【醫(yī)藥健康】輔助生育技術(shù)展及護(hù)理

1、 輔助生育技術(shù)進(jìn)展及護(hù)理生殖醫(yī)學(xué)中心輔助生育技術(shù)(art)l 輔助生育技術(shù) (assisted reproductive techniques, art):是 婦產(chǎn)科學(xué)、泌尿科學(xué)、遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等學(xué)科交叉發(fā)展的一門新技術(shù)，是一項(xiàng)涉及對(duì)卵母細(xì)胞、精子及胚胎的操作以提高生育能力或改善妊娠結(jié)局的一種技術(shù)。lart包括：人工受精,體外受精胚胎移植（ivf-et）即所謂的第一代試管嬰兒技術(shù)，單精子卵漿內(nèi)注射（icsi）所謂的第二代試管嬰兒技術(shù)及胚胎種植前診斷（pgd）所謂的第三代試管嬰兒技術(shù)，以及在此基礎(chǔ)上演化的各種新技術(shù)。art的發(fā)展史l1770在倫敦由john hunter為一尿道下裂病人首次進(jìn)

2、行人工授精。l1978年英國(guó)學(xué)者steptoe和edwards合作創(chuàng)造體外受精-胚胎移植，誕生世界上第一例試管嬰兒l1985年4月臺(tái)灣首例試管嬰兒誕生。l1986年12月，香港首例試管嬰兒誕生 l1988年3月我國(guó)大陸首例試管嬰兒在北醫(yī)三院誕生 l1996年中山醫(yī)科大學(xué)誕生我國(guó)首例icsi嬰兒l2000年世界上首例-地中海貧血種植前基因診斷后試管嬰兒也在中山醫(yī)科大學(xué)成功一:人工授精（iui）l宮腔內(nèi)人工授精 (intrauterine insemination,iui)：將精子（丈夫或供精者的精子）直接注入處于排卵期婦女的宮腔內(nèi) ，精子必須經(jīng)過處理,指去掉精漿及前列腺素和細(xì)菌等。liui有夫精

3、人工授精aih(artificial insemination with husband)和供精人工授精aid(artificial insemination with donor)aih的適應(yīng)癥l1男性的少、弱、畸形精子癥,液化異常,性功能異常,生殖器畸形.l2宮頸因素不育.l3 生殖道畸形以及心理因素導(dǎo)致性功能不育。l4免疫性不育。l5 原因不明性不育。aid的適應(yīng)癥l1 不可逆的無精子癥，嚴(yán)重少、弱、畸精子癥。l2 輸精管復(fù)通失敗。l3 射精障礙。l4 男方和家族有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病。l5 母兒血型不合不能得到存活新生兒。二:體外受精與胚胎移植（ivf-et）l體外受精胚胎移植（i

4、n vitro fertilization and embryo transfer， ，ivf-et）：使卵子與精子在體外受精發(fā)育，然后將胚胎移植于宮腔的過程，包括：促排卵、卵子的采集、體外受精、胚胎培養(yǎng)、胚胎移植等 .ivf-et適應(yīng)癥1.輸卵管的各種嚴(yán)重病變引起的輸卵管阻塞，嚴(yán)重盆腔粘連或輸卵管先天發(fā)育異常2.男性因素的不孕如：少、弱、畸形精子3.子宮內(nèi)膜移位癥，中、重度的內(nèi)膜移位癥可明顯導(dǎo)致不孕，特別是經(jīng)藥物 和手術(shù)治療無效時(shí)，ivf-et是最好的方法，但成功率比一般情況下要低，可能是病灶對(duì)卵子的質(zhì)量及對(duì)內(nèi)膜的影響有關(guān)。4.不明原因性不孕癥，多次宮腔內(nèi)人工受精失敗可考慮行ivf-et治療

5、。5.排卵障礙。6.女性免疫性不孕ivf-et的一般過程l.1 超排卵超排卵（superovulation）是指以藥物的手段在可控制的范圍內(nèi)誘發(fā)多卵泡的發(fā)育和成熟,常規(guī)用gnrh-a進(jìn)行降調(diào)節(jié)，抑制內(nèi)原性的lh峰，再用fsh或hmg刺激卵泡的發(fā)育，b超及血清激素水平監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育情況，當(dāng)有2個(gè)或兩個(gè)以上卵泡直徑大于1618mm時(shí)，注射500010000iu的hcg，誘發(fā)卵細(xì)胞成熟及便于卵細(xì)胞從卵泡壁脫離。l2 卵母細(xì)胞及精子收集在注射hcg3436，陰道b超檢測(cè)下穿刺卵泡取卵。在顯微鏡下拾出卵冠丘復(fù)合物，用ht f液反復(fù)沖洗掉粘液和紅細(xì)胞。采用手淫取出精子，采用上游和percoll密度梯度離

