嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南概要

1、2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南概要surviving sepsis campaign,ssc phase 1 barcelona declarationphase 2 evidence based guidelinesphase 3 implementation and education注：本幻燈片中粉紅色背景的建議系注：本幻燈片中粉紅色背景的建議系0808年年新增或推薦級(jí)別升高的項(xiàng)目。而綠色背景新增或推薦級(jí)別升高的項(xiàng)目。而綠色背景建議系推薦級(jí)別降低的項(xiàng)目建議系推薦級(jí)別降低的項(xiàng)目證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)標(biāo)證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)重新修訂準(zhǔn)重新修訂 新的grade分級(jí)系統(tǒng)推薦等級(jí)分為 1 1級(jí) 強(qiáng)力推薦：

2、做或不做) 2 2級(jí) 弱度推薦：可能做或可能不做將證據(jù)分為 a a 高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究(rct)或薈萃分析研究 b b 中等質(zhì)量rct或高質(zhì)量的觀察性及隊(duì)列研究 c c 完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究 d d 病例收集總結(jié)或?qū)＜乙庖?低質(zhì)量研究 研究課研究課題分級(jí)題分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)推薦級(jí)別別標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰,假陽性或假陰性的錯(cuò)誤很低a a至少有2項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持小樣本、隨機(jī)研究,結(jié)果不確定,假陽性和(或)假陰性的錯(cuò)誤較高b b僅有1項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持非隨機(jī)、同期控制研究c c僅有級(jí)研究結(jié)果支持非隨機(jī)、歷史控制和專家意見d d至少有1項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持病例報(bào)道,非控制研究和專

3、家意見e e僅有級(jí)或研究結(jié)果支持delphidelphi分級(jí)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南概概 念念嚴(yán)重膿毒癥：嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良灌注不良 組織灌注不良：組織灌注不良：膿毒性休克膿毒性休克(sbp 90mm hg、 map 40 mm hg）、乳、乳酸升高酸升高( 4 mmol/l)或少尿或少尿膿毒性休克：膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓第一部分第一部分 嚴(yán)重膿毒癥的治療嚴(yán)重膿毒癥的治療第二部分第二部分 嚴(yán)重膿毒癥支持治療嚴(yán)重膿毒癥支持治療指南概要

4、指南概要第一部分第一部分 嚴(yán)重膿毒癥的治療嚴(yán)重膿毒癥的治療早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇 診斷診斷抗生素治療抗生素治療感染源控制感染源控制液體療法液體療法血管加壓類藥物血管加壓類藥物正性肌力藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素重組人類活化蛋白重組人類活化蛋白c c血液制品使用血液制品使用a a 早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇最初早期復(fù)蘇最初6 6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)（小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)（egdtegdt）包括）包括(1c)(1c)： cvp 812mmhg（1mmhg = 1.357cmh2o） 平均動(dòng)脈壓(map)65mmhg 尿量0.5 ml/(kgh)最初6小時(shí)復(fù)蘇過程中，盡管cvp已達(dá)到目標(biāo)，但對(duì)應(yīng)的scvo2

5、或svo2未達(dá)到目標(biāo)，可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到hct30%，同時(shí)/或者輸入多巴酚丁胺最大劑量為20g/(kgmin)來達(dá)到目標(biāo)（2c2c） 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(scvo2)70%,混合靜脈氧飽和度(svo2)65%b b 診斷診斷1) 推薦在開始抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本（包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液）（1c1c） 推薦至少采集兩處血液標(biāo)本,即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本2）推薦為患者進(jìn)行快速及時(shí)的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶，并及時(shí)取得其標(biāo)本（1c1c） （床旁胸片或超聲是最有效的方法）c c 抗生素治療抗生素治療1

6、） 推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1b1b)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)(1d1d)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取適合的標(biāo)本，但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1d1d)2a） 推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性治療包括對(duì)抗所有可疑病原微生物（細(xì)菌和/或真菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1b1b)2b） 推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案，以達(dá)到理想的臨床治療效果，防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，減少毒性及降低費(fèi)用(1c1c)2c） 對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者，建議采取聯(lián)合治療(2d2d)2d） 建議對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療（2d

