3535名患者的二尖瓣瓣口面積由名患者的二尖瓣瓣口面積由0.74cm20.74cm2擴(kuò)張至擴(kuò)張至1.59cm2.1.59cm2.有有 19.4%19.4%的患者術(shù)后出現(xiàn)大于的患者術(shù)后出現(xiàn)大于2 2級(jí)的不需手術(shù)糾正的二尖瓣返流。隨級(jí)的不需手術(shù)糾正的二尖瓣返流。隨訪所有患者術(shù)后心功能訪所有患者術(shù)后心功能nyhanyha分級(jí)都在分級(jí)都在i/iii/ii級(jí)。產(chǎn)下的嬰兒都正常。級(jí)。產(chǎn)下的嬰

28、兒都正常。 心律失常：沒有證據(jù)表明手術(shù)會(huì)增加房顫的發(fā)病率。心律失常：沒有證據(jù)表明手術(shù)會(huì)增加房顫的發(fā)病率。 二尖瓣返流（二尖瓣返流（mr） 診斷診斷：最近有關(guān)：最近有關(guān)mrmr各種生化指標(biāo)的文章紛紛發(fā)表。各種生化指標(biāo)的文章紛紛發(fā)表。 血漿血漿tnf-tnf-：在慢性：在慢性mrmr患者中表達(dá)升高，經(jīng)二尖瓣修補(bǔ)術(shù)容量負(fù)荷糾正后恢患者中表達(dá)升高，經(jīng)二尖瓣修補(bǔ)術(shù)容量負(fù)荷糾正后恢 復(fù)正常。左室重塑的術(shù)后恢復(fù)情況與之密切相關(guān)。復(fù)正常。左室重塑的術(shù)后恢復(fù)情況與之密切相關(guān)。 血漿利鈉肽（血漿利鈉肽（npnp）：有癥狀的患者比無(wú)癥狀者高。）：有癥狀的患者比無(wú)癥狀者高。 隨著隨著mrmr的嚴(yán)重程度，左房增大而升高

29、。的嚴(yán)重程度，左房增大而升高。 去甲腎上腺素去甲腎上腺素(ne) (ne) ： 患者分泌增加，患者分泌增加， 在肺動(dòng)脈楔壓在肺動(dòng)脈楔壓=0.60=0.60情況下亦增加。情況下亦增加。 mrmr與神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)。與神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)。 二尖瓣返流（二尖瓣返流（mr） 二尖瓣返流（二尖瓣返流（mr）治療：治療： 三尖瓣返流（三尖瓣返流（tr）診斷診斷：tee tee 優(yōu)于優(yōu)于ttette治療治療：三尖瓣成形術(shù)：三尖瓣成形術(shù) 預(yù)后預(yù)后：年齡，返流嚴(yán)重程度，返流口大小都是術(shù)后殘存三尖瓣流：年齡，返流嚴(yán)重程度，返流口大小都是術(shù)后殘存三尖瓣流 的預(yù)測(cè)因子。的預(yù)測(cè)因子。circulation. 2005;111

30、 連枷瓣膜（醫(yī)源性或鈍器傷）最終都需在五年內(nèi)行外科手術(shù)治連枷瓣膜（醫(yī)源性或鈍器傷）最終都需在五年內(nèi)行外科手術(shù)治療。療。人工瓣膜（人工瓣膜（phv） 人工瓣膜根據(jù)使用材料而分為兩大類：一類是全部用人造人工瓣膜根據(jù)使用材料而分為兩大類：一類是全部用人造材料制成的稱機(jī)械瓣；另一類是全部或部分用生物組織制成的材料制成的稱機(jī)械瓣；另一類是全部或部分用生物組織制成的稱生物瓣。稱生物瓣。人工瓣膜（人工瓣膜（phv）一一. .機(jī)械瓣膜機(jī)械瓣膜 1 1、分類、分類 所有機(jī)械瓣膜按其血流方式可分為周邊血流式（球籠瓣和碟籠所有機(jī)械瓣膜按其血流方式可分為周邊血流式（球籠瓣和碟籠瓣）瓣）和中心血流式（斜碟式和雙葉式）。

31、其中球籠瓣和碟籠瓣由于設(shè)計(jì)和中心血流式（斜碟式和雙葉式）。其中球籠瓣和碟籠瓣由于設(shè)計(jì)上存在一些不可克服的缺陷，現(xiàn)已棄用。上存在一些不可克服的缺陷，現(xiàn)已棄用。人工瓣膜（人工瓣膜（phv）2 2、斜碟式機(jī)械瓣、斜碟式機(jī)械瓣此瓣取消了籠架，在瓣環(huán)上有一個(gè)突出的曲軸，作為活門的圓形此瓣取消了籠架，在瓣環(huán)上有一個(gè)突出的曲軸，作為活門的圓形碟片懸掛在曲軸上而不與瓣環(huán)相連系，瓣口開放時(shí)碟片張開碟片懸掛在曲軸上而不與瓣環(huán)相連系，瓣口開放時(shí)碟片張開6060度。度。此瓣體積小，瓣口阻力較小而有效瓣口面積較大。其代表瓣膜為此瓣體積小，瓣口阻力較小而有效瓣口面積較大。其代表瓣膜為medtronic-hallmedtr

