心力衰竭病人的護理PoerPointPresentation

1、內(nèi)兒護理學(xué)教研室內(nèi)兒護理學(xué)教研室 教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)v了解循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能、常見病了解循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能、常見病; ;v掌握心力衰竭病人的病因、誘因、臨床表掌握心力衰竭病人的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療原則現(xiàn)、實驗室檢查及治療原則; ;v掌握慢性心衰病人的護理原則、急性心衰掌握慢性心衰病人的護理原則、急性心衰病人的搶救原則病人的搶救原則; ;第一節(jié)第一節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能 與常見病與常見病概概 述述v循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng): : 調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液裝置調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液裝置v循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病: :心臟和血管心臟和血管, ,合稱心血管病合稱心血管病. .v

2、 死亡率死亡率:從從8080年代開始即占人口總死亡率年代開始即占人口總死亡率第一位第一位, ,是常見病是常見病. .心臟、血管心臟、血管循環(huán)系統(tǒng)組成循環(huán)系統(tǒng)組成心血管系心血管系淋巴系淋巴系血管血管心臟心臟動力系統(tǒng)動力系統(tǒng)傳導(dǎo)系統(tǒng)：傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束、室束竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束、室束支、蒲肯野氏纖維支、蒲肯野氏纖維動脈動脈靜脈靜脈毛細(xì)血管毛細(xì)血管體循環(huán)體循環(huán)肺循環(huán)肺循環(huán)冠脈循環(huán)冠脈循環(huán) 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟的冠脈血供心臟的冠脈血供心臟的血液循環(huán)心臟的血液循環(huán)循環(huán)系統(tǒng)疾病分類循環(huán)系統(tǒng)疾病分類v按按病因病因分類：先天和分類：先天和后天后天動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化風(fēng)心病風(fēng)心病原發(fā)

3、性高血壓原發(fā)性高血壓感染性疾病感染性疾病內(nèi)分泌性心臟病內(nèi)分泌性心臟病血液病性心臟病血液病性心臟病肺源性心臟病肺源性心臟病營養(yǎng)代謝性心臟病營養(yǎng)代謝性心臟病心臟神經(jīng)官能癥心臟神經(jīng)官能癥其它其它循環(huán)系統(tǒng)疾病分類循環(huán)系統(tǒng)疾病分類v按按病理解剖病理解剖分類：分類：不同病因可分別或同時累及不同病因可分別或同時累及 心內(nèi)膜病心內(nèi)膜病心肌病心肌病心包病心包病血管病血管病各組織的先天畸形各組織的先天畸形循環(huán)系統(tǒng)疾病分類循環(huán)系統(tǒng)疾病分類v按按病理生理病理生理分類分類 ：不同病因可引起相同：不同病因可引起相同 或不相同或不相同 心力衰竭心力衰竭休克休克冠脈循環(huán)功能不全冠脈循環(huán)功能不全乳狀肌功能不全乳狀肌功能不全心律

4、失常心律失常高動力循環(huán)狀態(tài)：高動力循環(huán)狀態(tài)：心排量增多、血壓增高、心排量增多、血壓增高、 心率增快心率增快 心臟壓塞心臟壓塞循環(huán)系統(tǒng)疾病分類循環(huán)系統(tǒng)疾病分類v診斷時，應(yīng)該將三種分類診斷先后同時列出診斷時，應(yīng)該將三種分類診斷先后同時列出v舉例：舉例：風(fēng)心病，二尖瓣狹窄，心律失常風(fēng)心病，二尖瓣狹窄，心律失常 （房顫）、心功（房顫）、心功ii級級冠心病，心肌梗塞，心源性休克冠心病，心肌梗塞，心源性休克第二節(jié)第二節(jié) 心力衰竭心力衰竭heart failure概述概述v心衰是心血管病主要死心衰是心血管病主要死亡原因之一亡原因之一v是本世紀(jì)心血管病領(lǐng)域是本世紀(jì)心血管病領(lǐng)域攻克的最后戰(zhàn)場之一攻克的最后戰(zhàn)場之