7、2d）2e） 于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委煟?d2d）3） 推薦抗生素治療療程一般為7-10天，但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒細(xì)胞減少癥）患者，應(yīng)適當(dāng)延長療程（1d1d）4） 如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染因素引起，推薦迅速停止抗生素治療，以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)（1d1d）d d 感染源控制感染源控制1a） 對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1c1c)，在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1d1d)1b

8、） 應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估，確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1c1c)2） 建議對(duì)確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者，最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后，再進(jìn)行干預(yù)(2b2b)3） 在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí)，推薦采用對(duì)生理損傷最小的有效干預(yù)措施，例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引起而不是外科引流(1d1d)4） 在建立其他血管通路后，應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)置入裝置(1c1c)e e 液體療法液體療法1）推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前

9、沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體（1b1b） 實(shí)驗(yàn)表明使用白蛋白是安全的，并與晶體液等效 要達(dá)到同意的治療目標(biāo)，晶體液量明顯多于膠體液量。晶體更便宜注：見全文參考文獻(xiàn)注：見全文參考文獻(xiàn)65-692) 我們推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使cvp至少達(dá)到8mmhg（機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmhg）。之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療（1c1c）3a) 推薦采用容量負(fù)荷試驗(yàn),持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)(例如動(dòng)脈壓、心率、尿量)得到改善（1d1d）3b) 對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí),在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000 ml晶體液或300500 ml膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速

10、度更大劑量的液體治療(參考最初的復(fù)蘇指南)(1d1d)4)我們推薦當(dāng)只有心臟充盈壓（cvp 或者肺動(dòng)脈楔壓）增加而沒有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí)，應(yīng)該降低補(bǔ)液速度（1d1d）f f 血管加壓類藥物血管加壓類藥物1） 推薦將map保持在65mmhg（1c1c） 在低血容量沒有得到糾正時(shí)，就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注 另外，在制定map治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥 血壓、血乳酸、尿量是重要的評(píng)價(jià)灌注的指標(biāo) 充分的液體復(fù)蘇是膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)管理的前提2） 推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物（在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥）（1c1c）3a）

11、不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或血管加壓素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物（2c2c） 0.03u/min的血管加壓素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同3b） 如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議將腎上腺素作為首選藥物（2b2b）4） 推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物（1a1a） 一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明，在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此，目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功能。5） 推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路（1d1d） 在休克時(shí)，動(dòng)脈導(dǎo)管測血壓更準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)可重復(fù)分析，連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況

12、制定下一步治療方案注：見全文參考文獻(xiàn)注：見全文參考文獻(xiàn)97-98g g 正性肌力藥物正性肌力藥物 1） 在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺（1c1c） 2） 反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法（1b1b） 當(dāng)患者左心室充盈壓及map足夠高（或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分），而同時(shí)測量到或懷疑低心輸出量時(shí)，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。如果沒有監(jiān)測心輸出量，推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥物/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。 在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時(shí)，可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達(dá)到目標(biāo)map和心輸出量。 兩項(xiàng)有關(guān)伴膿毒癥的icu重癥患者的大型

13、前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益注：見全文參考文獻(xiàn)注：見全文參考文獻(xiàn)99-100h h 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 1） 對(duì)于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者（2c2c） 法國一項(xiàng)關(guān)于對(duì)血管加壓藥無反應(yīng)的膿毒性休克的多中心、隨機(jī)對(duì)照研究顯示：腎上腺機(jī)能相對(duì)不全患者的休克逆轉(zhuǎn)率顯著升高，死亡率顯著降低 而歐洲多中心試驗(yàn)（corticuscorticus* *）則未顯示激素治療可降低膿毒性休克患者的死亡率 由于缺乏明確證據(jù)表明激素降低患者死亡率，且具有顯而易見的副作用，因此專家同意降低其推薦級(jí)別。在對(duì)液體復(fù)蘇和血管加壓

14、藥治療不敏感的膿毒癥中是否應(yīng)用激素，專家們存在較大爭議，而對(duì)液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療敏感的患者則傾向不用2） 對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行acth興奮試驗(yàn)（2b2b） 3） 如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（2b2b） 地塞米松能導(dǎo)致即刻和延長的hpa軸（下丘腦- 垂體- 腎上腺皮質(zhì)軸 ）抑制4） 如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著的鹽皮質(zhì)激素活性，建議增加每日口服氟可的松（50g）。如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2c2c） 由于氫化可的松有內(nèi)在鹽皮質(zhì)激素活性，因此對(duì)于是否加用氟可的松還有爭議5） 當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議

