提高護(hù)理文書質(zhì)量管理

1、如何提高護(hù)理文書質(zhì)量管理如何提高護(hù)理文書質(zhì)量管理具體護(hù)理文書具體護(hù)理文書常見問題分析常見問題分析概述 護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。符號(hào)、圖表等資料的總稱。是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。為可能出現(xiàn)的醫(yī)療等內(nèi)容的文字資料。為可能出現(xiàn)的醫(yī)療護(hù)護(hù)理糾紛提供直接充分地證據(jù)。理糾紛提供直接充分地證據(jù)。 1 1、反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診、反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化，是醫(yī)生

2、觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；2 2、反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程，在醫(yī)療護(hù)、反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程，在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)各個(gè)成員之間傳達(dá)、傳遞病人的重要信理團(tuán)隊(duì)各個(gè)成員之間傳達(dá)、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)；療護(hù)理方案的重要依據(jù)；3 3、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種病上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種病人安全管理的護(hù)理行為；人安全管理的護(hù)理行為；4 4、評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)

3、量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理、評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)；管理質(zhì)量依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)；5、護(hù)理文書是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資、護(hù)理文書是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料；料；6、護(hù)理文書是提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。、護(hù)理文書是提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。 因此，護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書書寫，應(yīng)因此，護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書書寫，應(yīng)客客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映患者的情況，反映患者的情況，嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱瞞、涂改、偽造、隱瞞、銷毀銷毀護(hù)理文書等資料。并要求

4、護(hù)理記錄并應(yīng)提升護(hù)理文書等資料。并要求護(hù)理記錄并應(yīng)提升到一個(gè)法律的高度來認(rèn)識(shí)到一個(gè)法律的高度來認(rèn)識(shí) 要求要求：護(hù)理記錄可以向其他護(hù)理人員傳遞患者的護(hù)理記錄可以向其他護(hù)理人員傳遞患者的健康狀況，已經(jīng)解決和需要進(jìn)一步解決的護(hù)理問健康狀況，已經(jīng)解決和需要進(jìn)一步解決的護(hù)理問題，以及采取了哪些護(hù)理措施，它是提供連續(xù)性題，以及采取了哪些護(hù)理措施，它是提供連續(xù)性護(hù)理的依據(jù)。護(hù)理的依據(jù)。 部分護(hù)理文書中缺陷部分護(hù)理文書中缺陷：例如患者突然血壓高或心例如患者突然血壓高或心前區(qū)不適，遵醫(yī)囑給予降壓、改善心肌供血藥物，前區(qū)不適，遵醫(yī)囑給予降壓、改善心肌供血藥物，護(hù)理記錄中始終未描述用藥后血壓及胸悶、心前護(hù)理記錄中始

5、終未描述用藥后血壓及胸悶、心前區(qū)疼痛不適是否緩解；又如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給區(qū)疼痛不適是否緩解；又如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護(hù)理記錄中未描述降溫后體予藥物或物理降溫，護(hù)理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。溫變化情況等。 要求要求：護(hù)理記錄能準(zhǔn)確反映患者的客觀狀況及護(hù)護(hù)理記錄能準(zhǔn)確反映患者的客觀狀況及護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過程。士為患者提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過程。 部分護(hù)理文書中缺陷部分護(hù)理文書中缺陷：沒有沒有認(rèn)真詢問病史和測(cè)量認(rèn)真詢問病史和測(cè)量生命體征后再書寫護(hù)理記錄，而是轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病生命體征后再書寫護(hù)理記錄，而是轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實(shí)的再記錄，護(hù)理記錄缺歷或是單純圍繞醫(yī)

6、囑落實(shí)的再記錄，護(hù)理記錄缺乏實(shí)施護(hù)理措施和落實(shí)醫(yī)囑過程的全面記載。如乏實(shí)施護(hù)理措施和落實(shí)醫(yī)囑過程的全面記載。如患者的基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理等未記錄?；颊叩幕A(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理等未記錄。 住院患者護(hù)理記錄（首頁）病情信息存在不同程住院患者護(hù)理記錄（首頁）病情信息存在不同程度的信息漏寫問題度的信息漏寫問題。 要求要求：臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)理人員要根據(jù)臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)理人員要根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別、病情及所采取的具體護(hù)患者的護(hù)理級(jí)別、病情及所采取的具體護(hù)理措施書寫護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理措施書寫護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及患者的客觀理記錄單，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及患者