5、一指在靜脈回流正常的情況下，由指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮力下降，心室舒張功于心肌收縮力下降，心室舒張功能受損，排血受阻，使心排血量能受損，排血受阻，使心排血量不足以維持機體代謝需要的一組不足以維持機體代謝需要的一組臨床綜合征。臨床綜合征。以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血以及組織灌注不足為主要血以及組織灌注不足為主要臨床特征，是臨床特征，是心臟疾病的終末心臟疾病的終末階段。階段。 請思考：高血壓導(dǎo)致什么心力衰竭？請思考：高血壓導(dǎo)致什么心力衰竭？ 心力衰竭心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 病人，女，病人，女，3939歲，有風(fēng)濕性心臟病歲，有風(fēng)濕性心臟病6 6年，年，

6、活動后心悸、氣促活動后心悸、氣促3 3年。不能平臥、水腫、年。不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。體檢：困難。體檢：t37t37，p110p110次分，次分，r24r24次次分，分，bp110bp11070mmhg70mmhg，紫紺，頸靜脈怒張，紫紺，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕兩肺底可聞及濕啰啰音，并隨體位改變，心音，并隨體位改變，心界向兩側(cè)擴大，肝肋下界向兩側(cè)擴大，肝肋下3cm3cm。初步診斷：初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭。風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭。 病例導(dǎo)入 病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考該病人：結(jié)合上述病例請思考該病人：1.

7、有哪些癥狀及陽性體征？有哪些癥狀及陽性體征？2.為什么診斷為慢性全心衰竭？為什么診斷為慢性全心衰竭？3.心功能怎么分級？心功能怎么分級？4.該病人心衰可能的病因是什么？該病人心衰可能的病因是什么？ 一一. .病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制2 2、心臟負(fù)荷過重、心臟負(fù)荷過重思考：思考：二尖瓣狹窄是心衰的誘因還是病因？二尖瓣狹窄是心衰的誘因還是病因？（三）發(fā)病機制（三）發(fā)病機制各各種種病病因因心肌收縮心肌收縮力下降力下降 心臟負(fù)擔(dān)心臟負(fù)擔(dān)增加增加心肌肥厚心肌肥厚心臟擴大心臟擴大神經(jīng)內(nèi)分泌變化神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能心功能正常正常心力心力衰竭衰竭心功能代償方式心功能代償方式心功能心功能失代償失代償l fr

8、ank-starlingfrank-starling機制機制l 心肌肥厚心肌肥厚l 神經(jīng)內(nèi)分泌激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活 代償機制代償機制 心室重構(gòu)心室重構(gòu) 代償機制代償機制 （）frankstarling機制機制 frankstarling定律：定律：隨回心血隨回心血量增多，左室舒張未壓量增多，左室舒張未壓（lvedp），心肌纖維長度心肌纖維長度，心排血量，心排血量， 但有一定限度。當(dāng)?shù)幸欢ㄏ薅取．?dāng)lvedp達達18mmhg18mmhg時，時，ci不再增加（平臺）。不再增加（平臺）。 多見于收縮性心衰。多見于收縮性心衰。每種代償機制每種代償機制均為均為“雙刃劍雙刃劍圖1 左心室功能曲線特點特點：心

9、臟自身調(diào)節(jié)，速度快：心臟自身調(diào)節(jié)，速度快 神經(jīng)激素參與后強度神經(jīng)激素參與后強度、時間、時間不利不利：心臟擴張、室壁張力增高、氧耗心臟擴張、室壁張力增高、氧耗激活神經(jīng)激素激活神經(jīng)激素充盈壓的顯著增加進而周圍組織充血充盈壓的顯著增加進而周圍組織充血 （二）心肌肥厚二）心肌肥厚 后負(fù)荷增加，代償性心肌肥厚，心肌后負(fù)荷增加，代償性心肌肥厚，心肌細(xì)胞增大，心肌收縮力細(xì)胞增大，心肌收縮力，心排血量，心排血量，長期失代償，能量相對不足，心肌順應(yīng)長期失代償，能量相對不足，心肌順應(yīng)性性，lvedp，左心衰。，左心衰。 多見于舒張性心衰。多見于舒張性心衰。 代償機制代償機制 心肌肥厚心肌肥厚 “向心性向心性”肥厚