15、停用糖皮質(zhì)激素治療（2d2d）6） 針對(duì)治療膿毒癥的目的，推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量（1a1a）注：本指南未提及氫化可的松的用法及持續(xù)應(yīng)用的時(shí)間 隨機(jī)、前瞻臨床試驗(yàn)和薈萃分析得出結(jié)論，對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者或膿毒性休克，大劑量皮質(zhì)醇療法是無效或有害的7） 對(duì)于無休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證（1d1d）注：見全文參考文獻(xiàn)注：見全文參考文獻(xiàn)111113i 重組人類活化蛋重組人類活化蛋白白c (rhapc) 1） 對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn)(大

16、多數(shù)apache 25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果沒有禁忌證,建議接受rhapc治療(2b),30天內(nèi)手術(shù)患者為(2c2c)注：見全文參考文獻(xiàn)注：見全文參考文獻(xiàn)115-1172） 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)apache 20或單個(gè)器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhapc治療(1a1a) 關(guān)于成年人應(yīng)用rhapc的建議基于兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)prowessprowess* *和address。更多安全性信息來自enhance研究。enhance試驗(yàn)提示早期給予rhapc治療與患者預(yù)后較好相關(guān)j 血液制品使用血液制品使用1） 一旦成人組織低灌注緩解,且不存在心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性

17、出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況,推薦血紅蛋白低于70 g/l時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7090 g/l(1b1b) 嚴(yán)重膿毒癥患者最佳血紅蛋白水平無特殊研究,但有研究提示,與血紅蛋白水平100200 g/l相比, 7090 g/l不伴有死亡率升高。膿毒癥患者紅細(xì)胞輸注可增加氧輸送,但通常不增加氧耗2） 不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用(1b1b)3） 在臨床無出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí),不建議用新鮮冷凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2d2d) 專業(yè)組織推薦,當(dāng)證實(shí)有凝血因子缺乏(凝血酶原時(shí)間或部分凝血活酶延長、

18、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率升高)、活動(dòng)性出血或在進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作前輸注新鮮冷凍血漿。另外,伴輕度凝血酶原時(shí)間異常的無出血患者,輸注新鮮冷凍血漿通常不能糾正凝血酶原時(shí)間4） 在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí),不推薦抗凝血酶(1b1b) 期臨床試驗(yàn)表明,大劑量抗凝血酶在降低嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者28天全因死亡率方面沒有益處。當(dāng)與肝素聯(lián)合應(yīng)用時(shí),大劑量抗凝血酶與出血危險(xiǎn)增加有關(guān)。雖然嚴(yán)重膿毒癥和高死亡危險(xiǎn)患者亞組分析顯示接受抗凝血酶者生存率較高,但需進(jìn)一步驗(yàn)證5） 嚴(yán)重膿毒癥患者,血小板計(jì)數(shù)(plt)5 cmh2o是防止肺泡萎陷的下限 ） 在有經(jīng)驗(yàn)的單位，對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量（fio2

19、）和平臺(tái)壓的ards患者，如果改變體位無過高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮使其采取俯臥位（2c2c） 俯臥位通氣可能造成一些致死性并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈脫出，但采取適當(dāng)措施可預(yù)防6a） 如無禁忌證，推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位，以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（1b1b）6b） 建議床頭抬高30-45度（2c2c） 半臥位可減少vap發(fā)生。研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)增加vap的發(fā)生。腸內(nèi)喂飼時(shí)不能把床頭降為0度8） 推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃，為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)估脫離機(jī)械通氣的能力?；颊唔殱M足以下條件：可喚醒，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（不用升壓藥），沒有新的潛在嚴(yán)重疾患，只需低通氣量和低peep，面罩或鼻導(dǎo)管給氧可

