超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯

1、超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯傳統(tǒng)的PNB 盲探 體表標(biāo)志 異感 神經(jīng)刺激 醫(yī)生經(jīng)驗盲探可能出現(xiàn)的問題 失敗 神經(jīng)損傷 氣胸 血管損傷 血腫 局麻藥中毒區(qū)域麻醉的可視時代到來了超聲進入麻醉科神經(jīng)阻滯技術(shù)的區(qū)別 解剖標(biāo)志 外定位 異感法 內(nèi)定位 神經(jīng)刺激儀 內(nèi)定位 超聲 實時內(nèi)定位 穿刺過程導(dǎo)向、麻藥擴散實時監(jiān)測、可實時條件的不限性、穿刺點的不限性盲目hunting穿刺條件的不限性 小兒 肥胖 解剖變異 鎮(zhèn)靜、全麻、肌松穿刺點的不限性標(biāo)志傳統(tǒng)的方法：定點伏擊超聲探頭超聲引導(dǎo)：整個路徑 超聲引導(dǎo)PNB優(yōu)勢減少局麻藥用量減少局麻藥用量減少不良反應(yīng)減少不良反應(yīng)減少并發(fā)癥減少并發(fā)癥避免神經(jīng)內(nèi)損傷避免神

2、經(jīng)內(nèi)損傷避免誤入血管避免誤入血管超聲在神經(jīng)阻滯的基本問題 神經(jīng)超聲圖象特點 探頭和神經(jīng)的相對位置 探頭和穿刺針的相對位置橫截面：圓形,卵圓形,三角形等 縱截面：索狀內(nèi)部低回聲,外包繞高回聲神經(jīng)鞘,或 蜂窩狀回聲,神 經(jīng) 超 聲 圖 像 特 點探頭和神經(jīng)垂直時，圖像顯示最好探頭和神經(jīng)的關(guān)系探頭和神經(jīng)平行長軸神經(jīng)粗直探頭和神經(jīng)垂直短軸神經(jīng)分叉、叢、不直探頭和穿刺針的相對位置In plane imagingOut of plane (short axis)平面外技術(shù)平面內(nèi)技術(shù)Needle and nerve imagingGray AT, Anesthesiology 2006; 104:36873

3、平面外技術(shù)平面內(nèi)技術(shù)探頭的種類 線陣 （高頻） 表淺的神經(jīng)，最深不超過6cm 凸陣探頭 深的神經(jīng)（腰叢、坐骨神經(jīng)前路）超聲儀的調(diào)節(jié) 模式 二維 深度 根據(jù)阻滯神經(jīng)的深淺 增益超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯基本步驟 1 辨方向 超聲圖像的方向（移動或翹起探頭一側(cè)） 2 辨標(biāo)志 圖像中的特殊結(jié)構(gòu)（血管、肌肉、骨骼） 3辨目標(biāo) 根據(jù)局部神經(jīng)解剖、縱截面和橫截面不同超聲特征超聲探頭的四個操作手法（part) P (pressure,加壓) -Various degrees of pressure are applied to the transducer onto the skin. A (alignment,追蹤

4、) -Sliding the transducer to define the lengthwise course of the nerve. R (rotation,旋轉(zhuǎn)) -The transducer is turned to optimize the image T (tilting,傾斜) -The transducer is tilted in both directions效果的保障 熟悉神經(jīng)局部解剖，心中有圖 熟悉神經(jīng)支配超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯I have ultrasound, I dont worry any more!肌間溝肌間溝鎖骨上鎖骨下腋窩上肢阻滯超聲探查位置肌間

5、溝臂叢肌間溝臂叢上肢阻滯鎖骨上臂叢阻滯 鎖骨下臂叢超聲腋路臂叢阻滯 肋間臂神經(jīng)肌 皮 神 經(jīng)肌皮神經(jīng)深頸叢阻滯深頸叢阻滯臂叢入路的選擇臂叢入路的選擇 手術(shù)的部位 患者的情況 患者的意愿 操作者的熟練程度 肌間溝聯(lián)合選擇性腋路 下肢神經(jīng)前面與后面觀下肢神經(jīng)前面與后面觀下肢阻滯主要特點和內(nèi)容下肢阻滯主要特點和內(nèi)容 腰叢腰叢 股神經(jīng)股神經(jīng) 隱神經(jīng)隱神經(jīng) 坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng) 脛神經(jīng)脛神經(jīng) 腓總神經(jīng)腓總神經(jīng) 與臂叢相比有兩個特點與臂叢相比有兩個特點 分散分散 兩個以上的注射位置兩個以上的注射位置 位置深位置深 超聲顯示質(zhì)量差超聲顯示質(zhì)量差腹股溝處的股神經(jīng)阻滯腹股溝處的股神經(jīng)阻滯股神經(jīng)阻滯后的超聲圖股神經(jīng)阻