7、的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個(gè)性化的護(hù)理。個(gè)性化的護(hù)理。 部分護(hù)理文書中缺陷部分護(hù)理文書中缺陷：不同疾病、不同患不同疾病、不同患者記錄的內(nèi)容基本相同，未體現(xiàn)個(gè)性化專者記錄的內(nèi)容基本相同，未體現(xiàn)個(gè)性化?？谱o(hù)理?？谱o(hù)理。 4、語言表達(dá)不準(zhǔn)確，損害護(hù)理記錄的真實(shí)、語言表達(dá)不準(zhǔn)確，損害護(hù)理記錄的真實(shí)性性 要求要求：護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者的生命護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者的生命體征、病情變化及所采取的護(hù)理措施的記體征、病情變化及所采取的護(hù)理措施的記錄，書寫要符合規(guī)范要求，用語準(zhǔn)確。錄，書寫要符合規(guī)范要求，用語準(zhǔn)確。 部分護(hù)理文書中缺陷部分護(hù)理文書中缺陷：護(hù)

8、理記錄中出現(xiàn)詞護(hù)理記錄中出現(xiàn)詞序顛倒、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范及字跡潦序顛倒、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯(cuò)誤，而導(dǎo)致草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯(cuò)誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。 要求要求：護(hù)理記錄是反映護(hù)士在觀察、診療、護(hù)理護(hù)理記錄是反映護(hù)士在觀察、診療、護(hù)理患者過程中的行為，是護(hù)理工作質(zhì)量具體化的記患者過程中的行為，是護(hù)理工作質(zhì)量具體化的記載，衡量工作好壞、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依載，衡量工作好壞、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)?？陀^護(hù)理記錄的實(shí)質(zhì)就是按照患者實(shí)際發(fā)生據(jù)?？陀^護(hù)理記錄的實(shí)質(zhì)就是按照患者實(shí)際發(fā)生的情況如實(shí)的記載，不允許有任何的加工和

9、修飾。的情況如實(shí)的記載，不允許有任何的加工和修飾。 部分護(hù)理文書中缺陷部分護(hù)理文書中缺陷：護(hù)理記錄不及時(shí)、不全面，護(hù)理記錄不及時(shí)、不全面，漏記、錯(cuò)記、補(bǔ)記情況；使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語及含糊漏記、錯(cuò)記、補(bǔ)記情況；使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語及含糊詞語，如一般情況好、生命體征平穩(wěn)、體溫不高、詞語，如一般情況好、生命體征平穩(wěn)、體溫不高、尿量正常、出血少等。尿量正常、出血少等。1 1、強(qiáng)化護(hù)理人員的法律知識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)、強(qiáng)化護(hù)理人員的法律知識(shí)和自我保護(hù)意識(shí) 法律法規(guī)是醫(yī)療工作的生命線，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律要法律法規(guī)是醫(yī)療工作的生命線，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律要求，醫(yī)療護(hù)理記錄在記錄患者診治過程的同時(shí)，也是求，醫(yī)療護(hù)理記錄在記錄患者診

10、治過程的同時(shí)，也是法律證據(jù)和線索。護(hù)士嚴(yán)格從法律的角度審視護(hù)理記法律證據(jù)和線索。護(hù)士嚴(yán)格從法律的角度審視護(hù)理記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性，自覺認(rèn)真地書寫各種護(hù)理記錄，錄的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性，自覺認(rèn)真地書寫各種護(hù)理記錄，真正理解護(hù)理記錄的舉證作用和維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)真正理解護(hù)理記錄的舉證作用和維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益的意義。益的意義。 2 2、加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)、加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn) 科室每月都進(jìn)行有計(jì)劃、分步驟地進(jìn)行護(hù)理人員?？剖颐吭露歼M(jìn)行有計(jì)劃、分步驟地進(jìn)行護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，尤其是加強(qiáng)對(duì)常見疾病護(hù)理評(píng)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，尤其是加強(qiáng)對(duì)常見疾病護(hù)理評(píng)估、病情觀察、治療要點(diǎn)、護(hù)理措施以及