10、肥厚 “ “離心性離心性”肥厚肥厚 特點：特點：持久持久 不利：不利：順應(yīng)性降低、充盈壓增加順應(yīng)性降低、充盈壓增加 心肌能耗心肌能耗每種代償機制每種代償機制均為均為“雙刃劍雙刃劍心肌肥厚心肌肥厚 向心性肥大向心性肥大離心性肥大離心性肥大神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子與心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子與心力衰竭心臟事件心臟事件amidcm心肌炎心肌炎瓣膜病變瓣膜病變細(xì)胞喪失細(xì)胞喪失心室重塑心室重塑左室舒縮功能障礙左室舒縮功能障礙神經(jīng)內(nèi)分泌及神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子被激活細(xì)胞因子被激活周圍血管收縮周圍血管收縮鈉、水潴留鈉、水潴留器官血流減少器官血流減少心力衰竭心力衰竭的癥狀體征的癥狀體征血壓下降血壓下降循環(huán)血量下降循環(huán)

11、血量下降反射調(diào)控失常反射調(diào)控失常（三）神經(jīng)內(nèi)分泌的激活與代償（三）神經(jīng)內(nèi)分泌的激活與代償 1.1.交感神經(jīng)興奮性增高：交感神經(jīng)興奮性增高： 2.raas2.raas激活：激活： 代償機制代償機制 （三）神經(jīng)內(nèi)分泌的激活與代償（三）神經(jīng)內(nèi)分泌的激活與代償 神經(jīng)體液的代償機神經(jīng)體液的代償機（1 1）交感神經(jīng)興奮性增強交感神經(jīng)興奮性增強v增強心肌收縮力增強心肌收縮力v提高心率提高心率v提高心排血量提高心排血量1. 周圍血管收縮，增加心臟周圍血管收縮，增加心臟后負(fù)荷后負(fù)荷2. 心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加3. 對心肌細(xì)胞的毒性作用對心肌細(xì)胞的毒性作用不不 利利 作作 用用代代 償償 作作 用用組織組織

12、 ras 85%長期效應(yīng)長期效應(yīng)心肌肥厚心肌肥厚血管肥厚血管肥厚腎小球內(nèi)高血壓腎小球內(nèi)高血壓短期效應(yīng)短期效應(yīng) 維持正性肌力和維持正性肌力和 正常節(jié)律正常節(jié)律血管收縮血管收縮通過分泌醛固通過分泌醛固酮而使水鈉重酮而使水鈉重吸收吸收循環(huán)及組織腎素循環(huán)及組織腎素- -血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)(ras)(ras)- - 與臟器損害與臟器損害 血管緊張素血管緊張素iiii1.1.心鈉肽（心鈉肽（anpanp，心房肽，）和腦鈉肽（，心房肽，）和腦鈉肽（bnpbnp）：）：擴血擴血管、排鈉利尿作用，后期分泌不足，心衰發(fā)生。管、排鈉利尿作用，后期分泌不足，心衰發(fā)生。2.2.精氨酸加壓素（精氨酸加壓素（av

13、pavp，抗利尿激素）：，抗利尿激素）：縮血管、抗縮血管、抗利尿、增加血容量。長期作用發(fā)生心衰。利尿、增加血容量。長期作用發(fā)生心衰。 3.3.內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（etet1 1）: :由血管內(nèi)皮釋放，有很強的收縮由血管內(nèi)皮釋放，有很強的收縮血管作用，參與心臟、血管的重塑過程。血管作用，參與心臟、血管的重塑過程。4.4.其他其他 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子（tnftnf）；）； 白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素66（ilil6 6）和白細(xì)胞介素）和白細(xì)胞介素11（ilil1 1） ； 體液因子、細(xì)胞因子的激活體液因子、細(xì)胞因子的激活 v心功能由心功能由代償代償發(fā)展到發(fā)展到失代償失代償心力衰竭心力衰竭v最終都將導(dǎo)致

14、心臟和心肌結(jié)構(gòu)與功能的改最終都將導(dǎo)致心臟和心肌結(jié)構(gòu)與功能的改變變重塑重塑小結(jié)小結(jié) 表現(xiàn)：心肌細(xì)胞肥大、變性、壞死、凋亡及間質(zhì)膠原合成表現(xiàn)：心肌細(xì)胞肥大、變性、壞死、凋亡及間質(zhì)膠原合成增加，心肌纖維化，疤痕形成，心室壁肥厚或變簿，心室增加，心肌纖維化，疤痕形成，心室壁肥厚或變簿，心室腔幾何形態(tài)改變，逐漸球形化。腔幾何形態(tài)改變，逐漸球形化。心肌重塑心肌重塑（myocardial remodelingmyocardial remodeling）二二. . 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 左心壓力增高左心壓力增高 肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血 心排量減少心排量減少右心壓力增高右心壓力增高 體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血（二）右心衰竭

