肝病患者血常規(guī)變化特點(diǎn)

1、肝病患者血常規(guī)變化特點(diǎn) 中國人民解放軍 302 醫(yī)院 朱劍功 一、血常規(guī)參數(shù)變化的影響因素 血常規(guī)參數(shù)變化的影響因素有：乙肝、丙肝、病毒的侵襲，肌體免疫狀態(tài)的改變，感染的發(fā) 生，出血的傾向，或嚴(yán)重出血，營養(yǎng)不良，以及藥物治療等。二、肝病患者紅細(xì)胞參數(shù)改變機(jī)制及特點(diǎn)（一）肝病患者紅細(xì)胞參數(shù)改變機(jī)制肝臟代謝功能的降低， 以及腸胃功能的減退， 使得維生素 B12 、葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足， 吸收不良和利用障礙。早期表現(xiàn)為紅細(xì)胞體積增大、營養(yǎng)不均、紅細(xì)胞大小不等， 嚴(yán)重時(shí)造 成貧血。 營養(yǎng)性及紅細(xì)胞出血， 在酒精性肝硬化中較為常見， 在非酒精性肝硬化中失血和缺 鐵可能是貧血的重要原因， 晚期病例常有紅

2、細(xì)胞生存障礙。 晚期病例常有紅細(xì)胞生存抑制和 鐵的利用障礙， 同時(shí)脾臟功能亢紅細(xì)胞破壞加重， 造成貧血， 或肝病誘發(fā)自身免疫反應(yīng)等因 素，均可造成骨髓造血障礙， 引起貧血， 和紅細(xì)胞形態(tài)的改變。 造成肝硬化貧血的原因還有： 由于脂肪代謝紊亂，血腔中有某種異常類品也可引起貧血的發(fā)生。（二）肝病患者紅細(xì)胞參數(shù)改變特點(diǎn)1. Hb 、 MCV 、 RDW 、 Hct 、 MCH 反映肝損傷嚴(yán)重程度Hb 、 MCV 、 RDW-CV 與反映肝病嚴(yán)重程度的白蛋白、總膽固醇、膽堿酯酶活力、凝血酶 原時(shí)間呈相關(guān)關(guān)系。 慢性肝炎中、 重度， 代償性及失代償性肝硬化 Hb 逐漸降低， MCV 、 RDW-CV 逐

3、漸增大。肝硬化患者 RDW 、 MCV 、 MCH 多升高，且肝功能損害越重，其升 高趨勢越明顯。 Child 分級(jí) C 級(jí)患者 MCHC 與正常對照組相比明顯升高。從 RDW 改變 看，肝硬化患者多升高， 且肝功能損害越重， 升高越明顯，提示肝硬化患者其紅細(xì)胞大小不 一，而肝功能損害越重，其紅細(xì)胞大小不均一性越明顯。2. 網(wǎng)織紅細(xì)胞反映骨髓造血功能 肝硬化代償期患者骨髓造血活躍， 未成熟紅細(xì)胞增加， 雖然血細(xì)胞計(jì)數(shù)未見異常， 但外周血 網(wǎng)織紅細(xì)胞增加明顯。 肝炎的病毒作用于紅細(xì)胞膜， 可使紅細(xì)胞膜抗原變化， 誘發(fā)免疫細(xì)胞 產(chǎn)生自身抗體和抗病毒抗體。 抗病原抗體復(fù)合物黏附與紅細(xì)胞膜上， 使膜的

4、硬度增大， 激活 補(bǔ)體 C3 與吞噬細(xì)胞膜結(jié)合。紅細(xì)胞變?yōu)榍蛐危?造成 MCV 增大， 紅細(xì)胞可塑性降低。 紅細(xì) 胞變形可影響全血黏度、體內(nèi)微循環(huán)有效灌注與紅細(xì)胞壽命。三、肝病患者血小板參數(shù)改變機(jī)制及特點(diǎn)（一）肝病患者血小板參數(shù)改變機(jī)制 肝病患者血小板參數(shù)的改變機(jī)制，包括：1. 脾臟的作用全身血小板 1/3 以上滯留在脾臟內(nèi)，可與外周血的血小板自由交換，約 75% 衰老血小板 在脾、 肝中破壞。（長期認(rèn)為， 脾臟在血小板的破壞中起著重要的作用，這與肝硬化門脈高 壓致脾臟淤血腫大， 脾腫大時(shí)脾血池容積擴(kuò)大， 脾內(nèi)紅細(xì)胞池、 白細(xì)胞池和血小板池占循環(huán) 內(nèi)相應(yīng)血細(xì)胞總量的比例較正常脾增加 5.520

