醫(yī)療核心制度標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、2015醫(yī)療核心制度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院 曾廣瑩目 錄與2014版本區(qū)別01檢查方式02標(biāo)準(zhǔn)解讀0301與2014版本的區(qū)別序號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目1核心制度知曉情況2首診負(fù)責(zé)制3交接班制度4查房制度5疑難病例討論制度6危重患者搶救制度7會(huì)診制度8術(shù)前討論制度9死亡病例討論制度10手術(shù)分級(jí)管理制度序號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目1首診負(fù)責(zé)制2交接班制度3查房制度4疑難病例討論制度5危重患者搶救制度6會(huì)診制度7術(shù)前討論制度8死亡病例討論制度9手術(shù)分級(jí)管理制度2014版2015版以訪談形式在各項(xiàng)制度評(píng)估中進(jìn)行考核注重病歷中查房記錄書寫內(nèi)涵，關(guān)注二、三級(jí)醫(yī)師首次查房質(zhì)量內(nèi)涵全院臨床科室醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)知曉危重患者搶救預(yù)

2、案新增對(duì)醫(yī)院手術(shù)質(zhì)量和安全的指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，以及根據(jù)數(shù)據(jù)定期進(jìn)行分析改進(jìn)的評(píng)估追蹤路徑一追蹤路徑二檢查方式02人員訪談：科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、門診醫(yī)師、患者及家屬查閱資料：制度、分級(jí)授權(quán)資料、運(yùn)行病歷、交接班記錄本、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論登記本、死亡病例討論記錄、其他記錄單數(shù)據(jù)追蹤：手術(shù)質(zhì)量和安全的指標(biāo)數(shù)據(jù)庫現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估：晨交班、搶救車設(shè)備及藥品檢查、急會(huì)診等標(biāo)準(zhǔn)解讀2014年主要缺陷：n市屬醫(yī)院：交接班制度和術(shù)前討論制度。市屬醫(yī)院危重患者、復(fù)雜手術(shù)患者集中，這兩項(xiàng)核心制度應(yīng)熟練掌握，以確保醫(yī)療安全。n區(qū)屬醫(yī)院：危重患者搶救制度。說明區(qū)屬醫(yī)院放射科、超聲科等輔助科室及門診危重癥搶救能力薄弱，

3、需要重點(diǎn)管理和監(jiān)督。n區(qū)屬其他醫(yī)院：危重患者搶救、手術(shù)分級(jí)管理、疑難病例討論、術(shù)前討論制度，需認(rèn)真盡快查找原因，進(jìn)一步整改。03一 首診負(fù)責(zé)制檢查方法及內(nèi)容p 地點(diǎn)：急診科、門診科室1個(gè)（或2個(gè)門診科室）p 方式：訪談各1位醫(yī)師p 內(nèi)容：對(duì)首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的知曉情況扣分標(biāo)準(zhǔn)p不了解或不掌握每人扣不了解或不掌握每人扣4 4分分p概念不清或掌握不全每人扣概念不清或掌握不全每人扣2 2分分重點(diǎn)：1.首診醫(yī)師的權(quán)利和義務(wù)（問診、檢查、診斷、治療、搶救、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、收住院、轉(zhuǎn)院）2.診斷尚未明確的患者，如何處理？分值：8分04二 交接班制度檢查方法及內(nèi)容p地點(diǎn)：外科病房1個(gè)、內(nèi)科病房1個(gè)p方式

4、：n訪談：內(nèi)外科病房各1位醫(yī)師n現(xiàn)場(chǎng)查看：參加1個(gè)病房的晨交班n查閱資料：抽查2個(gè)病房的交接班記錄本和對(duì)應(yīng)的運(yùn)行病歷分值：10分05扣分標(biāo)準(zhǔn)p醫(yī)師訪談n不了解或不掌握每人扣2分n概念不清或掌握不全每人扣1分p現(xiàn)場(chǎng)查看n 早交班無科主任（科主任外出時(shí)由指定負(fù)責(zé)人主持）參加的，扣2分；n 交班內(nèi)容不全面、敘述不規(guī)范的（病區(qū)概況、重點(diǎn)交班），每例扣1分；n 醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，每例扣1分；n 危重病人沒有床邊交接班每例扣1分最常見扣分點(diǎn)先交危重患者，再交手術(shù)患者，最后是一般患者的病情。危重患者的床旁交班：交待本班變化、已采取的治療措施、未采取的措施二 交接班制度分值：10分06扣分標(biāo)準(zhǔn)p查閱資料（交