6、心法處理。 l3 常規(guī)ivf-et，將處理好的精子與卵細(xì)胞加入培養(yǎng)皿中放入5%co2，37培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，精子的濃度為12105條/ml。第2天觀察受精情況，第3天和第4天觀察胚胎卵裂的情況。并選擇質(zhì)量?jī)?yōu)良的胚胎23個(gè)移植入母體子宮內(nèi)。l4 術(shù)后處理胚胎移植后要用黃體酮或雌激素進(jìn)行黃體支持，并在胚胎移植后2周進(jìn)行生化妊娠試驗(yàn)，4周b超檢查有無孕囊及胎心搏動(dòng)，確定是否臨床妊娠受精卵細(xì)胞的胚胎細(xì)胞胚胎細(xì)胞胚胎囊胚三:單精子卵漿內(nèi)注射 （icsi）l單精子卵漿內(nèi)注射（intracytoplasmic sperm injection，icsi） 男性的少、弱、畸形精子或梗阻性無精子癥，采用常規(guī)的ivf-

7、et療效甚微，因精子不能穿過卵母細(xì)胞透明帶達(dá)到精卵融合，而通過顯微注射技術(shù)即將精子直接注射到卵母細(xì)胞的胞漿內(nèi)提高受精率，也稱作第二代試管嬰兒。l icsi僅需一條活的精子即可使一個(gè)卵母細(xì)胞受精，因此icsi是治療嚴(yán)重男性因素不育患者的最有效的治療方法。 單精子卵漿內(nèi)注射 l適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重的少、弱精癥、畸形精子癥2.不可逆的梗阻性無精子癥。3.既往治療中受精失敗或受精率極低。4.生精功能障礙（排除遺傳缺陷疾病所致）icsi的安全性與存在問題 l1，由于icsi在受精的過程中缺乏精子的自然選擇，可將遺傳缺陷傳給下一代，少弱精患者常伴有基因缺陷，除了遺傳不育基因之外，還有病理表型基因。l2，注射操

8、作可能致卵母細(xì)胞損傷，盡管目前觀察出生小孩的資料沒有提示異常增加，但是人們的警覺卻沒有放松，認(rèn)為icsi前必須進(jìn)行遺傳學(xué)篩選，加強(qiáng)妊娠后隨訪。四:種植前遺傳學(xué)診斷 （pgd）l（preimplantation genertic diagnosis pgd)是輔助生育技術(shù)與分子生物學(xué)技術(shù)相結(jié)合而發(fā)展的產(chǎn)前診斷技術(shù)。pgd是對(duì)體外受精的胚胎進(jìn)行遺傳學(xué)診斷，在確定正常后再將胚胎植入子宮，這祥可避免選擇性流產(chǎn)，并減輕終止異常胎兒妊娠給婦女帶來的心理壓力 l1，1990年世界上首例pgd后妊娠成功，最初pgd的主要途徑是胚胎卵裂球活檢，dna分析方法以pcr為主，主要用以對(duì)血友病、地中海貧血、染色體疾病

9、及高齡婦女多倍體的研究。 種植前遺傳學(xué)診斷（pgd） l2 ，熒光原位雜交（fluorescence insitu hybridisation，fish）是用熒光標(biāo)記的dna探針與細(xì)胞核內(nèi)或染色體中特定的dna序列反應(yīng)，用熒光顯微鏡可觀察到診斷結(jié)果。lfish主要用于染色體疾病的診斷。目前可以用fish對(duì)常見的非整倍體異常如x、y、13，16，18，21號(hào)染色體作出診斷 , ，通過選擇染色體正常的胚胎移植可以提高種植率。pgd的研究與臨床應(yīng)用中存在的主要問題是基于單細(xì)胞遺傳學(xué)分析診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。五、未成熟卵培養(yǎng)（ivm）l將婦女卵巢中核泡期的未成熟卵取出，采用特殊的培養(yǎng)液模擬體內(nèi)的卵泡微