5、 倍不等， 其中尤以血小板池增加最顯著，這 與臨床上脾亢進(jìn)時(shí)血小板減少常常出現(xiàn)最早、 最明顯相一致。 臨床脾切除后血小板計(jì)數(shù)比術(shù) 前明顯升高，為大家所公認(rèn)。有關(guān)脾抗引起的血細(xì)胞減少的機(jī)理，目前主要有以下三種學(xué)說 :1 ）過分阻留吞噬學(xué)說當(dāng)脾臟有病理性腫大時(shí)， 血細(xì)胞阻留作用明顯加劇， 全身血小板的 50%90% 被阻留在脾臟， 導(dǎo)致外周血血小板減少。脾亢時(shí)單核 - 巨噬細(xì)胞極度增生活躍，吞噬血小板。2 ）體液 （ 激素 ） 學(xué)說 脾臟可能產(chǎn)生某些體液因素，能抑制骨髓造學(xué)細(xì)胞的釋放和成熟或加速血細(xì)胞的破壞。3 ）自體免疫學(xué)說 脾臟可能是很多病理性抗體的來源， 脾腫大時(shí)這種作用更為明顯。 病毒性肝

6、炎血小板減少組 脾臟腫大發(fā)生率明顯高于病毒性肝炎血小板正常組， 而健康對照組無脾臟腫大發(fā)生， 脾臟大 小與血小板數(shù)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，證實(shí)病毒性肝炎血小板減少與脾臟腫大有關(guān)。2. 骨髓抑制 肝炎病毒可影響骨髓，從輕度的骨髓功能異常以至骨髓功能衰竭均可發(fā)生。用 HBV 體外試 驗(yàn)發(fā)現(xiàn) HBVDNA 可抑制造血細(xì)胞的增殖和分化，抑制效應(yīng)明顯依賴病毒學(xué)清濃度。蔣孝華等對 74 例病毒性肝炎患者進(jìn)行了骨髓象分析， 發(fā)現(xiàn)在病毒性肝炎血小板減少患者中 有 4 例呈骨髓抑制現(xiàn)象，其中乙型肝炎 3 例，乙、丙型病毒重疊感染 1 例，而病毒性肝 炎血小板正?；颊吆徒】祵φ照邿o一例有骨髓抑制， 說明少數(shù)慢性乙、 丙型肝

7、炎患者血小板 減少可能由骨髓抑制所致。 大多數(shù)病毒肝炎患者骨髓象增生是活躍的， 說明骨髓抑制并不是 引起病毒性肝炎血小板減少癥的常見原因。所以， 慢肝患者伴有血小板減少時(shí)， 應(yīng)進(jìn)行骨髓象檢查， 既可對其性質(zhì)進(jìn)行鑒別， 又可對其 預(yù)后做出評(píng)估，有一定臨床意義。3. 血小板相關(guān)免疫球蛋白介導(dǎo)的免疫機(jī)制 諸多研究發(fā)現(xiàn)慢性肝病患者血小板相關(guān)免疫球蛋白 （plateletassociateimmunoglobul in ， PAIg） 增高， 血小板計(jì)數(shù)與 PAIgG 之間呈負(fù)相關(guān)， 因此認(rèn)為慢性肝病患者血小板減少可能與 自身免疫紊亂有關(guān)。（二）肝病患者血小板參數(shù)改變特點(diǎn)1. 血小板的 PLT 、 MP