15、（二）右心衰竭1 1、癥狀：、癥狀：消化道癥狀消化道癥狀2 2、體征：、體征： 一般體征：一般體征：水腫、頸靜脈征、肝腫大和壓水腫、頸靜脈征、肝腫大和壓痛。痛。 心臟體征：心臟體征：心率增快，右心增大，心前區(qū)心率增快，右心增大，心前區(qū)抬舉性搏動，胸骨左緣第抬舉性搏動，胸骨左緣第3 3、4 4肋間可聞及肋間可聞及舒張期奔馬律。舒張期奔馬律。頸靜脈征：頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張，頸靜脈充盈、怒張，搏動增強；肝頸返搏動增強；肝頸返流征陽性。流征陽性。心源性水腫心源性水腫（三）全心衰竭（三）全心衰竭 左心衰表現(xiàn)左心衰表現(xiàn)+右心衰表現(xiàn)右心衰表現(xiàn)i級級ii級級iii級級iv級級（四）心功能分級（四）心功能

16、分級三、檢查及診斷三、檢查及診斷 實驗室檢查實驗室檢查x x線檢查線檢查：v 心影大小，心胸比例；心影大小，心胸比例；n 肺動脈肺動脈n 肺門肺門n 胸腔積液胸腔積液超聲心動圖：超聲心動圖：了解心腔大小及瓣膜結(jié)構(gòu)了解心腔大小及瓣膜結(jié)構(gòu) 估計心功能估計心功能 左室左室. .流出道流出道. .左房擴大左房擴大. . 室壁變薄室壁變薄. . 運動減弱運動減弱實驗室檢查實驗室檢查u放射性核素檢查放射性核素檢查： 心腔大小心腔大小 efef值值 左室最大充盈速率左室最大充盈速率u有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查：有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查：采用漂浮導(dǎo)管采用漂浮導(dǎo)管 心臟指數(shù)（心臟指數(shù)（cici）2.5l2.5l（minm

17、inm m2 2） 肺小動脈楔壓（肺小動脈楔壓（pcwppcwp）12mmhg12mmhg實驗室檢查實驗室檢查 肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn) 器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)左心左心衰竭衰竭右心右心衰竭衰竭（二）診斷要點（二）診斷要點四、治療要點四、治療要點 治療原則：治療原則： 病因治療；病因治療； 調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機制，防止神經(jīng)內(nèi)調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機制，防止神經(jīng)內(nèi) 分泌系統(tǒng)的過度激活。分泌系統(tǒng)的過度激活。治療目的：治療目的： 提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；提高運動耐量，改善生活質(zhì)量； 阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進一阻止或延緩心室重塑，防止

18、心肌損害進一步加重步加重; ; 降低死亡率降低死亡率。治治 療療治療方法：治療方法：（一）（一） 病因治療：病因治療： 去除或緩解基本病因去除或緩解基本病因 1 1、控制血壓、控制血壓 2 2、改善冠心病心肌缺血、改善冠心病心肌缺血 3 3、慢性心瓣膜病換瓣手術(shù)、慢性心瓣膜病換瓣手術(shù) 4 4、先心病介入或手術(shù)治療、先心病介入或手術(shù)治療 治療方法：治療方法：（一）（一） 病因治療：病因治療： 解除誘因解除誘因治治 療療（二）一般治療（二）一般治療v休息休息 控制體力活動控制體力活動 癥狀限制性有氧運動癥狀限制性有氧運動v控制鈉鹽攝入控制鈉鹽攝入 注意低鈉血癥注意低鈉血癥治治 療療（三）藥物治療（