10、環(huán)境，在體外培養(yǎng)至小時(shí)后成熟，再進(jìn)行體外授精，待發(fā)育成胚胎后植入母體子宮腔內(nèi) ，主要用以治療多囊卵巢綜合征（pcos）的病人.ivm利弊l1，避免藥物促排卵引起的危險(xiǎn)。l2，減少排卵監(jiān)測(cè)及治療費(fèi)用。l3，克服卵子凍存的障礙，建立卵子庫。l4，挽救某些病人的生育機(jī)會(huì)，如：因婦科疾病切除卵巢組織，或因疾病需使用細(xì)胞毒藥物的年輕未生育病人，可分離卵巢組織中的未成熟卵，經(jīng)體外培養(yǎng)后行ivf治療 5，安全性仍在探討中。ivf-et延伸的技術(shù)l1 ：卵巢早衰,嚴(yán)重的遺傳病基因攜帶者,具有明顯的影響卵子數(shù)量和質(zhì)量的因素l2 ：將ivf-et治療周期中多余的胚胎冷凍保存,以備往后需要時(shí)使用,可保存供需作性腺切

11、除后生育.l3 ：三胎以上者,低體重,產(chǎn)科并發(fā)癥如:早產(chǎn),產(chǎn)后出血,妊高癥,胎膜早破等發(fā)病率增高.一般在孕50天左右行減胎術(shù).核移植技術(shù)在art中應(yīng)用的可能l將生殖泡從高齡婦女不成熟卵子中分離出來,與去除生殖泡的年輕婦女的卵漿進(jìn)行融合,重建后的卵子再經(jīng)體外成熟用icsi技術(shù)使之發(fā)育成胚胎.常見并發(fā)癥1 應(yīng)用誘發(fā)排卵或超排卵藥物后所引起的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部不適、胸腹水、體重增加、卵巢增大、少尿、水、電解質(zhì)失衡、腎衰、血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。它的發(fā)生與病人所用的超促排卵藥物的種類、劑量、治療方案、病人的內(nèi)分泌狀況及妊娠有關(guān)，病人體質(zhì)也是因素之一 .2 ：可能引起鄰近腸管、輸尿管

12、、膀胱及血管的損傷，而引起盆腔出血和血尿及腹膜刺激征 .3 :經(jīng)陰道操作引起的逆行感染，有盆腔膿腫或卵巢膿腫，術(shù)前注意外陰、陰道、宮勁的清潔和沖洗，減少穿刺次數(shù) .4 自然流產(chǎn)、異位妊娠、先天性畸形、多胎妊娠。 5 :培養(yǎng)介質(zhì)或其他操作過程使用的液體或培養(yǎng)液的污染或細(xì)菌的感染l 圍手術(shù)期護(hù)理l術(shù)前護(hù)理:術(shù)前咨詢,內(nèi)分泌.肝.腎.優(yōu)生學(xué)等檢查，心理輔導(dǎo)，超促排卵的護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)備l術(shù)中配合：配合醫(yī)生取卵，胚胎移植，手術(shù)取精子等l術(shù)后護(hù)理：取卵后護(hù)理，胚胎移植后護(hù)理，心理護(hù)理及并發(fā)癥護(hù)理ohss護(hù)理1.一般護(hù)理:臥床休息，鼓勵(lì)進(jìn)高蛋白、低鹽易消化飲食、控制進(jìn)液量。2.心理護(hù)理:長(zhǎng)期的不孕和昂貴費(fèi)用，

13、已使病人焦慮不安，對(duì)突然出現(xiàn)的腹脹不適更令病人恐懼和緊張，給病人解釋腹脹、腹水是暫時(shí)的，一般出現(xiàn)ohss的妊娠率較高約占80%2，并給予精神鼓勵(lì)，樹立克服疾病的信心。3.對(duì)癥護(hù)理:對(duì)高危人群預(yù)防性給靜滴白蛋白以保持膠體滲透壓和血容量，降低游離雌二醇和一些有害因子的水平；a 對(duì)卵巢體積明顯增大的病人，要預(yù)防卵巢破裂、出血和扭轉(zhuǎn)，盡 量避免作婦科檢查，以防增大的卵巢破裂；避免性生活.b 有明顯腹脹、腹水，影響呼吸及循環(huán)功能時(shí)，在嚴(yán)格的無菌操作下，用19g靜脈留置針經(jīng)腹穿刺放腹水，每次不超過3000ml，保持引流通暢，防止逆流，嚴(yán)密無菌操作；胸水明顯的病人給予抽胸水.c 記錄24小時(shí)出入量，密切觀察