32、onic-hall側(cè)傾碟瓣側(cè)傾碟瓣3 3、雙葉式機(jī)械瓣、雙葉式機(jī)械瓣瓣環(huán)中間是由同性碳制成的兩個(gè)菲薄的葉片，瓣口開放時(shí)由兩個(gè)瓣環(huán)中間是由同性碳制成的兩個(gè)菲薄的葉片，瓣口開放時(shí)由兩個(gè)葉片完全張開，血流幾乎沒有阻力，有效瓣口面積更大，血栓率比葉片完全張開，血流幾乎沒有阻力，有效瓣口面積更大，血栓率比較低，這是目前應(yīng)用最多的一種機(jī)械瓣。其代表瓣膜有較低，這是目前應(yīng)用最多的一種機(jī)械瓣。其代表瓣膜有sorinsorin雙葉雙葉瓣瓣st.judest.jude雙葉瓣和雙葉瓣和on-xon-x雙葉瓣等雙葉瓣等人工瓣膜（人工瓣膜（phv）二二. . 生物瓣膜生物瓣膜 由于機(jī)械瓣存在不可克服的缺點(diǎn)，如血栓栓塞率

33、高，與抗凝有關(guān)的合并癥以及長(zhǎng)期存活率低等問(wèn)題，生物瓣的研究作為人工心瓣的第二大系列，從未終止過(guò)。生物瓣為中心血流型，具有良好的血流動(dòng)力學(xué)性能，多數(shù)病人不用終生抗凝；血栓栓塞率低，與瓣膜有關(guān)的合并癥明顯低于機(jī)械瓣，因此，盡管其壽命問(wèn)題（一般為10-15年）至今未能獲得滿意解決，多數(shù)病人面臨二次手術(shù)的機(jī)會(huì)，但生物瓣在臨床應(yīng)用的地位，依舊無(wú)法用機(jī)械瓣替代。目前國(guó)外一般生物瓣使用約占30%，歐洲約占22%。我國(guó)于80年代一度因機(jī)械瓣短缺，生物瓣應(yīng)用約占70%，人工瓣膜（人工瓣膜（phv） 但由于質(zhì)量控制存在的一些問(wèn)題，加之90年代后生物瓣衰壞病例增多，因此，目前仍以機(jī)械瓣使用占多數(shù)。全世界比較統(tǒng)一的看

34、法是，年齡在65歲以上可以考慮置換生物瓣，或者年輕女性有懷孕等特殊要求者也可以選用生物瓣。人工瓣膜（人工瓣膜（phv）人工瓣膜血栓（phvt）是危及生命的急癥。鏈激酶和rt-pa療效優(yōu)于尿激酶。人工瓣膜（人工瓣膜（phv） phvtphvt治療策略：治療策略： 右側(cè)：首選右側(cè)：首選纖維蛋白溶解療法，成功后靜脈注射肝素華纖維蛋白溶解療法，成功后靜脈注射肝素華 法令調(diào)整法令調(diào)整inrinr。繼以華。繼以華 法令加小劑量阿司匹林。法令加小劑量阿司匹林。 纖維蛋白溶解療法無(wú)效，進(jìn)行手術(shù)。纖維蛋白溶解療法無(wú)效，進(jìn)行手術(shù)。人工瓣膜（人工瓣膜（phv）phvtphvt治療策略：治療策略：左側(cè)：首選手術(shù)的患者

35、包括左側(cè)：首選手術(shù)的患者包括: :血管翳，或血管翳合并血栓。血管翳，或血管翳合并血栓。 大血栓大血栓 nyhanyha分級(jí)大于分級(jí)大于iviv級(jí)級(jí) 纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解療法不成功療法不成功 首選纖維蛋白溶解療法的患者包括：小血栓首選纖維蛋白溶解療法的患者包括：小血栓 nyhanyha分級(jí)大分級(jí)大i/iii/ii級(jí)級(jí) 不能耐受手術(shù)不能耐受手術(shù) 無(wú)手術(shù)條件無(wú)手術(shù)條件人工瓣膜人工瓣膜(phv) 裝有人工瓣膜的孕婦：應(yīng)在孕期的前三月靜脈注射低分子裝有人工瓣膜的孕婦：應(yīng)在孕期的前三月靜脈注射低分子肝肝素，而后用華法令直至產(chǎn)前兩周再換成靜脈注射低分子肝素。素，而后用華法令直至產(chǎn)前兩周再換成靜脈注射低分子肝素。 過(guò)去有多達(dá)十項(xiàng)研究報(bào)道華法令引起胎兒病的幾率為過(guò)去有多達(dá)十項(xiàng)研究報(bào)道華法令引起胎兒病的幾率為0 0。但新但新近有四項(xiàng)研究報(bào)道其致胎兒病發(fā)生率為近有四項(xiàng)研究報(bào)道其致胎兒病發(fā)生率為1.6%1.6%。circulation. 2003;