19、三）藥物治療v利尿劑利尿劑 vaceiacei v血管緊張素血管緊張素iiii受體受體 （at1at1）拮抗劑）拮抗劑 v洋地黃類洋地黃類 v非洋地黃類正性肌力藥非洋地黃類正性肌力藥 v受體阻滯劑受體阻滯劑 v醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 治治 療療 （三）藥物治療（三）藥物治療 1 1、利尿劑、利尿劑v改善心衰癥狀最迅速改善心衰癥狀最迅速, ,心衰治療最常用藥心衰治療最常用藥v唯一可充分控制液體潴留并治療心衰唯一可充分控制液體潴留并治療心衰v不應(yīng)當(dāng)單獨應(yīng)用不應(yīng)當(dāng)單獨應(yīng)用v正確使用是成功應(yīng)用其他藥物的關(guān)鍵因素正確使用是成功應(yīng)用其他藥物的關(guān)鍵因素治治 療療治 療 （三）藥物治療（三）藥物治療

20、 1 1、利尿劑、利尿劑v有液體潴留的所有心衰患者有液體潴留的所有心衰患者 v既往有液體潴留者既往有液體潴留者 v長期維持長期維持 v水腫消失后以最小劑量無限期使用水腫消失后以最小劑量無限期使用 （三）藥物治療（三）藥物治療 1 1、利尿劑、利尿劑排鉀利尿劑排鉀利尿劑 保鉀利尿劑保鉀利尿劑 （三）藥物治療三）藥物治療 1 1、利尿劑、利尿劑 機理機理 抑制抑制rasras 作用于緩激肽酶作用于緩激肽酶iiii，抑制緩激肽的降解，抑制緩激肽的降解 （三）藥物治療（三）藥物治療2 2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（aceiacei） raas與心力衰竭與心力衰竭血管緊張素原血管

21、緊張素原血管緊張素血管緊張素 i i血管緊張素血管緊張素 iiii腎腎素素aceat1at2 醛固酮醛固酮 水鈉潴留水鈉潴留心肌纖維化心肌纖維化旁路旁路 （三）藥物治療（三）藥物治療2 2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（aceiacei） 常用藥物常用藥物 卡托普利、培哚普利、米達普利、賴諾普利卡托普利、培哚普利、米達普利、賴諾普利 原則原則 小劑量開始，長期維持終身用藥小劑量開始，長期維持終身用藥 副作用副作用 低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀、干咳低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀、干咳 （三）藥物治療（三）藥物治療2 2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

22、（aceiacei） （三）藥物治療（三）藥物治療2 2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（aceiacei） （三）藥物治療（三）藥物治療 3 3、 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑: 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯v抑制心肌細(xì)胞膜抑制心肌細(xì)胞膜nana+ +/k/k+ +atpase,atpase,升高升高 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)caca濃度，濃度， 增加心肌收縮力增加心肌收縮力; ;v電生理作用：抑制心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，電生理作用：抑制心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，尤其是竇房結(jié)尤其是竇房結(jié). .v迷走神經(jīng)興奮作用。迷走神經(jīng)興奮作用。 （三）藥物治療三）藥物治療 4 4、正性肌力藥、正性肌力藥 洋地黃洋地黃 射血分?jǐn)?shù)低

23、射血分?jǐn)?shù)低(ef40%), (ef40%), 心室腔擴大的心室腔擴大的收縮功能收縮功能障礙的障礙的 心力衰竭患者心力衰竭患者. .注意注意 （三）藥物治療（三）藥物治療 4 4、正性肌力藥、正性肌力藥 洋地黃洋地黃 （三）藥物治療（三）藥物治療 4 4、正性肌力藥、正性肌力藥 洋地黃洋地黃 （三）藥物治療（三）藥物治療 4 4、正性肌力藥、正性肌力藥 洋地黃洋地黃 （三）藥物治療（三）藥物治療 5 5、受體阻滯劑受體阻滯劑腎上腺素能超負(fù)荷腎上腺素能超負(fù)荷血流動力學(xué)超負(fù)荷血流動力學(xué)超負(fù)荷心室重構(gòu)心室重構(gòu)心肌細(xì)胞肥大心肌細(xì)胞肥大收縮功能異常收縮功能異常細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)興

