ARBs在高血壓治療中的地位

1、 左心室左心室結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)和功能正常和功能正常左心室左心室重構(gòu)重構(gòu)亞亞臨床臨床左心室左心室功能障礙功能障礙臨床臨床心力衰竭心力衰竭h(yuǎn)tnmilvhhf收縮收縮功能障礙功能障礙舒張舒張功能障礙功能障礙levy et al. jama 1996;275:1557一般一般高血壓高血壓 1401409090合并合并糖尿病糖尿病 1301308080合并合并腎臟病變腎臟病變 1301308080chobanian av et al. jama. 2003;289:25602572jnc jnc 7 7 & esh& esh/ /esc 2003esc 2003 高血壓高血壓指南指南initi

2、al drug choices*jnc 6: treatment of hypertensioncompelling indications: no arbs heart failure ace inhibitors diuretics myocardial infarction- -blockers (non-isa) ace inhibitors (with systolic dysfunction) diabetes mellitus (type 1) with proteinuria ace inhibitors isolated systolic hypertension (olde

3、r persons) diuretics preferred long-acting dihydropyridine calcium antagonists*based on randomized controlled trials.heaaljama. 2003; 289: 2560-2572強(qiáng)制性適應(yīng)癥強(qiáng)制性適應(yīng)癥利尿劑利尿劑 受體阻滯劑受體阻滯劑aceiarbccb醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危危險(xiǎn)冠心病高危危險(xiǎn)糖尿病糖尿病慢性腎病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)1.心力衰竭心力衰竭 acei, diur + b, arb, 2.心肌梗死心肌梗死

4、b,acei3.冠心病高危冠心病高危 b,ccb + diur, acei4.糖尿病糖尿病,蛋白尿蛋白尿 acei,ccb + diur, b,arb5.腎臟疾病腎臟疾病 acei + arb 6.卒中復(fù)發(fā)預(yù)防卒中復(fù)發(fā)預(yù)防 diur, acei jnc-6 who jnc-7 (1997) (2003) 抗高血壓治療的獲益主要取決于血壓降低本身抗高血壓治療的獲益主要取決于血壓降低本身 不同類別的抗高血壓藥物具有特別的臨床益處不同類別的抗高血壓藥物具有特別的臨床益處 value研究：研究： 纈沙坦降壓幅度纈沙坦降壓幅度 -15.5/ -8.2 mmhglife研究：研究： 氯沙坦降壓幅度氯沙坦降

5、壓幅度 - 30.2/ - 16.6 mmhgscope研究研究： 坎地沙坦降壓幅度坎地沙坦降壓幅度 - 20.7/ - 10.8 mmhg sedbp from baseline (mmhg)irbesartan300 mg(n = 134)irbesartan150 mg(n = 129)losartan100 mg(n = 131)placebo(n = 138)time (weeks)0148-12-10-8-6-4-20* kassler-taub k et al. am j hypertens 1998;11:44553.* p 0.01 vs. losartan p 0.02 v

6、s. losartan * p 0.01 vs. losartan*-18-16-14-12-10-8-6-4-200148irbesartan300 mg(n = 134)irbesartan150 mg(n = 129)losartan100 mg(n = 131)placebo(n = 138)kassler-taub k et al. am j hypertens 1998;11:44553. sesbp from baseline (mmhg)time (weeks) trough abp from baseline(mmhg)adbpmancia g. blood pressure

7、 monitoring 2002;7(2):13542.0-2-4-6-8-10-12asbp(p = 0.035)(p 1 危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素因素alderman m et al. n eng j med 1991;324:10981104ras活性增強(qiáng)與高血壓患者發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性增加有關(guān)，即使患者的血壓已經(jīng)獲得良好控制*p 0.001 vs placebo.adapted with permission from biollaz j et al. j cardiovasc pharmacol. 1982;4:966972.盡管血漿盡管血漿ace活性仍然被良好地抑制，但是血漿血管活性仍然被良好