11、護(hù)理體格檢估、病情觀察、治療要點(diǎn)、護(hù)理措施以及護(hù)理體格檢查技能的培訓(xùn)。臨床工作中，可通過開展護(hù)理查房、查技能的培訓(xùn)。臨床工作中，可通過開展護(hù)理查房、組織疑難或死亡病例的討論、隨醫(yī)生查房等形式，加組織疑難或死亡病例的討論、隨醫(yī)生查房等形式，加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)。強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)。 護(hù)理文書常見問題分析護(hù)理文書常見問題分析（一）體溫單常見問題（一）體溫單常見問題1 1、入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科等表述不當(dāng)，或格式不、入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科等表述不當(dāng)，或格式不妥。妥。（如不能超過（如不能超過40 40 以下）以下）2、大小便次數(shù)與護(hù)理記錄或?qū)嶋H不符，、大小便次數(shù)與護(hù)理記錄或?qū)嶋H不符，24 h出入出入量不準(zhǔn)

12、確，與實(shí)際不符。量不準(zhǔn)確，與實(shí)際不符。3、大小便、體重、血壓、降溫標(biāo)識(shí)等、大小便、體重、血壓、降溫標(biāo)識(shí)等漏畫現(xiàn)象時(shí)漏畫現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。有發(fā)生。4 4、未按規(guī)定時(shí)間測(cè)量，憑經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，以致數(shù)據(jù)誤差、未按規(guī)定時(shí)間測(cè)量，憑經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，以致數(shù)據(jù)誤差較大。臨床醫(yī)生也有對(duì)體溫提出疑問較大。臨床醫(yī)生也有對(duì)體溫提出疑問, ,房顫時(shí)心房顫時(shí)心率和脈搏不一致率和脈搏不一致, ,但心電監(jiān)護(hù)時(shí)常把心率當(dāng)脈搏但心電監(jiān)護(hù)時(shí)常把心率當(dāng)脈搏畫在體溫單上。畫在體溫單上。（二）醫(yī)囑單常見問題（二）醫(yī)囑單常見問題 醫(yī)生開醫(yī)囑的時(shí)間與實(shí)際不符，護(hù)士未予指出而是錯(cuò)誤地執(zhí)行，導(dǎo)致執(zhí)行時(shí)間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行； “取消醫(yī)囑取消醫(yī)囑”時(shí)應(yīng)

13、當(dāng)由醫(yī)生用紅筆，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)標(biāo)注“取消”字樣，并由下達(dá)或取消該醫(yī)囑的醫(yī)生簽名，護(hù)士無需簽名。 護(hù)士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草，簽名不及時(shí)，或未親自簽名。（三）護(hù)理記錄常見問題（三）護(hù)理記錄常見問題易糾紛的語言易糾紛的語言 ： 如如“患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化”，“患者生患者生命體征正常等。實(shí)際病人的生命體征有很大個(gè)體命體征正常等。實(shí)際病人的生命體征有很大個(gè)體差異，病人有時(shí)的病情變化是我們無法預(yù)見的，差異，病人有時(shí)的病情變化是我們無法預(yù)見的，如果病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來很大壓力和麻如果病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩。煩。 患者要求外出，囑多穿衣患者要求外

14、出，囑多穿衣（住院患者外出應(yīng)勸解（住院患者外出應(yīng)勸解為何不能，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能準(zhǔn)假。）為何不能，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能準(zhǔn)假。） 患者額部有患者額部有60.5cm刮痕，未作特殊處置刮痕，未作特殊處置 “患者未訴不適患者未訴不適”可以寫嗎？可以寫嗎？最好寫最好寫“患者訴無患者訴無不適不適”，意思就是護(hù)士主動(dòng)觀察病人的結(jié)果。意思就是護(hù)士主動(dòng)觀察病人的結(jié)果。 如每隔如每隔2 2小時(shí)記一次：小時(shí)記一次：“生命體征平穩(wěn)，未訴不適，生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡。安靜入睡。”“”“一般情況可，無不適主一般情況可，無不適主訴。訴?！薄把鯕馔〞?，液體在續(xù)氧氣通暢，液體在續(xù)”等等。我們的等等。我們的記記錄應(yīng)該力求