24、奮心力衰竭心力衰竭v20052005年美國年美國accaccahaaha指南指出指南指出3 3種種受體阻滯受體阻滯劑對治療心衰有效劑對治療心衰有效比索洛爾比索洛爾美托洛爾美托洛爾卡維地洛卡維地洛兼有阻斷兼有阻斷11、11和和22受體的阻受體的阻滯劑滯劑選擇性選擇性-受體阻滯劑受體阻滯劑 （三）藥物治療（三）藥物治療 5 5、受體阻滯劑受體阻滯劑v注意事項：注意事項： 應(yīng)該在應(yīng)該在aceiacei和利尿劑的基礎(chǔ)上加用和利尿劑的基礎(chǔ)上加用 只適用于慢性心力衰竭只適用于慢性心力衰竭 從極低劑量開始，逐漸達到事先設(shè)定的靶從極低劑量開始，逐漸達到事先設(shè)定的靶劑量劑量 清醒靜息心率不宜清醒靜息心率不宜55

25、120msqrs120ms）無禁忌癥無禁忌癥可以減少二尖瓣返流可以減少二尖瓣返流逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)神經(jīng)體液過度激活逆轉(zhuǎn)神經(jīng)體液過度激活五、護理診斷五、護理診斷/問題問題 （一）護理診斷（一）護理診斷1 1氣體交換受損氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)。與肺瘀血有關(guān)。2 2體液過多體液過多與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)。與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)。3 3活動無耐力活動無耐力與心排血量降低有關(guān)。與心排血量降低有關(guān)。4 4潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂。洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂。 六、護理措施六、護理措施 (1)(1)氣體交換受損氣體交換受損 急性期半臥位或坐位臥床休息。急性期半臥位或

26、坐位臥床休息。 氧氣間斷或持續(xù)吸入氧氣間斷或持續(xù)吸入 , ,流量流量2-4 l/min ;2-4 l/min ; 濕化液濕化液冷開水、蒸餾水。冷開水、蒸餾水。 遵醫(yī)囑使用抗心衰、抗感染藥物，遵醫(yī)囑使用抗心衰、抗感染藥物， 輸液速度控制在輸液速度控制在20203030滴滴/ /分。分。 密切觀察呼吸困難和心衰改善情況。密切觀察呼吸困難和心衰改善情況。 （二）護理措施（二）護理措施 （2 2）體液過多）體液過多 囑病人多臥床休息，抬高下肢。囑病人多臥床休息，抬高下肢。 飲食。飲食。 定期測體重，記錄定期測體重，記錄2424小時出入量小時出入量, , 有腹水者每天測量腹圍有腹水者每天測量腹圍 遵醫(yī)囑

27、使用利尿劑，觀察用藥后效遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥后效 果及藥物副作用。果及藥物副作用。 （二）護理措施（二）護理措施（1 1）限鹽限水飲食）限鹽限水飲食 （鹽（鹽 5g/ 5g/日日 水水 1.5l/ 1.5l/日）日）（2 2）少食多餐、避免過飽）少食多餐、避免過飽（3 3）飲食清淡、易消化、有營養(yǎng)）飲食清淡、易消化、有營養(yǎng)（4 4）多食蔬菜、水果）多食蔬菜、水果（5 5）戒煙、酒）戒煙、酒尿量較多時：尿量較多時：* 補充含鉀豐富食物補充含鉀豐富食物（深色蔬菜、瓜果、紅棗、蘑菇等）（深色蔬菜、瓜果、紅棗、蘑菇等）（3 3）活動無耐力）活動無耐力 評估病人過去和現(xiàn)在的活動能力。評估病人過去和

28、現(xiàn)在的活動能力。 制定合理的活動目標(biāo)和計劃。制定合理的活動目標(biāo)和計劃。 監(jiān)測活動中反應(yīng)。監(jiān)測活動中反應(yīng)。 協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理。協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理。 出院前修訂合理的活動計劃。出院前修訂合理的活動計劃。 （二）護理措施（二）護理措施休息與活動休息與活動（二）護理措施（二）護理措施心功能心功能級：級：病人有心臟病人有心臟病，但體力活動不受限。病，但體力活動不受限。要要避免劇烈活動和重體力避免劇烈活動和重體力勞動。勞動。心功能心功能級：級：體力活動輕度體力活動輕度受限。要受限。要限制活動，增加休限制活動，增加休息時間。息時間。心功能心功能級：級：體力活體力活動明顯受限。要動明顯受限。要嚴(yán)格嚴(yán)