8、地抑制，但是血漿血管緊張素緊張素 ii 的水平隨時(shí)間而逐漸升高的水平隨時(shí)間而逐漸升高長(zhǎng)期長(zhǎng)期aceiacei治療后治療后血管緊張素血管緊張素ii ii逃逸逃逸plasma ace (nmol/ml/min)100806040200*3020100plasma a ii (pg/ml)*placebo4h24h123456hospitalmonthsadapted from mcconnaughey et al. j clin phamacol 1999;39: 547-59.血管緊張素血管緊張素 ii-沙坦沙坦血管緊張素血管緊張素ii ii在在at1at1和和at2at2受體上的作用受體上的作

9、用 at1 at1 a iiat2at1at1 受體阻斷受體阻斷at2 結(jié)合于結(jié)合于at2 受體受體arbstimulation of the at2 receptor results in: 逆轉(zhuǎn)左心肥厚 改善腎病預(yù)后vakili et al. am heart j 2001;141:334341levy (m)birnhkahnlevy (w)parfrey#*koren*ghali -cadghali cadmensah*liao (m)liao (w)foleylarsen#*sullivan*sprint*dunn (w)dunn (m)boden*kannel (w)*kannel

10、 (m)*cdp#*sokolow*relative riskelectrocardiographic lvh; echocardiographic lvh; #unadjusted; (m) men; (w) women; cad=coronary artery disease; *p0.0501234567890123456789n48545verdecchia et al. circulation 1998;97:4854event: new-onset coronary artery disease (myocardial infarction or angina), stroke,

11、transient ischaemic attack, aorto-iliac occlusive disease, retinal artery thrombosis, hospitalization for progressive heart failure or renal failure requiring dialysisregressors (n=52)p=0.002non-regressors (n=60)probability of event-free survival (%)rate of events (per 100 patient-years)100908070605

12、040010020030040001234567regressorsnon-regressorstime to event (week)5001.66.3-18-16-14-12-10-8-6-4-20cornell productsokolow-lyon從基線的變化從基線的變化, %losartanatenololp00001p 2440 mv msec (男男) ( ravl + sv3 +6) qrs 間期時(shí)間間期時(shí)間 2440 mv msec (女女) jacc 1992; 20:1180-1186 & sokolow-lyon電壓增高電壓增高： sv1 + rv5或或rv6

13、38mv jacc 1995; 25:417-423 b dahlof et al. lancet 2002;359:9951003at1-受體拮抗劑比同樣有效降壓的受體阻滯劑更加顯著地減少主要終點(diǎn)事件 (心血管死亡; 腦卒中; 心肌梗死)0246810121416patients with first event (%)losartanatenololstudy month0612182430364248546066adjusted risk reduction 130% p = 0021unadjusted risk reduction 146% p = 0009-25-20-15-10-

14、503 months6 monthsdecrease in lvmi (%)-11.4%-13%-23.2%-24.7%amlodipine 5 - 10 mgirbesartan 150 - 300 mg gaudio c et al. j cardiovasc pharmacol 2003;42(5):622-8.irma-2: 伊伊貝沙坦延緩糖尿病腎病的進(jìn)展貝沙坦延緩糖尿病腎病的進(jìn)展 at1-受體拮抗劑防止了白蛋白尿患者進(jìn)展為顯著腎病parving, h-h, et al. n engl j med 2001;345:87087800.10.20.30.40.50.60612182430

15、36424854irbesartanamlodipineplacebomonths of follow-upproportion of patients withprimary endpointrisk reductionvs placebo 20% (p = 0.010)vs amlodipine 23% (p = 0.006)at1-受體拮抗劑在獲得與氨氯地平相同的血壓降低時(shí)，更有效地減少了腎臟轉(zhuǎn)歸終點(diǎn)的危險(xiǎn)lewis, ej n engl j med 2001;345:851860idnt: 主要主要聯(lián)合終點(diǎn)聯(lián)合終點(diǎn) (血清血清肌酐翻倍肌酐翻倍, esrd和和/或或死亡死亡)根據(jù)idnt