8、V 能較好地反映肝臟疾病的嚴(yán)重程度 肝病患者的血小板計(jì)數(shù)有著不同程度的改變， 肝病含患者的血小板數(shù)量有有著不同程度的改 變，其改變程度依次為：重肝、肝硬化、慢活肝、慢性遷性肝炎、急黃肝，與肝臟病理損傷 程度基本一致，血小板的數(shù)量 MPV 能較好的反映肝臟疾病的嚴(yán)重程度。 臨床上病毒性肝炎患者血小板減少十分常見，在各型慢性肝炎和肝硬化中發(fā)生率約為 37%77% ，在重癥肝炎和暴發(fā)性肝衰竭患者中也有約 50% 的患者發(fā)生。肝硬化組、慢性 乙肝組、急性肝炎組的 MCV 、 RDW 、 MPV 均顯著高于對照組。 血小板計(jì)數(shù)以及 PDW 、 PCT 均顯著低于對照組， MCV 、 RDW 、 MPV

9、之間成為正相關(guān)關(guān)系， PLT 、 PDW 、 PCT 之間成正相關(guān)關(guān)系， MCV 、 PDW 、 MPV 、與 PLT 、 PDW 、 PCT 之間，成負(fù)相關(guān)關(guān) 系。各型病毒性肝炎血小板數(shù)量低于對照組， MPV 則高于對照組， 均有顯著性差異， PLT 、PCT 減少，而 MPV 、 PDW 增加，提示病毒性肝炎患者外周血小板破壞或消耗增加，而血小板 生成未發(fā)生改變， 存在明顯的免疫功能紊亂。 由此可見， 血小板四項(xiàng)參數(shù)的變化與免疫機(jī)理 有關(guān)。2. 慢性肝病網(wǎng)織血小板與血小板參數(shù)變化的特點(diǎn) 網(wǎng)織血小板與是新釋放入血液循環(huán)的新生血小板， 測定外周血當(dāng)中， 網(wǎng)織血小板的數(shù)量能反 映血小板生成的能力

10、： 血小板參數(shù)與體外血小板功能有較好的相關(guān)性， 可間接反映血小板的 功能狀況。慢性肝病常伴有血小板的變化，這種變化既有血小板數(shù)量的變化，又有血小板功能的改變， 網(wǎng)織血小板是骨髓巨核細(xì)胞釋放入循環(huán)血的最新生成的血小板， 因此， 外周血中， 網(wǎng)織血小 板的水平被認(rèn)為是反映體內(nèi)血小板生成能力極具價(jià)值的指標(biāo)，而血小板的數(shù)量、 MPV 、 PDW 、 PLCR 是反應(yīng)血小板功能的參數(shù)，兩者同時(shí)檢測，有助于了解慢性肝病患者血小板變化的原因。研究發(fā)現(xiàn)， 慢性肝炎患者網(wǎng)織血小板的檢測值略高于正常對照組， 但差異無顯著性！ 說明慢 性肝炎患者血小板生成并無障礙， 導(dǎo)致血小板降低的原因可能性是破壞過多， 而肝硬化

11、患者 網(wǎng)織血小板絕對計(jì)數(shù)和百分率均顯著低于正常對照組， 其原因可能是肝硬化患者血小板生成 素降低，血小板生成障礙所致。四、肝病患者白細(xì)胞參數(shù)改變特點(diǎn) （一）白細(xì)胞參數(shù)改變特點(diǎn) 白細(xì)胞生理波動(dòng)性很大：1. 生理性增高 原因包括：長期大量吸煙，初生兒、經(jīng)期及排卵期、妊娠期、分娩期、進(jìn)食后、午后、腦力 和體力勞動(dòng)后，冷熱水浴后，以及高溫、嚴(yán)寒后，均可使白細(xì)胞輕度增高。劇烈運(yùn)動(dòng)，劇痛 和情緒激動(dòng)等因素也可使白細(xì)胞顯著增高。2. 病理性白細(xì)胞增高 病理性白細(xì)胞增高的原因，有以下幾個(gè)方面：1 ）某些細(xì)菌性感染所引起的疾病， 特別是化膿性球菌引起的局部炎癥和全身性感染、 膿腫、 化膿性腦膜炎、肺炎、闌尾炎、