15、最新，最有意義。錄應(yīng)該力求最新，最有意義。 體溫單體重欄內(nèi)體溫單體重欄內(nèi)“臥床臥床”，記錄評(píng)估中，記錄評(píng)估中“活動(dòng)自活動(dòng)自如如” 記錄中患者吸氧，無此醫(yī)囑記錄中患者吸氧，無此醫(yī)囑 護(hù)理計(jì)劃上有口腔護(hù)理，而護(hù)理記錄卻絲毫未提。護(hù)理計(jì)劃上有口腔護(hù)理，而護(hù)理記錄卻絲毫未提。還有象醫(yī)囑上的禁食已停止，我們的計(jì)劃卻遲遲還有象醫(yī)囑上的禁食已停止，我們的計(jì)劃卻遲遲不停，護(hù)理記錄也未體現(xiàn)。分析不停，護(hù)理記錄也未體現(xiàn)。分析分析分析 護(hù)記真實(shí)客觀、排除主觀。護(hù)記真實(shí)客觀、排除主觀。 客觀資料：護(hù)士看、聽、聞或觸摸到的資料，含客觀資料：護(hù)士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實(shí)際測(cè)量的直接資料，或閱讀病歷觀察、

16、溝通和實(shí)際測(cè)量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即：病人目前上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。狀況有明顯意義的資料。 如體溫如體溫3939（測(cè)），全身灼熱感（觸），主訴（測(cè)），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛腹部絞痛”（聽），顯得焦慮不安（看），嘴（聽），顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。唇干裂（看）等。 病人的主觀感受，必須注明病人的主觀感受，必須注明“患者主訴患者主訴”。如。如 “患者精神異常患者精神異常”，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的，這是主觀判斷，應(yīng)把病人

17、的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。“病人血壓偏高病人血壓偏高”，“患兒患兒發(fā)熱發(fā)熱”，是主觀判斷，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體我們應(yīng)描述血壓等的具體測(cè)量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。測(cè)量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。 輸液通暢輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫） 夜間睡眠尚可夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)）（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)） 生命體征平穩(wěn)、大小便正常生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）（可用具體數(shù)值記錄） 病情好轉(zhuǎn)病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明）（用具體癥狀、體征說明）客觀資料客觀資料 主觀資料主觀資料 患者提出不想輸液患者提出不想輸液 “患者不

18、合作拒絕輸液” 可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對(duì)治療的重要性，仍拒絕，報(bào)告釋輸液對(duì)治療的重要性，仍拒絕，報(bào)告醫(yī)生，請(qǐng)病人簽字醫(yī)生，請(qǐng)病人簽字。通知醫(yī)生未作處理如何記？通知醫(yī)生未作處理如何記？ 病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題 :（1）患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；）患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察）醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而到的癥狀、問題，而不可以寫不可以寫“報(bào)告醫(yī)

19、生，未給報(bào)告醫(yī)生，未給處置處置”的字樣。的字樣。如：（如：（）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；處理；（）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。察。 告知患者或家屬自己做的操告知患者或家屬自己做的操 作如何記？作如何記？如：如：(1)（）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生；囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生；（）指導(dǎo)（協(xié)助）患者指導(dǎo)（協(xié)助）患者2小時(shí)翻身小時(shí)翻身1次；次； (2)（）囑患者家屬囑患者家屬24小時(shí)留陪護(hù)；小時(shí)留陪護(hù)； （）告知家屬需留陪護(hù)人員；告知家屬需留陪護(hù)人員； 當(dāng)搶救記錄未記完，患者家屬要求封存所當(dāng)搶救記錄未記完，患者家屬要求封存所有記錄應(yīng)怎么辦有記錄應(yīng)怎么辦? ? 立即另建一病歷，取一記錄單寫明立即另建一病歷，取一記錄單寫明“搶救記錄因搶救記錄因病歷被封存，按規(guī)定，病歷被封存，按規(guī)定，6小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，現(xiàn)小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，現(xiàn)補(bǔ)記如下：補(bǔ)記如下：”的字樣，應(yīng)詳細(xì)、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)的字樣，應(yīng)詳細(xì)、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確反應(yīng)搶救過程。確反應(yīng)搶救過程。哪些是護(hù)理記錄必須記錄的內(nèi)容？哪些是護(hù)理記錄必須記錄的內(nèi)容？1 1、使用護(hù)理治療后，仍不能解除的癥狀、使用護(hù)理治療后，仍不能解除的癥狀2 2、各種疾病初期癥狀、征象及合