16、研究（1715例，2.6年）的結(jié)果:病人能延長(zhǎng)壽命 0.34 - 0.71 年每個(gè)病人能節(jié)省因終末期腎病（esrd）所引起的治療費(fèi)用-比利時(shí)、法國：歐元 21,163 - 27,044-美國：美元 26,290藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估katherine f. et al. drugs 2004;64(9):999-1028. 預(yù)防糖尿病預(yù)防糖尿病 (life(life，charmcharm，value)value) 改善血管內(nèi)皮功能改善血管內(nèi)皮功能, , 抗動(dòng)脈粥樣硬化抗動(dòng)脈粥樣硬化 治療心力衰竭治療心力衰竭 (val-heft, charm)(val-heft, charm) 治療心肌梗

17、死治療心肌梗死 (optimaal, valiant)(optimaal, valiant) 預(yù)防心房顫動(dòng)預(yù)防心房顫動(dòng)020406080100probability of maintaining sinus rhythm (%) irbesartan + amiodaronemadrid a et al. circulation 2002;106:3316.p = 0.008 vs. amiodaroneamiodarone85%63% 159 例例持續(xù)性心房顫動(dòng)患者隨機(jī)接受胺碘酮或胺碘酮持續(xù)性心房顫動(dòng)患者隨機(jī)接受胺碘酮或胺碘酮irbesartan治療治療2個(gè)月后的結(jié)果個(gè)月后的結(jié)果amioda

18、rone + irbesartanamiodarone1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0patients free of recurrences (%)0306090120 150 180 210 240 270 300 330 360 390follow-up (days)治療治療2月后心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)明顯減少月后心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)明顯減少復(fù)律后至首次心律失常發(fā)生的時(shí)間顯著延長(zhǎng)復(fù)律后至首次心律失常發(fā)生的時(shí)間顯著延長(zhǎng)p = 0.008log rank = 0.007madrid ah, moro c et al. circulation 2002;106:3316.

19、與無心房顫動(dòng)者相比，發(fā)生心房顫動(dòng)的患者此后發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)增加 9.2 倍。life:阿替洛爾組新發(fā)房顫252例，11.7/1000病人年；氯沙坦組新發(fā)房顫179例，8.2/1000病人年相對(duì)危險(xiǎn) 0.71, p0.001val-heft: 安慰劑組新發(fā)房顫7.86%； 纈沙坦組新發(fā)房顫5.27% 相對(duì)危險(xiǎn) 0.35，p0.0002 優(yōu)越的治療依從性優(yōu)越的治療依從性iceice研究研究 irbesartan compliance evaluation 安博維用藥依從性評(píng)估安博維用藥依從性評(píng)估什么是什么是 iceice？ ice ice 是第一個(gè)由多個(gè)國家共同建立的數(shù)據(jù)庫，用于評(píng)價(jià)不同類型抗

20、高血壓藥物的用藥依從性iceice：背景背景全球6億高血壓患者中，不到1/4的患者血壓得到控制用藥依從性差是血壓控制不佳的主要原因初始治療失敗對(duì)降壓治療的依從性造成不利影響新一類抗高血壓藥物血管緊張素ii受體拮抗劑的耐受性與安慰劑相似，而耐受性影響用藥依從性已經(jīng)證實(shí)，伊貝沙坦的抗高血壓療效優(yōu)于其它的血管緊張素ii受體拮抗劑 (氯沙坦和纈沙坦)ice：方法方法 數(shù)據(jù)庫：德國、法國和英國由全科醫(yī)師治療的2416例在 1997年10月至1998年9月期間新診斷的高血壓患者 治療方法：所有患者從單藥治療開始 分組方法：以首次處方的抗高血壓?jiǎn)嗡幹委煼纸M 比較方法：在伊貝沙坦、其它各種類型抗高血壓藥物及氯