12、中耳炎、扁桃體炎、膿胸、腎盂炎、輸卵管炎、膽囊炎及敗 血癥等。2 ）某些病毒性感染所導(dǎo)致的疾?。阂倚湍X炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、麻疹等。3 ）過敏反應(yīng)：如輸血反應(yīng)、藥物過敏、急性變態(tài)反應(yīng)性疾病等。4 ）中毒反應(yīng)：如各種藥物中毒、農(nóng)藥中毒、重金屬中毒、糖尿病酸中毒、妊娠中毒癥等。 （二）肝病患者白細(xì)胞參數(shù)改變特點(diǎn) 肝膿腫、肝癌、爆發(fā)性肝炎及重型肝炎等，白細(xì)胞常呈病理性升高。肝硬化、重型肝炎等肝病患者粒細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙，包括細(xì)胞脫粒、趨化、吞噬作用降低， 過氧化物減少， 炎性介質(zhì)合成障礙等， 由于中性粒細(xì)胞在抵御細(xì)菌感染中其關(guān)鍵作用， 故上 述粒細(xì)胞功能障礙是肝病患者易繼發(fā)細(xì)菌感染的主要原因之一。

13、肝硬化患者， 隨著肝功能損害程度加重， 其標(biāo)準(zhǔn)差逐漸增大， 可能與肝硬化患者肝功能損害 程度越重， 病發(fā)感染的幾率越大，使其外周血白細(xì)胞總數(shù)波動(dòng)范圍亦越大有關(guān)。因此， 可能 由于感染等因素的影響，肝硬化患者外周血白細(xì)胞總數(shù)不能很好的反映肝功能損害的程度。1. 嗜酸性粒細(xì)胞過多 外周血當(dāng)中嗜酸性粒細(xì)胞過多， 影響因素有過敏、 寄生蟲感染、各種皮膚病、惡性腫瘤或白 血病。2. 嗜堿性粒細(xì)胞增多 因素有：骨髓增生性疾病，結(jié)核（特別是播散性無反應(yīng)性結(jié)核） 、水痘、鉤蟲等感染。中毒 及變態(tài)性反應(yīng)：鉛、汞、鋅、藥物、特別是全反式維生素 A 酸，注協(xié)異體蛋白后，某些食 物過敏。代謝及內(nèi)分泌紊亂，黏液性水腫，

14、糖尿病等激素，以及其他病因，如肥大細(xì)胞增多 癥、脾切除后，惡性腫瘤，霍奇金病、溶血性貧血、潰瘍性結(jié)腸炎腎病、照射幼年型類風(fēng)濕 性關(guān)節(jié)炎，月經(jīng)初期、重組 IL 3 注射后等。3. 單核細(xì)胞的變化 增加的因素有：1 ）見于骨髓單核細(xì)胞綜合征、傳染性單核細(xì)胞增多癥、和單核細(xì)胞增多癥。 單核細(xì)胞增多癥可發(fā)生于惡性新生物、 貧血、 瘧疾和黑熱病以及原蟲感染各種疾病當(dāng)中，也可發(fā)生梅毒、進(jìn)行性結(jié)合，病毒性肝炎，敗血癥、心內(nèi)膜炎、甲亢和結(jié)節(jié)性關(guān)節(jié)炎等疾病。2 ）單核細(xì)胞的減少多見于急、慢性淋巴細(xì)胞性白血病和全骨髓功能不全。五、肝病患者藥物治療血常規(guī)參數(shù)改變特點(diǎn)干擾素治療的不良反應(yīng)，一過性外周血細(xì)胞減少，主要表

15、現(xiàn)為：外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板減少。 如中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)小于等于0.75 X 10 9 /L或血小板小于 50 X 10 9 /L ,應(yīng)降低干擾素劑量，一到兩周后復(fù)查，如恢復(fù)，則住進(jìn)增加 至原量。 如中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)小于等于 0.5 X 10 9 /L 或血小板小于 30 X 10 9 /L ，則 應(yīng)停藥， 對中性粒細(xì)胞明顯降低的患者， 可試用粒細(xì)胞集落刺激因子或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落 刺激因子治療。干擾素治療的相對禁忌證包括： 治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)小于 1.0 X 10 9 /L ，和血小板計(jì)數(shù) 小于 50 X 10 9 /L ，總膽紅素大于 51 微摩爾 /L ，特別是以間接膽紅素