20、滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓（cpap5cmh2o）或t管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（1a1a）7） 僅對(duì)符合下述條件的少數(shù)ali/ards患者建議使用niv：輕度呼吸衰竭（相對(duì)較低的壓力支持和peep有效）、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持氣管插管閾值（2b2b） 9） 推薦對(duì)ali/ards患者，不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)（1a1a） 肺動(dòng)脈置管可能提供有用信息如患者的循環(huán)容量及心功能，但這些信息的益處被下述因素削弱：結(jié)果判讀的差異、肺動(dòng)脈閉塞壓與臨床反應(yīng)之間缺乏聯(lián)系、尚無被證實(shí)能用導(dǎo)管結(jié)果改善患者預(yù)后的策略。但對(duì)需肺動(dòng)脈置管監(jiān)

21、測數(shù)據(jù)來指導(dǎo)治療的患者，可選擇使用 10） 對(duì)已有ali且無組織低灌注證據(jù)的患者，推薦保守補(bǔ)液策略，以減少機(jī)械通氣和住icu天數(shù)（1c1c） 通過保守補(bǔ)液策略減少補(bǔ)液量和增重，可減少ali患者機(jī)械通氣時(shí)間和住icu天數(shù)，但不能明顯降低死亡率和腎衰發(fā)生率。需注意的是，這些研究是針對(duì)有明確ali的患者，其中有些伴休克，而保守性補(bǔ)液策略只用于非休克期b b 鎮(zhèn)靜、麻醉、神鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷經(jīng)肌肉阻斷1） 機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)（1b1b） 越來越多證據(jù)表明這可減少機(jī)械通氣時(shí)間和住icu天數(shù)2） 如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜，推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn)

22、，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒/再點(diǎn)滴藥物（1b1b） 研究表明連續(xù)性點(diǎn)滴鎮(zhèn)靜增加患者機(jī)械通氣和住icu的時(shí)間 3） 鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時(shí)間較長，推薦對(duì)膿毒癥患者避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑（nmba）。如果必須應(yīng)用，應(yīng)間斷推注，或在持續(xù)點(diǎn)滴過程中使用4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度（1b1b） icu中使用nbma的主要指征是輔助機(jī)械通氣，恰當(dāng)應(yīng)用可改善胸廓順應(yīng)性，減小呼吸對(duì)抗及氣道峰壓。肌肉麻痹也可減少呼吸功和呼吸肌血流量，從而降低氧耗。但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，應(yīng)用nbma并未改善嚴(yán)重膿毒癥患者的氧輸送和氧耗 一些研究表明使用nbma與肌病及神經(jīng)病變相關(guān)，聯(lián)合激素時(shí)更易導(dǎo)致，機(jī)制不明。因此，

23、在無明顯指征如恰當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時(shí)，不建議應(yīng)用nbmac c 血糖控制血糖控制2） 建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量，使血糖控制在150 mg/dl（8.3 mmol/l ）以下（2c2c）1） 進(jìn)入icu后已穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖（1b1b）3） 推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源，每1-2小時(shí)監(jiān)測一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每4小時(shí)監(jiān)測一次（1c1c）4） 用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時(shí)，如果血糖值較低，應(yīng)謹(jǐn)慎處理，因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低（1b1b）d d 腎臟替代治療腎臟替代治療1）

24、 對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效（2b2b）2*） 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡（2d2d）兩項(xiàng)薈萃分析表明，持續(xù)和間斷腎臟替代療法對(duì)降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異目前沒有證據(jù)支持持續(xù)腎替代治療有更好的血流動(dòng)力學(xué)耐受性。兩項(xiàng)前瞻性研究表明持續(xù)治療血流動(dòng)力學(xué)耐受性更好，但未提高局部灌注和患者生存率。另4項(xiàng)前瞻性研究未發(fā)現(xiàn)使用兩種方法的患者動(dòng)脈壓均值或收縮壓下降值有明顯差異兩項(xiàng)研究顯示持續(xù)療法更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)總之，目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)選擇何種替代治療模式的結(jié)論4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（均非專門針對(duì)膿毒癥）探討了持續(xù)腎臟替代的劑量是否影響患者預(yù)后，其中3項(xiàng)提示較高劑量可降低患者死亡率，但尚不能輕易推廣此結(jié)論兩項(xiàng)比較腎臟替代劑量的大樣本多中心隨機(jī)研究（美國的atn*、澳大利亞與新西蘭的renal*）將在2008年得出結(jié)論并指導(dǎo)實(shí)踐e e 碳酸氫鹽治療碳酸氫鹽治療對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、ph7.1