5、接班記錄本和病歷）n 無交接班本的，每例扣2分；n 夜班有重要處置，但病歷中未體現(xiàn)的，每例扣1分；n 交接班記錄不規(guī)范的，每例扣1分。 病人病情描述不清 處置記錄不全或過于簡單 字跡潦草不易辨認(rèn) 無記錄醫(yī)師簽名等n 經(jīng)治醫(yī)生發(fā)生變更后，病歷中無交接班記錄的，每例扣3分?？弁隇橹?。最常見扣分點(diǎn)常見于門診/住院輪崗或轉(zhuǎn)科時(shí)，一線醫(yī)師需書寫交接班記錄。二、三線醫(yī)師變更不在此列二 交接班制度分值：10分07三 查房制度p地點(diǎn)：外科病房1個(gè)、內(nèi)科病房1個(gè)p方式：n訪談：內(nèi)外科病房一、二級(jí)各1位醫(yī)師n查閱資料：抽查2個(gè)病房的運(yùn)行病歷各2份檢查方法及內(nèi)容分值：16分8p訪談：n員工訪談：抽查2個(gè)住院科室一、

6、二級(jí)各1位醫(yī)師對(duì)查房制度的知曉情況，不了解或不掌握每人扣2分，概念不清或掌握不全每人扣1分。n患者或家屬訪談：（住院醫(yī)師每日查房少于2次（休息期間可由值班醫(yī)師替代）、主治醫(yī)師每日查房少于1次、主任/副主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)三 查房制度分值：16分9p查閱資料：n入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師(或以上級(jí)別醫(yī)師)查房記錄，每份扣2分；n主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師，下同）查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師病程記錄內(nèi)容拷貝雷同，每發(fā)現(xiàn)1次扣2分。n二級(jí)醫(yī)師、三級(jí)醫(yī)師第一次查房記錄書寫質(zhì)量差、缺乏對(duì)病情的分析，發(fā)現(xiàn)1次扣1分?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)常見錯(cuò)誤三 查房制度分值：16分10四 疑難病例

7、討論制度p地點(diǎn)：外科病房1個(gè)、內(nèi)科病房1個(gè)p方式：n訪談：內(nèi)外科病房各1位醫(yī)師n查閱資料：抽查2個(gè)病房的運(yùn)行病歷4份（如在院病人無疑難病例，則查當(dāng)年住院的既往疑難病例討論記錄），檢查疑難病例討論制度的執(zhí)行情況。檢查方法及內(nèi)容1.衛(wèi)生部要求：入院三天內(nèi)未明確診斷。2.治療效果不佳。3.病情嚴(yán)重。分值：12分11p訪談： 抽查2個(gè)住院科室各1位醫(yī)師對(duì)疑難病例討論制度的知曉情況，不了解或不掌握每人扣2分，概念不清或掌握不全每人扣1分扣分標(biāo)準(zhǔn)四 疑難病例討論制度分值：12分12p查閱資料：n 參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師，每缺一級(jí)醫(yī)師參加每例扣1分；n討論目的或討論結(jié)果不明確的，每例扣2分n根據(jù)

8、疑難病例病情，缺少相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師或主持人簽名等），每例扣1分。n疑難病例未及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診的，每例扣2分。n討論內(nèi)容明顯錯(cuò)誤，每例扣1分。扣完為止?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)四 疑難病例討論制度分值：12分13五 危重患者搶救制度p地點(diǎn)選擇：放射科、超聲診斷科、門診治療室等輔助科室p方式選擇：訪談2個(gè)臨床科室各1位醫(yī)務(wù)人員了解危重癥病人搶救預(yù)案的知曉情況、現(xiàn)場(chǎng)查看（搶救車的位置、設(shè)備的備用狀態(tài)、藥品數(shù)量及效期）p特別說明：急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。檢查方