16、為主者。 病毒唑的治療可發(fā)生溶血性貧血。六、流式細(xì)胞術(shù)在感染性疾病診斷中的意義 流式細(xì)胞術(shù)是一種可以對細(xì)胞或亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)進(jìn)行快速測量的新型分析計(jì)數(shù)和分選計(jì)數(shù)，下面我們通過 T 淋巴細(xì)胞亞群的特定分析看看流式細(xì)胞術(shù)在感染性疾病中的意義。T 淋巴細(xì)胞亞群的特定是檢測機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)， 針對某些疾病， 如自身免疫性疾病， 缺陷 性疾病，惡性腫瘤，血液病、變態(tài)反應(yīng)病等的診斷，有很大的幫助，在分析、其發(fā)病機(jī)制、 觀察療效， 及檢測浴后有重要的意義。 淋巴細(xì)胞亞群主要包括 T 淋巴細(xì)胞、 B 淋巴細(xì)胞和 AK 細(xì)胞，測定淋巴細(xì)胞亞群的變化，對早期發(fā)現(xiàn)和控制疾病指導(dǎo)臨床治療，評(píng)估機(jī)體免疫 狀態(tài)等有非

17、常重要的意義。在一些疾病中， CD3 、 CD4 、 NK 細(xì)胞的變化有一定的特點(diǎn)， 在自身免疫性疾病當(dāng)中， CD4 細(xì)胞降低， CD8 增高， CD4 與 CD8 細(xì)胞的比值降低， NK 細(xì)胞降低。 在愛滋病患者中， CD3 、 CD4 細(xì)胞嚴(yán)重降低， CD8 略先增高， CD4 和 CD8 比值降低， 在 SARS 患者當(dāng)中， CD3 、 CD4 、 CD8 以及他們的比值 NK 細(xì)胞均降低，在慢性活動(dòng)性肝炎，肝硬化患者當(dāng) 中， CD4 細(xì)胞降低， CD8 正常，或者增高， CD4 與 CD8 的比值降低， NK 細(xì)胞降低， 在腫瘤患者當(dāng)中， CD3 、 CD4 細(xì)胞降低， CD8 細(xì)胞增

18、高， CD4 與 CD8 比值降低， NK 細(xì)胞降低。Th1 和 Th2 細(xì)胞通過分泌細(xì)胞因子，彼此進(jìn)行交叉調(diào)節(jié)、相互抑制，故在免疫應(yīng)答的起動(dòng) 階段，如果機(jī)體免疫系統(tǒng)選擇了某一亞群為主的應(yīng)答， 這種 Th 細(xì)胞就會(huì)正反饋地加強(qiáng)自身 優(yōu)勢，壓抑另一亞群發(fā)展， Th1/Th2 愈來愈不平衡是某些疾病發(fā)生或加重的根源。免疫應(yīng) 答起始階段，機(jī)體的天然免疫狀態(tài)為 Th0 細(xì)胞分化提供的細(xì)胞因子環(huán)境，是免疫應(yīng)答決定 性的條件，直接影響機(jī)體是否發(fā)病及疾病的預(yù)后。（一）根據(jù)產(chǎn)生的細(xì)胞因子類型和CD4 陽性的 T 細(xì)胞可以分為 Th1 、 Th2Th1細(xì)胞產(chǎn)生IL-2、IL-12、 IFN-y 、 TNF-3等細(xì)胞因子，主要參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)、遲發(fā)性過敏反應(yīng)，并在清除病毒等細(xì)胞內(nèi)致病因子方面起著重要作用。Th2 細(xì)胞分泌 IL-4 、 IL-5 、 IL-6 、IL-10 、IL-13 等細(xì)胞因子，主要促進(jìn)體液免疫反應(yīng)，中和胞外病原體。 Th1 細(xì)胞：介導(dǎo)細(xì)胞免疫、細(xì)胞毒性 T 細(xì)胞的生長和活化、巨噬細(xì)胞的活化、介 導(dǎo)遲發(fā)型過敏反應(yīng)。 其功能亢進(jìn)將導(dǎo)致炎癥慢性遷延， 器官特異性自身免疫病，急性排異反應(yīng)和接觸性皮炎等的發(fā)病和免疫