21、沙坦之間進(jìn)行比較 隨訪時(shí)間：12個(gè)月ice：評(píng)估終點(diǎn)評(píng)估終點(diǎn) 主要終點(diǎn)：維持初始處方單藥治療的比例 次要終點(diǎn)：在初始處方的單藥治療基礎(chǔ)上，需要加用其它抗高血壓藥物的比例需要改用另一種抗高血壓藥物單藥治療的比例中止所有抗高血壓治療的比例3,0262,416伊貝沙坦伊貝沙坦(n = 380)新近診斷為高血壓予新近診斷為高血壓予單獨(dú)藥物治療的患者單獨(dú)藥物治療的患者利尿劑利尿劑(n = 422)ccbs(n = 466)阻滯劑阻滯劑 (n = 441)ace i(n = 333)aiiras(n = 754)iceice：患者樣本：患者樣本hasford et al. j human hyperten

22、sion 2002;16:569-75.*includes candesartan, eprosartan, losartan, and valsartanice: ice: 1212月后初始抗高血壓藥物月后初始抗高血壓藥物 單獨(dú)治療的堅(jiān)持情況單獨(dú)治療的堅(jiān)持情況 010203040506070利尿劑利尿劑aceisccbs氯沙坦氯沙坦阻滯劑阻滯劑 arbs伊伊貝沙坦貝沙坦34.442.043.644.749.751.360.8*堅(jiān)持堅(jiān)持初始藥初始藥物單獨(dú)治療物單獨(dú)治療患者的比例患者的比例(%)hasford et al. j human hypertension 2002;16:569-75.

23、010020030040030405060708090100單獨(dú)治療的天數(shù)單獨(dú)治療的天數(shù)堅(jiān)持堅(jiān)持初始藥初始藥物單獨(dú)治療物單獨(dú)治療患者的比例患者的比例 (%)伊伊貝沙坦貝沙坦所有其他抗高血壓藥物所有其他抗高血壓藥物*p = 0.0001 ice ice：伊貝沙坦與其他所有抗高血壓伊貝沙坦與其他所有抗高血壓 藥物的用藥依從性比較藥物的用藥依從性比較hasford et al. j human hypertension 2002;16:569-75.ice： 抗高血壓藥物的最初選擇對(duì)用藥依從性具有重要影響 以伊貝沙坦作為初始治療的患者用藥依從性顯著優(yōu)于其它各種類型的抗高血壓藥物，包括其它血管緊張素i

24、i受體拮抗劑以及氯沙坦不同抗高血壓藥物的可聯(lián)合方案. 最合理的聯(lián)合方案用粗線條表示. 該圖標(biāo)明了藥物干預(yù)實(shí)驗(yàn)中證實(shí)有效的抗高血壓藥物種類。2003 esh-esc利尿劑-阻滯劑at1-受體阻滯劑 a-阻滯劑鈣通道拮抗劑ace抑制劑d direct(autoregulation) 直接（自主調(diào)節(jié)）直接（自主調(diào)節(jié)）a adrenergic mechanisms 腎上腺素能機(jī)制腎上腺素能機(jī)制s salt (sodium chloride) 鹽鹽 ( 氯化鈉氯化鈉 ) h humors/hormones (all, et) 體液體液/激素（血管緊張素激素（血管緊張素ii，內(nèi)皮素），內(nèi)皮素） 直接（自主調(diào)節(jié)）直接（自主調(diào)節(jié)）血壓血壓鹽鹽（氯化鈉氯化鈉）激素激素腎上腺素腎上腺素 初始用量很大，初始用量很大，50-7050-70患者血壓仍控制不滿患者血壓仍控制不滿意，而需聯(lián)用意，而需聯(lián)用 高血壓涉及多種發(fā)病機(jī)制，聯(lián)用從不同發(fā)病高血壓涉及多種發(fā)病機(jī)制，聯(lián)用從不同發(fā)病機(jī)制上干預(yù)，會(huì)加強(qiáng)