6、滯后的超聲圖隱神經(jīng)（收肌管水平）隱神經(jīng)（收肌管水平）隱神經(jīng)（膝關(guān)節(jié)水平）隱神經(jīng)（膝關(guān)節(jié)水平）坐骨神經(jīng)解剖坐骨神經(jīng)解剖骶旁坐骨神經(jīng)阻滯 坐骨神經(jīng)（梨狀肌下緣處）坐骨神經(jīng)（梨狀肌下緣處）梨狀肌臀大肌坐骨股后皮神經(jīng)臀下動脈坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng) （坐骨結(jié)節(jié)及大轉(zhuǎn)子水平）（坐骨結(jié)節(jié)及大轉(zhuǎn)子水平）坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)（臀大肌下緣處）（臀大肌下緣處）坐骨神經(jīng)股二頭肌坐坐骨骨神神經(jīng)經(jīng)臀臀大大肌肌下下緣緣和和收收肌肌腱腱裂裂孔孔間間坐骨神經(jīng)臀大肌下緣阻滯后圖象臀大肌下緣阻滯后圖象1坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)收肌腱裂孔和腘窩之間收肌腱裂孔和腘窩之間 腓總腓總/脛神經(jīng)脛神經(jīng)坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)-腘窩處腘窩處Posterior坐骨

7、神經(jīng)前路坐骨神經(jīng)前路股骨小轉(zhuǎn)子坐骨神經(jīng)股動脈坐骨神經(jīng)前路阻滯后長軸圖象坐骨神經(jīng)前路阻滯后長軸圖象脛神經(jīng)脛神經(jīng)腓總神經(jīng)腓總神經(jīng)閉孔神經(jīng) 股外側(cè)皮神經(jīng)髂骨腹股溝韌帶髂肌股外側(cè)皮神經(jīng)髂肌縫匠肌長軸平面內(nèi)技術(shù)行連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯Long-axis and in-plane technic is adopted in continuous sciatic nerve block硬膜外上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院王愛忠超聲引導(dǎo)下的深靜脈穿刺置管高位中高位中位低位超低位前徑路后徑路傳統(tǒng)盲穿法右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺的徑路有13種之多胸鎖乳突肌三角定位受肌肉松弛劑影響受肌肉松弛劑影響小兒小兒肌肉薄弱者肌肉薄弱者動脈搏動

8、定位 休克的危重病休克的危重病人人 動脈搏動微弱動脈搏動微弱 摸不到動脈摸不到動脈頸內(nèi)靜脈的位置變異相當(dāng)常見 解剖變異 右右左左6618114111470140頸總動脈頸總動脈頸總動脈頸總動脈 肥胖患者 不易識別解剖標(biāo)志盲穿引起的并發(fā)癥 失敗 血腫 氣胸 夾層動脈瘤 腦梗塞 乳糜胸誤穿動脈后可形成血腫氣胸穿刺針誤入動脈導(dǎo)致動脈損傷,導(dǎo)致管腔狹窄,急性腦缺血而致腦梗死;失敗和發(fā)生并發(fā)癥的原因 解剖變異 血容量不足或休克 肥胖病人 小兒顯像清楚能區(qū)分動靜脈無害方便超聲對血管的顯像有獨特的優(yōu)勢超聲引導(dǎo)深靜脈穿刺的優(yōu)點超聲實時引導(dǎo)下可清晰顯示穿刺針的走行情況可以直觀地看到穿刺針刺入靜脈內(nèi)而避免并發(fā)癥的發(fā)生提高穿刺一次成功率。區(qū)別動靜脈的方法 根據(jù)解剖位置 根據(jù)動脈搏動 加壓法 血流方向和彩超法 頻譜法 靜脈瓣法最可靠解剖法 頸內(nèi)靜脈一般在頸動脈的外上側(cè) 鎖骨下靜脈在鎖骨下動脈的前下側(cè) 腹股溝韌帶水平股靜脈在股動脈的內(nèi)側(cè)動脈為搏動的無回聲圓形結(jié)構(gòu)，不能壓閉靜脈為無回聲，加壓能夠壓閉，隨呼吸而變化 加 壓 法動脈頻譜靜脈頻譜根據(jù)靜脈瓣確認靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈頭低20后,靜脈直徑為1.43 cm平臥,靜脈直徑為1.13 cm靜脈充盈有利于順利穿刺方法分類 長軸平面內(nèi)技術(shù) 短軸平面外技術(shù) 短軸平面內(nèi)技術(shù)長軸平面內(nèi)技術(shù)短軸平面內(nèi)技術(shù)短軸平面外技術(shù)