29、格限制活動，增加臥床限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠休息時間。夜間睡眠給予高枕。給予高枕。心功能心功能iviv級：級：病人不能病人不能從事任何體力活動，休從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。（擺什絕對臥床休息。（擺什么體位？）么體位？） （1 1）洋地黃類用藥護理）洋地黃類用藥護理 有效：有效： 中毒：中毒： 用藥護理用藥護理（二）護理措施（二）護理措施洋地黃類洋地黃類中毒誘因：中毒誘因：* 心臟本身的因素：心臟極度擴大等。心臟本身的因素：心臟極度擴大等。* 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，尤其是水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，尤其是* 肝、腎功能不全。肝、腎功能

30、不全。* 藥物間的相互作用：如胺碘酮、維拉帕米、藥物間的相互作用：如胺碘酮、維拉帕米、奎尼丁、阿司匹林等?？岫?、阿司匹林等。 監(jiān)測：監(jiān)測： 使用洋地黃前、中、后，問癥狀、使用洋地黃前、中、后，問癥狀、數(shù)心率。數(shù)心率。 處理：處理： 若若，或有洋地黃中毒，或有洋地黃中毒癥狀，癥狀， 立即停用洋地黃。立即停用洋地黃。通知醫(yī)通知醫(yī)生。生。做做ekgekg。必要時補鉀，糾正心必要時補鉀，糾正心律失常律失常 ，禁電復(fù)律。，禁電復(fù)律。（2 2）利尿劑類用藥護理）利尿劑類用藥護理給藥時間：給藥時間：盡量白天。盡量白天。觀察：觀察： * 記錄記錄2424小時出入量（尿量）。小時出入量（尿量）。* 有無有無*

31、 有無高尿酸等。有無高尿酸等。* 體重是否減輕。體重是否減輕。 病人，女，病人，女，3939歲，有風(fēng)濕性心臟病歲，有風(fēng)濕性心臟病6 6年，年，活動后心悸、氣促活動后心悸、氣促3 3年。不能平臥、水腫、年。不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。體檢：困難。體檢：t37t37，p110p110次分，次分，r24r24次次分，分，bp110bp11070mmhg70mmhg，紫紺，頸靜脈怒張，紫紺，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕兩肺底可聞及濕啰啰音，并隨體位改變，心音，并隨體位改變，心界向兩側(cè)擴大，肝肋下界向兩側(cè)擴大，肝肋下3cm3cm。初步診斷：

32、初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭。風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭。 病例導(dǎo)入 病例分析1 1診斷分析診斷分析 病人有心臟病史；安靜狀態(tài)心悸、氣促、病人有心臟病史；安靜狀態(tài)心悸、氣促、不能平臥，兩肺底可聞及濕不能平臥，兩肺底可聞及濕啰啰音，音，啰啰音隨體音隨體位改變，符合左心衰竭診斷；水腫、頸靜脈位改變，符合左心衰竭診斷；水腫、頸靜脈怒張、肝大，符合右心衰竭診斷；心率快、怒張、肝大，符合右心衰竭診斷；心率快、尿少是心衰證據(jù)。病人左右心衰竭，心界向尿少是心衰證據(jù)。病人左右心衰竭，心界向兩側(cè)擴大，提示全心衰竭。兩側(cè)擴大，提示全心衰竭。初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭。初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性

33、全心衰竭。2 2、護理分析、護理分析 病例分析 病例分析 課堂小結(jié)課堂小結(jié)急性心力衰竭急性心力衰竭 護士夜間巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一位護士夜間巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一位7272歲男病人突然坐起，氣喘、呼吸困難、大歲男病人突然坐起，氣喘、呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽、咳粉紅色泡沫汗淋漓、煩躁不安、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。檢查：兩肺布滿濕樣痰。檢查：兩肺布滿濕啰啰音、哮鳴音，音、哮鳴音，心率心率136136次次/ /分，呼吸分，呼吸3434次次/ /分，心尖部聞及分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。舒張期奔馬律，可觸及交替脈。 初步診斷為：急性左心衰竭。初步診斷為：急性左心衰竭。 病例導(dǎo)入 病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考該病人：結(jié)合上述病例請思考該病人：1 1、 思考：最常見的急性心衰是左心衰還思考：最常見的急性心衰是左心衰還是右心衰？是右心衰？一一. .病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 1 1急性彌漫性