9、法及內(nèi)容放射科過敏性休克超聲科低血糖注意清點(diǎn)過期的搶救物品、除顫儀是否處于備用狀態(tài)、各型號(hào)氣管插管是否齊全分值：10分14p訪談： 抽查（門診、住院或醫(yī)技科室）各1位醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師、護(hù)士或技師）對(duì)危重患者搶救制度的知曉情況，不了解或不掌握每人扣3分，概念不清或掌握不全每人扣1分?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)五 危重患者搶救制度分值：10分15p現(xiàn)場(chǎng)查看：n無危重患者搶救預(yù)案的，每例扣2分；n無搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，每例扣2分；n無搶救藥品或搶救藥品已過期的，每例扣2分?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)五 危重患者搶救制度分值：10分16六 會(huì)診制度p地點(diǎn)選擇：急診科、病房p方式選擇：n電話請(qǐng)2個(gè)科室進(jìn)行急會(huì)診了解急會(huì)診到達(dá)

10、及時(shí)性、n訪談各1名醫(yī)師了解對(duì)制度的知曉情況n查閱運(yùn)行病歷各3份p科室選擇：建議選取麻醉科、心血管內(nèi)科、普外科、神經(jīng)科、骨科、耳鼻咽喉科等檢查方法及內(nèi)容分值：10分17p現(xiàn)場(chǎng)檢查急會(huì)診（包括會(huì)診人員及所需物品）未在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)的，每例扣1分；p醫(yī)師訪談n不了解或不掌握每人扣2分n概念不清或掌握不全每人扣1分扣分標(biāo)準(zhǔn)麻醉科氣管插管工具包、氣管切開包是否到位六 會(huì)診制度分值：10分18p查閱資料：n 常規(guī)會(huì)診未在24小時(shí)內(nèi)完成的，每例扣1分；n會(huì)診醫(yī)師為住院總醫(yī)師以下資質(zhì)的（急會(huì)診除外），每次扣1分；n會(huì)診記錄不規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見過于簡單、字跡

11、潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）每項(xiàng)扣0.5分，共計(jì)3分，扣完為止n病情需要但未及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診的，每例扣1分?？弁隇橹埂？鄯謽?biāo)準(zhǔn)兩種極端情況：1. 泛濫會(huì)診；2. 包治百病，不邀請(qǐng)會(huì)診常見問題：會(huì)診目的不明確，例如：協(xié)助診治六 會(huì)診制度分值：10分19七 術(shù)前討論制度p地點(diǎn)選擇：外科病房2個(gè)p方式選擇：n訪談各1名醫(yī)師了解對(duì)制度的知曉情況n查閱資料：記錄本、運(yùn)行病歷2份，二級(jí)以上（不含二級(jí)）手術(shù)或特殊手術(shù)的術(shù)后運(yùn)行病歷各2份（如在院病人無二級(jí)以上手術(shù)病例，則查當(dāng)年住院的既往二級(jí)以上手術(shù)病例的術(shù)前記錄）。檢查方法及內(nèi)容1.重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)。2.由各醫(yī)院自行定義，二級(jí)醫(yī)院一

12、般指三級(jí)以上手術(shù)。分值：12分20p 醫(yī)師訪談n不了解或不掌握每人扣2分n概念不清或掌握不全每人扣1分p 查閱資料：n無術(shù)前討論的、術(shù)者未參加討論的，每例扣1分；n無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)扣1分；n未提及術(shù)式或術(shù)式不合理，扣1分；n無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，扣1分；扣分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，需邀請(qǐng)麻醉科手術(shù)室及有關(guān)科室人員參加包括主刀和一助參加人員不少于本專業(yè)在班醫(yī)生80%，發(fā)言人數(shù)不少于參加討論醫(yī)生60%。七 術(shù)前討論制度分值：12分21p 查閱資料：n無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案，扣1分；n未提及患者準(zhǔn)備情況（含手術(shù)和麻醉方式的選擇；手