14、各器官功能、及水、電解質(zhì)、酸堿平衡，不要過多輸入晶體液，而加速腹水和胸水，使病情加重； d 必要時(shí)可使用低分子右旋糖苷擴(kuò)容，疏通微循環(huán)，甚至抗凝治療，預(yù)防血栓形成；e 保持會(huì)陰清潔，預(yù)防逆行感染 。謝謝!） “和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨(dú)特作用也證實(shí)了二者的有機(jī)結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢(shì)來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之間具有系統(tǒng)同型性，屬于

15、本質(zhì)相同而描述表達(dá)方式不同的兩種科學(xué)形式。可望在現(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實(shí)現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實(shí)現(xiàn)交融慢性胃炎分類慢性胃炎分類慢性胃炎的命名很不統(tǒng)一。依據(jù)不同的診斷方法而有慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎、慢性萎縮性胃炎、慢性膽汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、藥物性胃炎、乙醇性胃炎等等。 慢性胃炎大體可分為三種類型：慢性肥厚性胃炎、慢性淺表性胃炎以及慢性萎縮性胃炎。慢性肥厚性胃炎在臨床上較為少見，一般也不會(huì)發(fā)生癌變。慢性淺表性胃炎主要是指胃粘膜的淺表性炎癥，這類炎癥主要表現(xiàn)為胃粘膜的固有膜寬度增大并伴有水腫，被炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，但胃腺體多屬正常這類胃炎在臨床上較多見，一般也不會(huì)發(fā)生癌變。只要

16、經(jīng)過恰當(dāng)治療之后，炎癥可消退，但如治療不當(dāng)，往往可發(fā)展成萎縮性慢性胃炎慢性萎縮性胃炎是指胃粘膜除有淺表性胃炎病變外，胃腺體明顯減少，脈管間隙擴(kuò)大，胃粘膜層有全層性細(xì)胞浸潤(rùn)，常伴有腸上皮化生，即胃型上皮變?yōu)槟c型上皮這種性質(zhì)的慢性胃炎與胃癌的關(guān)系密切，特別是有腸上皮化生者更是如此或統(tǒng)一的支撐點(diǎn)，希冀籍此能給（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來良好的發(fā)展機(jī)遇，進(jìn)而對(duì)醫(yī)學(xué)理論帶來新的革命。 在胃鏡問世以前，胃炎的主要診斷依據(jù)是依靠臨床癥狀和上消化道鋇餐檢查。隨著纖維胃鏡的臨床應(yīng)用，特別是經(jīng)胃鏡對(duì)胃粘膜的活組織檢查，對(duì)越來越多的胃炎有了較明確的認(rèn)識(shí)。1982年，國(guó)內(nèi)胃

17、炎會(huì)議上根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，將慢性胃炎分為淺表性和萎縮性兩大類。而在淺表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形態(tài)等含義的詞，如“慢性疣狀胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜爛性胃炎”、 “慢性膽汁反流性胃炎”等等。1990年8月，在澳大利亞悉尼召開的第九屆世界胃腸病學(xué)大會(huì)上，又提出了新的胃炎分類法，它由組織學(xué)和內(nèi)鏡兩部分組成，組織學(xué)以病變部位為核心，確定3種基本診斷：急性胃炎；慢性胃炎；特殊類型胃炎。加上前綴病因?qū)W診斷和后綴形態(tài)學(xué)描述，并對(duì)炎癥、活動(dòng)度、萎縮、腸化、幽門螺桿菌感染分別給予程度分級(jí)。內(nèi)鏡部分以肉眼所見描述為主，分別區(qū)分病變程度。 1慢性糜爛性胃炎慢性糜爛性胃炎 內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為多發(fā)性點(diǎn)狀或阿弗他潰瘍。慢性非糜爛性胃炎可為特發(fā)性，也可由藥物(特別是阿司匹林和非甾體類消炎藥，參見消化性潰瘍的治療部分)，克羅恩病或病毒感染所引起。幽門螺桿菌可能在此不發(fā)揮重要作用。 癥狀多為非特異性的，可包括惡心，嘔吐和上腹部不適。內(nèi)鏡下顯示在增厚的皺襞隆起邊緣有點(diǎn)狀糜爛，中央有白斑或凹陷。組織學(xué)變化多樣。尚無某