13、術(shù)和麻醉知情同意書、輸血同意書的簽署），扣1分；n缺乏麻醉與輸血的選擇，扣1分；n無記錄醫(yī)師或主持人簽名及其他缺陷，扣1分?？弁隇橹埂？鄯謽?biāo)準(zhǔn)七 術(shù)前討論制度分值：12分22八 死亡病例討論制度地點(diǎn)選擇：病案室、病房2個(gè)方式選擇：訪談各1名醫(yī)師了解對(duì)制度的知曉情況查閱資料（記錄本）病歷選擇：根據(jù)病案室提供的死亡病例清單選取2個(gè)病房回顧記錄本（若本年度無死亡病例或不夠2例，繼續(xù)向前追溯）檢查方法及內(nèi)容分值：10分23p 醫(yī)師訪談n不了解或不掌握每人扣2分n概念不清或掌握不全每人扣1分p 查閱資料：n未在患者死亡后一周內(nèi)討論的，每例扣1分；若本年度無死亡病例不夠2例，繼續(xù)向前追溯。n未記錄發(fā)言人具

14、體意見，每例扣1分；n對(duì)死亡原因分析或經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)不足，每例扣1分；n無三級(jí)醫(yī)師參加，每例扣1分；n討論無總結(jié)意見，每例扣1分；n無記錄醫(yī)師或主持人簽名及其他明顯缺陷等，每例扣1分?？弁隇橹埂？鄯謽?biāo)準(zhǔn)八 死亡病例討論制度分值：10分24九 手術(shù)分級(jí)管理制度p地點(diǎn)選擇：醫(yī)務(wù)科、外科病房2個(gè)、手術(shù)室p方式選擇：n訪談一、二級(jí)各1名醫(yī)師了解對(duì)制度的知曉情況n查閱資料：制度、手術(shù)分級(jí)授權(quán)資料、手術(shù)科室或手術(shù)室能否查看手術(shù)醫(yī)師權(quán)限、醫(yī)院定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格和能力進(jìn)行評(píng)價(jià)及再授權(quán)的資料、抽查2項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的審批資料、隨機(jī)抽選手術(shù)科室的3名醫(yī)師（主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、麻醉醫(yī)師各1名）的手術(shù)清單了解其個(gè)人分級(jí)授權(quán)

15、情況）n數(shù)據(jù)追蹤檢查方法及內(nèi)容分值：12分25n 數(shù)據(jù)追蹤醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控科查看有無手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)庫有無監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有無匯總分析、改進(jìn)九 手術(shù)分級(jí)管理制度分值：12分26p 醫(yī)師訪談n隨機(jī)抽選2個(gè)手術(shù)科室的主治醫(yī)師了解其本人是否知曉權(quán)限；如不知曉，每人扣0.5分。p 現(xiàn)場(chǎng)查看n手術(shù)科室或手術(shù)室無法查看手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，各扣0.5分 扣分標(biāo)準(zhǔn)九 手術(shù)分級(jí)管理制度分值：12分27p 查閱資料n醫(yī)院超執(zhí)業(yè)范圍開展手術(shù)，或未向衛(wèi)生行政部門備案越級(jí)開展手術(shù)，扣2分，通知市衛(wèi)生監(jiān)督局進(jìn)一步核查；n醫(yī)院無新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度及流程，扣2分； n抽查2項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的審批資料了解是否符合所要求的流程，如不一致，扣1分。n醫(yī)院無手術(shù)分級(jí)管理和麻醉分級(jí)管理制度,扣1分；扣分標(biāo)準(zhǔn)九 手術(shù)分級(jí)管理制度分值：12分28p 查閱資料n醫(yī)院無相應(yīng)手術(shù)分級(jí)，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)資料，扣1分；n醫(yī)院無定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格和能力進(jìn)行評(píng)價(jià)的資料，扣1分；n隨機(jī)抽選手術(shù)科室的主治醫(yī)師、住院（總）醫(yī)師、麻醉醫(yī)師各1名（共3名）